начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 5/2007

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

---

Лечение артериальной гипертонии в условиях поликлиники: клиническая и экономическая эффективность

---

О.Д.Остроумова, К.А.Ищенко

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

---

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эпидемиологические данные исследований, проведенных в России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ выявлена у 39,2% мужчин и у 41,1% женщин. АГ является одной из основных причин преждевременной инвалидности, смертности, а также фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, терапия которых требует значительных затрат. У лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3–4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 7 раз – нарушение мозгового кровообращения. Россия занимает 2-е место среди стран мира по частоте нарушений мозгового кровообращения, которые в 70% случаев возникают у больных АГ. Данные о контроле АГ показывают, что существующие стратегии диагностики и лечения АГ далеки от оптимальных. В России только 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них АГ, из них лечатся 21,6% мужчин и 45,7% женщин и только 5,7% мужчин и 17,5% женщин – эффективно (С.А.Шальнова и соавт., 2001). К сожалению, в том числе это связано и с несоответствием назначаемых антигипертензивных медикаментов положениям Российских рекомендаций по лечению АГ.
   Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности лечения АГ является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ (прежде всего инфаркта миокарда – ИМ и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат, одновременным назначением неоправданно большого количества препаратов (полипрагмазия), появлением множества новых лекарственных средств (ЛС), дорогостоящих медицинских технологий, повышением стоимости медицинских услуг. В связи с этим возникает проблема относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, что имеет особое значение для России. В этой ситуации используют показатели экономической оценки эффективности лечения, которые позволяют в конкретном клиническом случае выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности. Экономическая оценка эффективности состоит в определении ряда критериев (увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества, экономия денежных средств, а также получение прямой экономической прибыли), использование которых позволяет доказательно обосновать наиболее оптимальные схемы лечения того или иного заболевания.
   В последние годы расходы на лекарственное обеспечение населения увеличились во всех индустриальных странах в результате появления более дорогостоящих и качественных методов и схем лечения, с одной стороны, старения населения – с другой. Отсюда следует, что затраты на медикаментозное лечение должны быть оправданы снижением инвалидизации, летальности, уменьшением числа осложнений и сроков госпитализации. Следовательно, обеспечение рационального подхода к выбору лекарственной терапии, эффективная, правильно назначенная антигипертензивная терапия, ее соответствие принятым стандартам качества лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни (КЖ) пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение остается важной государственной задачей.
   Установлено, что 2/3 пациентов с АГ имеют сопутствующую ИБС (стенокардию и/или постинфарктный кардиосклероз). В такой клинической ситуации препаратами, обязательными к назначению согласно рекомендациям, являются b-блокаторы. Однако в реальной практике их назначают не более чем половине пациентов с сочетанием АГ и ИБС.
   Нами изучена клиническая и экономическая эффективность лечения больных с сочетанием АГ и ИБС в условиях реальной поликлинической практики в Москве. Под наблюдением находились 72 пациента (28 мужчин, 44 женщины) в возрасте 48–76 лет (средний возраст 61,5±9,5 года) с нелеченой или неадекватно леченной эссенциальной АГ I–III степени и ИБС. Средняя длительность АГ составила 18,3±6,1 года. Срок наблюдения составил 1 год. После проведения первого визита пациенты были распределены в 2 группы: 1-ю (контрольная группа) составили больные, которым была назначена антигипертензивная терапия на усмотрение лечащего врача поликлиники, 2-ю (основная группа) – пациенты, у которых в схемах фармакотерапии был включен b-блокатор бисопролол (Конкор) в качестве моно- либо комбинированной терапии. Группы были сопоставимы по демографическим критериям, антропометрическим данным, длительности и степени тяжести АГ.

   Критериями включения являлись: впервые выявленная эссенциальная АГ с АДі140/90 мм рт. ст., а также ранее установленная АГ с перерывом в фармакотерапии в течение 2 нед и более.
   Критериями исключения являлись: алкогольная зависимость; психические заболевания или недееспособность; вторичная АГ, а также прогрессирование АГ в течение последнего месяца; острая коронарная и неврологическая патология; стенокардия напряжения III–IV функционального класса (ФК); нарушения проводимости и сердечного ритма; недостаточность кровообращения III–IV ФК по NYHA; аортальный стеноз и билатеральный стеноз почечных артерий; клинически значимые заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы в стадии обострения, значительно влияющие на оценку исследуемых параметров; сахарный диабет в стадии декомпенсации; злокачественные и аутоиммунные заболевания; печеночная и почечная недостаточность; тяжелое ожирение; тяжелое расстройство периферического кровообращения.
   С момента проведения первого визита из 52 пациентов первой группы 15 (28,8%) человек стали получать монотерапию, а 37 человек – комбинированную терапию: 22 (42,3%) пациента – комбинацию из 2 препаратов, 12 (23,1%) пациентов – комбинацию 3 препаратов, а 3 (5,8%) пациента – комбинацию 4 препаратов.
   Пациентам контрольной группы после первого визита рекомендованы препараты 6 групп, количество назначений которых отражено в табл. 1. Пациенты, которым была рекомендована монотерапия, использовали в начале исследования препараты 4 классов. Наиболее часто назначаемым ЛС в начале наблюдения в этой группе был атенолол, который использовали в 33,3% случаев, несколько реже применяли эналаприл (в 20%).
   В начале 48-недельного курса антигипертензивной фармакотерапии 22 человека принимали комбинированную терапию из 2 препаратов; наиболее назначаемым ЛС оказался атенолол, который в сочетании с другими препаратами использовали в 40,9% случаев, вторым по частоте назначения был индапамид – его применяли в комбинированной терапии у 27,3% пациентов; на 3-м месте по частоте использования были гидрохлортиазид и каптоприл.
   У 12 пациентов контрольной группы назначена комбинация из 3 ЛС, причем наиболее часто назначаемым препаратом был атенолол, который в комбинации с другими ЛС рекомендован 50% пациентов; вторым по частоте назначения был гидрохлортиазид, комбинации с которым зарегистрированы в 33,3% случаев; менее часто, но в равной степени назначали индапамид, эналаприл, фозиноприл. У 3 пациентов с АГ в начале 48-недельного курса фармакотерапии применяли комбинацию 4 препаратов.
   В основной группе пациентов после проведения первого визита в 45% случаев была рекомендована монотерапия, в 25% случаев – комбинация бисопролола с одним (в половине случаев с ИАПФ) и двумя ЛС, а 5% пациентов принимали комбинацию бисопролола с тремя другими антигипертензивными ЛС.
   Побочные эффекты регистрировали на всех этапах исследования. В целом ни у одного из пациентов обеих групп не потребовалось отмены препарата из-за возникших нежелательных побочных эффектов, т.е. «неудовлетворительная» переносимость не зарегистрирована. Кроме того, практически у 3/4 пациентов побочных эффектов при лечении не зарегистрировано, что было оценено как «отличная» переносимость. «Хорошая» переносимость назначенных препаратов установлена у 26% пациентов. У 1 (2%) пациента контрольной группы в связи с удовлетворительной переносимостью атенолола в дозе 100 мг/сут (урежение частоты сердечных сокращений – ЧСС – до 48 уд/мин) потребовалось уменьшение его дозы до 50 мг/сут, что привело к нормализации ЧСС, которая составила 62–74 уд/мин до окончания исследования.
   Определение прямых расходов на лечение пациентов с АГ проводили на основании тарифов ОМЭС на 01.12.2003 г.
   Проведенный фармакоэпидемиологический анализ пациентов контрольной группы через 48 нед лечения показал, что только около 47% больных остались на монотерапии, причем у 5 из них терапию не изменяли, а у 2 пациентов один антигипертензивный препарат был заменен на другой. Кроме того, только у 1 (14%) пациента, находившегося на монотерапии амлодипином, достигнуто целевое АД. Другим 7 пациентам, начавшим монотерапию, в процессе лечения проводили замены и добавление второго препарата, а еще 1 пациенту из этой же группы в лечение добавили сразу 2 препарата, таким образом, на комбинированной терапии оказались 8 человек. Кроме того, только у 2 (25%) пациентов из 8, которым монотерапия была заменена на комбинированную фармакотерапию, удалось нормализовать цифры АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже. Таким образом, из 15 человек, начавших лечение АГ с монотерапии, целевого АД в конце периода наблюдения достигли только 3 (20%) человека.
   Из 22 пациентов контрольной группы, которым в начале лечения был рекомендован прием 2 препаратов, к концу периода наблюдения около 70% остались на этом же количестве препаратов, причем только у 3 (20%) из них достигнут целевой уровень АД. Всего из 22 человек, принимающих в начале периода наблюдения комбинацию из 2 антигипертензивных препаратов, целевого АД к окончанию исследования достигли 6 (27%) пациентов, из них 3 – на комбинации 2 препаратов и 3 – на комбинации 3 препаратов.
   Из 12 человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 3 антигипертензивных ЛС, целевого АД достигли 3 (25%) пациента, из них 1 – на комбинации 3 препаратов и 2 – на комбинации 4 препаратов. Из 3 человек, начавших в начале периода наблюдения принимать комбинацию из 4 ЛС, к завершению исследования 2 (67%) пациента остались на комбинации 4 препаратов, а 1 (33%) – на комбинации 3 препаратов. Целевого АД из 3 пациентов достиг лишь 1 пациент.
   Наиболее часто назначаемым препаратом в контрольной группе в конце периода наблюдения, как и в начале исследования, был атенолол, который использовался у 46% пациентов (в начале исследования его применяли в 33% случаев).
   Через 48 нед антигипертензивной фармакотерапии уменьшилось число пациентов, получавших один препарат (с 28 до 15%), и, соответственно, увеличилось число пациентов, получавших комбинированное лечение: так, на комбинации 2 препаратов вместо 42% пациентов в начале периода наблюдения к окончанию исследования было 46%, на комбинации 3 препаратов вместо 23% – 29%, а комбинацию 4 препаратов вместо 6% пациентов принимали 10% (рис. 1).
   Достижение целевого АД в контрольной группе пациентов зарегистрировано лишь у 12 пациентов, что составило около 23% от общего числа пациентов (рис. 2). Причем на монотерапии нормализация АД достигнута у 1 (12,5%) из 8 пациентов, на комбинированной терапии – у 11 (25,0%) из 44 пациентов.
   В основной группе у 3 пациентов, которым монотерапию бисопрололом назначили впервые в дозе 5 мг/сут без изменения до окончания исследования, в 100% случаев был достигнут целевой уровень АД.
   Среди остальных 6 пациентов основной группы, которые были переведены на монотерапию Конкором с другого препарата, в конце периода наблюдения у 4 (67%) человек по-прежнему применяли лишь бисопролол, из них у 3 в дозе 5 мг/сут, а у 1 – в дозе 2,5 мг/сут. У 2 (33%) пациентов из 6 к бисопрололу в дозе 5 мг/сут были добавлены 2-е препараты, в обоих случаях диуретики. У всех 6 (100%) пациентов достигнут целевой уровень АД.
   Таким образом, из 9 человек основной группы, которым проводили монотерапию бисопрололом, к концу периода наблюдения на монотерапии остались 7 (78%) человек, а 2 (22%) пациента стали принимать комбинацию из 2 препаратов – бисопролола и диуретика. У всех 9 пациентов к окончанию исследования достигнуты целевые цифры АД.
   Проведенный анализ показал, что все 5 пациентов основной группы, которые в начале курса фармакотерапии получали комбинацию бисопролола с одним препаратом, по окончании исследования по-прежнему сочетали прием двух ЛС, причем доза бисопролола все время исследования оставалась равной 5 мг/сут.
   По окончании курса фармакотерапии у 4 (80%) из 5 пациентов этой группы наблюдали снижение АД до целевых цифр. У 1 (20%) пациента из 5, которому в начале периода наблюдения была рекомендована комбинация бисопролола с диуретиком, провели замену последнего на ИАПФ Моноприл, однако целевой уровень АД не достигнут.
   В основной группе пациентов, принимавших комбинацию 3 препаратов, в конце периода наблюдения 1 (20%) пациент стал принимать 2 препарата, а 4 (80%) пациента продолжали прием 3 препаратов, одним из которых был бисопролол; причем достижение целевого уровня АД было отмечено лишь у 2 (40%) пациентов.
   В основной группе 1 пациент, принимавший в начале наблюдения 4 препарата (бисопролол+ИАПФ+диуретик+антагонист кальция), был переведен на прием 3 препаратов (бисопролол+ИАПФ+диуретик) и достиг через 48 нед фармакотерапии оптимальных цифр АД.
   Итак, из 11 человек основной группы, которым в начале периода наблюдения была назначена комбинированная терапия, целевого уровня АД достигли 8 (73%) пациентов, а у оставшихся 3 (27%) пациентов цифры АД оставались выше целевого уровня, хотя во всех случаях превышение было незначительным (145/90, 150/90, 150/85 мм рт. ст.).
   В целом в основной группе в течение 48 нед ведения пациентов с АГ проводили: добавление препаратов – 2 раза; замену одного препарата на другой препарат этой же группы – 7 раз; замену препарата одной группы на препарат другой группы – 4 раза; отмену препаратов без замены – 2 раза; увеличение дозы препаратов – 9 раз. Кроме того, необходимо отметить, что уменьшения дозы препаратов не потребовалось ни у одного из пациентов основной группы.
   Таким образом, в основной группе пациентов 7 (35%) человек остались на монотерапии бисопрололом, комбинированную терапию получали 13 пациентов, из них 8 (40%) человек – комбинацию бисопролола с одним препаратом, а комбинацию бисопролола с двумя препаратами – 5 (25%) человек (рис. 3).
   Итак, к концу периода наблюдения у 3 (15%) пациентов основной группы не достигнуты оптимальные цифры АД, а у 17 удалось достичь целевого АД при монотерапии бисопрололом у 7 (35%) пациентов и у 10 (50%) пациентов при комбинированной терапии (рис. 4).
   Таким образом, из 20 пациентов основной группы к окончанию 48-недельного курса антигипертензивной фармакотерапии целевого уровня АД достигли 17 (85%) человек.
   При монотерапии бисопрололом из 9 человек остались 7 (78%) пациентов, у которых была отмечена нормализация цифр АД, а 2 (22%) пациентам для нормализации АД был добавлен 2-й препарат. Из 7 пациентов 6 (86%) человек принимали бисопролол в дозе 5 мг/сут, а 1 (14%) – в дозе 2,5 мг/сут.
   К концу периода наблюдения комбинированную терапию с бисопрололом стали принимать вместо 11 человек 13, причем целевого уровня АД достигли 10 (77%) пациентов. При этом только в одном случае была увеличена доза бисопролола с 5 до 10 мг/сут. Из этой группы 3 (23%) пациента не достигли целевого уровня АД, хотя и были близки к нему.
   Для проведения расчетов по прямым расходам в контрольной и основной группах анализировали клинико-статистические показатели, которые к окончанию исследования были следующими (табл. 2, 3).
   За весь период наблюдения в контрольной группе пациентов прямые затраты на мероприятия, оказываемые скорой или неотложной медицинской помощью, составили 553 руб. 70 коп. в среднем на одного пациента; в основной группе пациентов затрат на вызовы скорой или неотложной медицинской помощи не было, так как количество вызовов было равно 0.
   Таким образом, очевидна статистически высокодостоверная разница (p<0,001) в прямых затратах на вызовы скорой или неотложной медицинской помощи между контрольной и основной группами пациентов.
   За весь период наблюдения в контрольной группе пациентов прямые затраты на посещение участкового врача-терапевта составили 357 руб. 19 коп. в среднем на одного пациента; в основной группе – 241 руб. 76 коп.
   В контрольной группе пациентов прямые затраты на лечение в стационаре составили 2801 руб. 70 коп. в среднем на одного пациента, в основной группе – всего 407 руб. 52 коп.
   Общие затраты (за год) на антигипертензивную терапию в контрольной группе составили 3418 руб. 34 коп. на одного пациента, в основной группе – 3048 руб. 65 коп. Следовательно, по стоимости антигипертензивной терапии отчетливо прослеживается тенденция к снижению затрат в основной группе пациентов, принимавших бисопролол как в монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.
   Произведенный фармакоэкономический расчет показал следующую разницу между основной и контрольной группами пациентов за весь период наблюдения:
   1. По прямым средним затратам на лечебные мероприятия, оказываемые скорой и неотложной медицинской помощью при лечении АГ, – 553 руб. 70 коп.
   2. По прямым средним затратам на посещение участкового врача-терапевта – 115 руб. 43 коп.
   3. По прямым средним затратам на стационарное лечение – 2394 руб. 18 коп.
   4. По прямым средним затратам на лекарственную антигипертензивную терапию (в расчете на одного пациента) – 369 руб. 69 коп.
   5. По прямым средним затратам на лекарственную антигипертензивную монотерапию (в расчете на одного пациента) – 267 руб. 68 коп.
   6. По прямым средним затратам на комбинированную антигипертензивную лекарственную терапию (в расчете на одного пациента) – 156 руб. 09 коп.
   Таким образом, проведенный фармакоэкономический анализ показал, что использование бисопролола в лечении АГ и ИБС как в монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами приводит к существенному уменьшению общих прямых затрат, а также расходов на лекарственную фармакотерапию в частности.

/media/consilium/07_05/19.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:32:00 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster