|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 09/N 5/2007 | АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ |
И
нгибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) способствуют улучшению прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предполагалось, что это является последствием гемодинамических эффектов ИАПФ за счет изменения активности ренин-ангиотензиновой системы. Впоследствии было доказано, что еще одним важным фактором является влияние ИАПФ на ремоделирование сердца. Концепция ремоделирования основывается на том факте, что 90% ангиотензина образуется в сосудистом русле и тканях разных органов, а ангиотензин II отвечает за процессы роста и вазоконстрикции. Соответственно, при назначении ИАПФ после инфаркта миокарда ремоделирование левого желудочка уменьшается, что способствует улучшению прогноза. Результаты многочисленных исследований не только подтвердили эту теорию, но и показали, что в улучшении прогноза у таких больных важно не только предупреждение ремоделирования. Например, при анализе исследования GISSI продемонстрировано, что польза от приема ИАПФ была наибольшей в группе больных, начавших лечение в ранние сроки заболевания. Среди лиц получавших тромболитическую терапию те, у кого не удавалось достичь реперфузии, имели повышенный риск ремоделирования. У данной категории больных ИАПФ были эффективным средством, предотвращающим ремоделирование.Рис. 1. Коэффициент распределения (селективности) октанол–вода некоторых ИАПФ и их активных метаболитов (по: S.Ranadive и соавт., 1992).
Рис. 2. Механизм действия зофеноприла.
Рис. 3. Нежелательные эффекты ангиотензина II (АТ II) в организме.
Дополнительные сведения были получены в исследованиях генотипов ИАПФ и
связанных с ними фенотипов в отношении плазменной и тканевой активности АПФ.
Генотип D/D ассоциирован с более высокой плазменной и тканевой активностью АПФ.
В исследовании, проведенном in vitro, в котором изучались возможности связи
генотипов АПФ с эндотелиальной функцией, был использован материал трансплантата
больных, которым проводились операции аортокоронарного шунтирования. В тех
случаях, когда активность АПФ в плазме крови была выше, эндотелиальная функция
была хуже. Клинически среди больных с доказанным атеросклерозом, наблюдавшихся в
течение 2 лет, пациенты с генотипом D/D имели повышенную активность АПФ,
сниженную эндотелиальную функцию и более высокий риск развития ишемических
событий.
Другим способом подтверждения роли активности ренин-ангиотензиновой системы
является изучение результатов снижения ее активности. Результаты исследования
TREND показали, что угнетение АПФ улучшает эндотелиальную функцию коронарных
артерий, тогда как в исследовании HOPE было доказало, что снижение активности
АПФ приводит к достоверному уменьшению количества инфарктов миокарда, инсультов
и случаев сердечно-сосудистой смерти.
Итак, ИАПФ влияют на гемодинамику и изменяют процессы как ремоделирования
сердца, так и сосудистого ремоделирования.
Таким образом, ИАПФ оказывают благоприятное воздействие после инфаркта
миокарда, которое реализуется через разные механизмы.
Тем не менее результаты исследования BANFF свидетельствуют о том, что в этом
обширном классе эффективных препаратов существуют различия, которые могут быть
достаточно существенными при выборе определенного ИАПФ. В исследованиях ИАПФ с
сульфгидрильной группой и без нее было обнаружено, что ИАПФ с сульфгидрильной
группой сразу же вызывают увеличение коронарного кровотока, даже при
использовании неактивных энантомеров ИАПФ, что подтверждает положительное
действие сульфгидрильной группы. Объяснение заключается в том, что оксид азота
связывает сульфгидрильную группу, за счет чего увеличивается период полужизни
оксида азота, в норме довольно короткий. Более того, снижая оксидативный стресс,
сульфгидрильная группа пролонгирует эффекты оксида азота, что также может
способствовать восстановлению эндотелиальной функции. Поскольку оксидативный
стресс увеличивается с прогрессированием атеросклероза, ИАПФ, содержащие
сульфгидрильную группу, тормозят возникновение и развитие атеросклероза. Таким
образом, наличие сульфгидрильной группы способствует снижению оксидативного
стресса, подержанию функции оксида азота и торможению атеросклеротического
процесса.
Другой ключевой аспект ингибирования АПФ зависит от различий между плазменной
и тканевой активностью АПФ. ИАПФ с большей липофильностью эффективнее проникают
в ткани, чем менее липофильные. Тканевый захват зофеноприла гораздо выше, чем
других ИАПФ (рис. 1).
Итак, зофеноприл способен угнетать как циркулирующий, так и тканевый АПФ. Он
особенно эффективно захватывается в тканях сердца и благодаря своей
сульфгидрильной группе восстанавливает сосудистую функцию за счет повышения
активности оксида азота (рис. 2).
Негативное воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему и на
клеточный рост, было установлено что также и другие эффекты этого фермента,
такие как образование супероксида (приводит к оксидативному стрессу) и агрегация
тромбоцитов, могут играть ключевую роль в возникновении неблагоприятных исходов
у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 3).
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |