|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 09/N 6/2007 | ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ |
К
лимактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период в репродуктивной системе доминируют возрастные изменения и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников.Эндокринология климактерия
Пременопауза характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в
плазме, поэтому исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет
значительной диагностической ценности. Циклы могут колебаться от регулярных
овуляторных до длительной задержки менструации. В первые 2–3 года постменопаузы
в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они
полностью исчезают.
Постменопауза характеризуется следующими гормональными критериями:
• низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л);
• высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), индекс
лютеинизирующего гормона (ЛГ)/ФСГ менее единицы;
• индекс эстрадиол/эстрон менее единицы, возможна относительная
гиперандрогения;
• низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС);
• низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.
Итак, в течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины
функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских
половых гормонов, которые оказывают воздействие на разные органы и ткани,
участвуют в обменных процессах. При возрастном «выключении» функции яичников у
60–80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные
клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, так называемые
климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления они
делятся на ранние, средневременные (через 2–3 года постменопаузы) и поздние
(через 5 лет и более постменопаузы) обменные нарушения.
Классификация климактерических расстройств
I группа – ранние симптомы:
• вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли,
гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение);
• эмоционально-вегетативные (раздражительность, сонливость, слабость,
беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо).
II группа – средневременные:
• урогенитальные (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и
жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи);
• кожа и ее придатки (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость кожи,
выпадение волос);
• сексуальная дисфункция.
III группа – поздние обменные нарушения:
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный
остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера.
Многие климактерические расстройства в значительной степени объясняются
генитальной и экстрагенитальной локализацией рецепторов к эстрогенам и
прогестерону (табл. 1).
Реакция нервной системы в климактерии
Состояние гипергонадотропного гипогонадизма, развившегося на фоне
возрастного снижения и «выключения» функции яичников, которое характерно для
женщин в постменопаузе, может сопровождаться различными нейроэндокринными
изменениями, в частности изменением функции гипоталамической и лимбической
систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез,
выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность связи нейронов.
Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической
систем заключается в снижении допаминергического и увеличении норадреналического
тонуса, что связано со снижением активности опиоидергической системы.
Клинические проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и
после овариэктомии состоят в появлении приливов и повышенной потливости,
гипертензии и/или ожирения.
Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром,
когнитивные расстройства в постменопаузе отражают нарушения функции лимбической
и других систем.
Влияние эстрогенов на когнитивные функции, которые могут нарушаться в
постменопаузе, свидетельствует в пользу гипотезы о защитном влиянии половых
гормонов.
Урогенитальные расстройства
Выделение урогенитальных расстройств (УГР) как средневременных является
условным. Установленное единое эмбриональное происхождение всех структур
урогенитального тракта и наличие в них рецепторов к половым гормонам и главное –
к эстрогенам, а также роль эстрогенного дефицита в развитии УГР позволяют
рассматривать УГР в климактерии как проявление атрофических и дистрофических
процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового
тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и
мышцах тазового дна.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим
эстрогенным дефицитом в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях
влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате
малого таза, обусловливает столь частое у большинства больных сочетание
симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита.
Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения
во влагалище до различной степени ишемии (вплоть до резко выраженной). Этим
фактом можно объяснить развитие сухости влагалища и диспареунию. Диаметр артерий
влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их
стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета
влагалищной стенки и снижения транссудации, а также усугубления симптомов
атрофического вагинита с возрастом. Сходные изменения отмечаются и в венах
влагалища.
Наиболее частыми клиническими симптомами атрофического вагинита являются
сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные
выделения, контактные кровянистые выделения, опущение стенок влагалища.
Достаточно распространенным является мнение об УГР как об основной причине
снижения сексуальной активности женщин в постменопаузе. Сексуальная функция
представляет собой комбинацию различных биологических, межличностных и
социально-культурных факторов, от которых зависит структура сексуального
поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные
реакции партнеров. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе,
часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии (боли при половом
сношении), недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Это может
привести к развитию психологических расстройств, депрессии, конфликтам в семье и
последующему ее распаду.
Причинами этих изменений являются:
• снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
• атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
• снижение или потеря тонуса уретры;
• уменьшение влагалищного транссудата;
• уменьшение или отсутствие секреции больших желез преддверия влагалища;
• запоздалая реакция клитора;
• недостаточная реакция молочных желез во время сексуальной стимуляции.
Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или
без него встречаются практически с той же частотой, что и симптомы атрофического
вагинита, и часто сочетаются с ними. К симптомам атрофического цистоуретрита
относятся «сенсорные» или «раздражающие» симптомы, которые называются
по-разному: уретрит, тригонит, уретральный синдром или дизурия.
Поздние обменные нарушения
Постменопаузальный остеопороз
Постменопаузальный остеопороз (ПМО) относится к гетерогенным
заболеваниям, характеризующимся прогрессирующей потерей костной ткани, которая
начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию
переломов костей через 10–15 лет после «выключения» функции яичников.
В структуре первичного остеопороза ПМО составляет 85%. В высокоразвитых
странах ПМО поражает 35–40% женщин в постменопаузе. При ПМО страдают кости,
богатые губчатым веществом (тела позвонков, ребра, пяточная кость, дистальные и
проксимальные отделы трубчатых костей). Остеопороз является причиной страданий и
инвалидизации, снижения качества жизни, повышения частоты переломов костей и
представляет важнейшую социально-экономическую проблему.
Сложность ранней клинической диагностики ПМО объясняется нередким (50%)
бессимптомным или малосимптомным течением и довольно часто выявляется при
обследовании по поводу переломов костей.
Общими симптомами для всех больных с ПМО является сутулость и уменьшение
роста. За счет сокращения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки
на боковой поверхности грудной клетки.
Инструментальная диагностика остеопороза включает рентгенографию костей,
одно- или двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, количественную
компьютерную томографию и ультразвуковое обследование.
Рентгенологически поставить диагноз остеопении и начальных проявлений
остеопороза нереально, так как потеря менее 25–30% костной массы на
рентгенограммах не видна.
Реакция сердечно-сосудистой системы
Дефицит эстрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии в
молодом возрасте может сопровождаться появлением множественных факторов риска
развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По мере исчезновения защитного
влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему в постменопаузе, а также в
связи с возрастными изменениями прогрессивно возрастает частота ССЗ в
постменопаузе. Поскольку женщины живут на 8–10 лет дольше, чем мужчины, то
абсолютное число смертей от ССЗ у женщин больше, чем у мужчин. В структуре
смертности ССЗ составляют 31%.
Женщины в постменопаузе в отличие от молодых женщин с функционирующими
яичниками представляют группу повышенного риска развития ишемической болезни
сердца (ИБС). Россия лидирует в Европе по показателю смертности от ССЗ как среди
мужчин, так и среди женщин.
В увеличении риска развития ССЗ в постменопаузе могут играть роль несколько
групп факторов, которые условно можно разделить следующим образом:
I группа – метаболические изменения:
• метаболизма липидов и липопротеинов;
• метаболизма инсулина и углеводов;
• гемостаза и фибринолиза.
II группа – неметаболические изменения:
• дисфункции эндотелия;
• функции сердца и гемодинамики;
• других механизмов.
Дефицит эстрогенов в постменопаузе может играть роль и в изменении обмена
глюкозы и инсулина.
Инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон
стенки артерий, повышает антифибринолитическую активность посредством стимуляции
продукции ИАП-1. Нельзя не согласиться с R.Krauss (1996 г.), что
инсулинорезистентность в постменопаузе нередко может быть центром «запутанной
паутины» факторов риска ССЗ. Поскольку в постменопаузе увеличивается частота
развития диабета типа 2, инсулинорезистентность может привести к атерогенным
изменениям в эндотелии сосудов, что ведет к гипертензии и изменению эластичности
сосудов.
Неметаболические изменения – изменения в эндотелии, вызванные дефицитом
эстрогенов, – заключаются в повышении синтеза эндотелина-1 и тромбоксана А2,
а также в снижении содержания оксида азота и простациклина.
Терапия климактерических расстройств
Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате
дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование
заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ – фармакологически заменить
гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов. Важно
достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови, которые бы реально улучшили
общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не
вызывали побочных эффектов.
Основные принципы и показания для назначения ЗГТ
Для ЗГТ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза
эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней фазе пролиферации у
молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать
эндометрий от развития в нем гиперпластических процессов (при интактной матке).
Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами
прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.
Для реальной профилактики остеопороза, атеросклероза и лечения мочеполовых
расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5 лет (и более).
Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и
длительного дефицита эстрогенов. Следует информировать женщин и о положительном
влиянии ЗГТ. Важна также информация о противопоказаниях и побочных эффектах.
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными
реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и
пути введения гормональных препаратов.
Показания к раннему применению ЗГТ:
• ранняя и преждевременная менопауза (<40 лет);
• длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского–Кюстнера);
• искусственная менопауза (хирургическая, рентгенорадиотерапия);
• ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе;
• урогенитальные расстройства;
• наличие факторов риска остеопороза и ССЗ.
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания
для ЗГТ (рис. 1).
ЗГТ играет как лечебную, так и профилактическую роль.
Для ЗГТ используют препараты, содержащие эстрогены (монотерапия), комбинацию
эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном),
комбинацию эстрогенов с андрогенами, монотерапию прогестагенами или андрогенами
(используется редко).
Эстрогены, применяемые в ЗГТ
«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической
структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. К ним
относятся синтетический «натуральный» эстрадиол-17b,
эстрадиола валерат (E2V), который подвергается биотрансформации в печени в
эстрадиол.
В России зарегистрированы несколько препаратов, содержащих эстрадиол-17b,
эстрадиола валерат (табл. 2).
Препараты, содержащие эстриол, наименее биологически активные. Эстриол
обладает выраженным кольпотропным эффектом, поэтому широко используется и местно
(вагинально) при урогенитальных расстройствах.
В течение последних 20–25 лет в Европе доминируют препараты для ЗГТ,
содержащие эстрадиол-17b и эстрадиола валерат.
Пероральные эстрогены оказывают положительный клинический эффект при типичном
КС, УГР, используются также для профилактики и лечения постменопаузального
остеопороза, снижения частоты ССЗ и улучшения качества жизни.
Они обладают положительным влиянием на некоторые показатели липидного спектра
крови, что проявляется в снижении уровня общего холестерина (ХС), а также
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), в повышении содержания липопротеинов
высокой плотности-2 (ЛПВП-2). Эстрогены положительно влияют на обмен в эндотелии
сосудов посредством активации синтеза оксида азота и простациклина, что
способствует снижению резистентности сосудов.
Введение эстрогенов возможно различными путями (рис. 2). В нашей стране более
традиционной формой лекарств являются таблетки. Они удобны в применении и
дешевле, чем парентеральные формы.
Показания для парентерального введения эстрогенов при ЗГТ (табл. 3):
• нечувствительность к оральной ЗГТ;
• заболевания печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечная мальабсорбция;
• расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;
• гипертриглицеридемия до и на фоне применения оральных, особенно
конъюгированных, эквинэстрогенов;
• гиперинсулинемия;
• гипертензия (более 170/100 мм рт. ст.);
• повышенный риск образования камней в желчных путях;
• курение;
• мигренозные головные боли;
• для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;
• для повышения приверженности к ЗГТ.
В отличие от пероральных эстрогенов, повышающих синтез антиатерогенных
фракций липидов (ХС-ЛПВП), трансдермальные эстрогены не изменяют или могут
снижать их. Наиболее выраженный кардиопротективный эффект оказывает фракция
ЛПВП-2. Следует отметить, что на фоне трансдермальных эстрогенов именно эта
фракция остается неизмененной, несмотря на возможное снижение общих ХС-ЛПВП.
Крайне важно учитывать состояние кожи при назначении пластырей, так как
наряду с возможным появлением местных кожных реакций на фоне приема может
оставаться пигментация. В среднем от 5 до 30% пациентов прекращают лечение,
особенно в жарком, влажном климате.
Монотерапию эстрогенами назначают после гистерэктомии. У женщин при интактной
матке эстрогены обязательно сочетают с прогестагенами для профилактики
гиперпластических процессов.
Прогестагены, применяемые при ЗГТ
Прогестагены предупреждают развитие гиперпластических процессов в
эндометрии. Их добавляют к эстрогенам в циклическом или непрерывном режиме.
Термины «прогестагены», «прогестины», «гестагены» – синонимы и употребляются
для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью
замещения эндогенного прогестерона. Прогестагены делятся на две основные группы:
• прогестерон и прогестероноподобные соединения;
• производные 19-нортестостерона.
1. Прогестерон и прогестероноподобные соединения:
• натуральные: прогестерон
• синтетические: структурно относящиеся к прогестерону (дидрогестерон –
дюфастон), производные прегнана (медроксипрогестерона ацетат – МПА, мегестрола
ацетат, хлормадинона ацетат, медрогестрон и ципротерона ацетат).
2. Производные 19-нортестостерона: норэтистерона ацетат, норгестрел,
левоноргестрел.
Режимы ЗГТ
Существует три основных режима приема ЗГТ:
• монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
• комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;
• комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном
непрерывном режиме.
1. Монотерапия:
• эстрогенами: прогинова, эстрофем, эстрожель, климара, дивигель, овестин
(прерывистые курсы или непрерывный режим);
• прогестагенами: микронизированные прогестерон (утрожестан), дидрогестерон
(дюфастон), МПА, Мирена – внутриматочная спираль с левоноргестрелом.
2. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом
режиме:
• двухфазные препараты в прерывистом циклическом режиме (дивина, климен,
климонорм, циклопрогинова);
• двухфазные препараты в непрерывном режиме (фемостон 1/10, 2/10);
• двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой в непрерывном
режиме (дивитрен);
• трехфазные препараты в непрерывном режиме (трисеквенс).
3. Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в
непрерывном режиме (анжелик, клиогест, фемостон 1/5).
4. Другие препараты:
• тиболон в непрерывном режиме (обладает эстрогенным, гестагенным и
андрогенным эффектами).
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены
назначают прерывистыми курсами в течение 21–28 дней с недельными перерывами или
в непрерывном режиме. В России имеется опыт использования препаратов, содержащих
эстрадиола валерат по 2 мг (прогинова), 17b-эстрадиол
по 2 мг (эстрофем). В последнее время широко используются эстрогены в виде
пластырей (климара) и гелей (эстрожель и дивигель).
Таблица 1. Органы-мишени для половых гормонов
|
Репродуктивные мишени |
Нерепродуктивные мишени |
|
• Половой тракт |
• Мозг |
|
• Гипоталамус |
• Сердечно-сосудистая система |
|
• Молочные железы |
• Костно-мышечная система |
|
• Уретра и мочевой пузырь |
|
|
• Кожа и волосы |
|
|
• Толстый кишечник |
|
|
• Печень |
Рис. 1. Показания для ЗГТ.
Таблица 2. Пероральные препараты, содержащие эстрогены
|
Препарат |
Тип эстрогена |
Доза, мг |
|
Прогинова |
Эстрадиола валерат |
2(1),0 |
|
Эстрофем |
Эстрадиол-17 b |
2,0 |
|
Овестин |
Эстриол |
1,0–2,0 |
Рис. 2. Поступление эстрогенов.
Таблица 3. Препараты эстрогенов для парентерального введения, зарегистрированные в России
|
Препарат |
Состав |
Доза, мг/сут |
|
Пластыри |
||
|
Климара 7-дневный |
Эстрадиол |
0,05 |
|
Гель |
||
|
Дивигель |
Эстрадиол |
0,5–1,0 |
|
Эстрожель |
1,5 |
|
Таблица 4. Состав двухфазных препаратов для ЗГТ, зарегистрированных в России
|
Препарат |
Эстрогенный компонент |
Доза, мг/сут |
Прогестагенный компонент |
Доза, мг/сут |
|
Дивина |
Эстрадиола валерат |
2,0 |
МПА |
10,0 |
|
Климен |
«» |
2,0 |
Ципротерона ацетат |
1,0 |
|
Климонорм |
«» |
2,0 |
Левоноргестрел |
0,15 |
|
Фемостон 2/10 |
17 b-эстрадиол |
2,0 |
Дидрогестерон |
10,0 |
|
Фемостон 1/10 |
«» |
1,0 |
«» |
10,0 |
Матричный пластырь с эстрадиолом Климара выпускается двух
размеров: 12,5 см2, выделяющий 0,05 мг эстрадиола, и 25 см2,
выделяющий 0,1 мг эстрадиола в день. Смена пластыря производится 1 раз в неделю,
он хорошо фиксируется на коже, тонкий, гибкий, незаметный. У женщин с интактной
маткой в пременопаузе пластырь Климара используется в течение 4 нед с
добавлением в течение последных 10–12 дней гестагенов: МПА по 10 мг/сут или
дидрогестерона по 10 мг/сут. В постменопаузе у женщин с интактной маткой
пластырь используется в непрерывном режиме с добавлением также в непрерывном
режиме МПА в дозе 2,5–5 мг/сут или дюфастона по 5 мг/сут. Создается как бы режим
монофазной терапии во избежание менструальноподобной реакции.
Эстрогенный препарат в виде геля выпускается в пакетиках с эстрадиола
валератом по 0,5 и 1,0 мг (дивигель), тубах, флаконах с 17b-эстрадиолом
(эстрожель). Гель наносится ежедневно на участок кожи живота, бедер или ягодиц,
по площади равный 1–2 ладоням пациентки. Эстрожель предпочтительнее наносить на
область живота, поясничную область, руки. В пременопаузе женщинам с интактной
маткой к гелю добавляется дюфастон по 10 мг/сут в течение последних 14 дней
каждого месяца.
Для женщин в пременопаузе и перименопаузе с интактной маткой показаны 2- или
3-фазные препараты, в состав которых входят эстрогены и прогестагены в
циклическом режиме (табл. 4).
В связи с тем что в состав климена входит прогестаген – ципротерона ацетат с
антиандрогенным эффектом, он особенно показан женщинам с климактерическими
расстройствами и симптомами гиперандрогении (жирная кожа, гирсутизм и
гипертрихоз, сниженный тембр голоса и др.).
Фемостон – двухфазный препарат с микронизированным эстрадиолом-17b,
гестагенный компонент представлен дидрогестероном. Наряду с положительным
влиянием на симптомы КС, остеопороз и сердечно-сосудистую систему особенностью
фемостона является выраженное положительное влияние при метаболическом синдроме.
Он способствует снижению уровней инсулина и инсулинорезистентности, атерогенных
фракций липидов и особенно липопротеина (а) и гомоцистеина.
В постменопаузе (после 2 лет менопаузы) показаны следующие препараты:
Анжелик, Фемостон 1/5, Клиогест и Тиболон. После субтотальной гистерэктомии
более показан дивитрен, в состав которого входит эстрадиола валериат по 2 мг/сут
в течение 84 дней, в последние 14 дней добавляется МПА по 20 мг/сут.
Фемистон 1/5 – это низкодозированный препарат, состоящий из 1 мг
эстрадиола-17b и 5 мг дидрогестерона (дюфастона),
который, кроме благоприятного влияния на эндометрий, оказывает положительный
метаболичесакий эффект.
Анжелик также представлен низкой дозой эстрадиола (1 мг). Однако главная
особенность этого препарата заключается в его гестагенном компоненте, который
представлен дроспиреноном. Дроспиренон – производное спиролактона – обладает
антиминералокортикоидным, антиандрогенным, прогестагенным и гипотензивным
эффектами. Поэтому Анжелик и Фемостон можно применять и при метаболическом
синдроме.
Тиболон обладает тканеспецифическим эффектом на эндометрий (атрофия),
эффективно снижает число приливов, головокружение, депрессию, улучшает
настроение. Полагают, что это связано с повышением синтеза эндорфинов в
центральной нервной системе.
Следует отметить, что в последние годы число противопоказаний уменьшается, а
бывшие абсолютные противопоказания становятся относительными. Это связано с тем,
что в течение определенного периода времени противопоказания к гормональным
контрацептивным средствам автоматически переносились на ЗГТ. Основные различия
этих двух групп препаратов состоят в типах эстрогенов и дозах и типах
прогестагенов. В комбинированных оральных контрацептивах ЗГТ чаще используются
производные прогестерона, а в оральных контрацептивах – производные
нортестостерона.
Противопоказаниями для ЗГТ являются:
• беременность;
• острый гепатит;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острое тромбоэмболическое заболевание;
• нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;
• рак молочной железы (в анамнезе);
• рак эндометрия (в анамнезе);
• тяжелая дисфункция печени;
• порфирия;
• менингиома.
При менингиоме противопоказано назначение прогестагенов.
К относительным противопоказаниям для ЗГТ относятся миома матки, эндометриоз,
мигрень, венозный тромбоз и эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия,
желчно-каменная болезнь, эпилепсия, повышенный риск развития рака молочной
железы (анамнез).
Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболевания,
при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся заболевания
печени и поджелудочной железы, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболические
заболевания (в анамнезе), мигрени, врожденная гипертриглицеридемия.
Полагают, что продолжительность ЗГТ должна составлять в среднем 5 лет, если
говорить о реальной профилактике остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и
терапии УГР.
Обследование перед назначением ЗГТ
Перед назначением ЗГТ следует произвести тщательное обследование женщины:
изучить анамнез, обращая особое внимание на онкологические заболевания,
тромбоэмболии, реакцию на комбинированные гормональные контрацептивы в анамнезе,
заболевания печени и пр.
Обязательными обследованиями являются:
• гинекологическое исследование с онкоцитологией;
• ультразвуковое исследование половых органов с обязательной оценкой толщины
эндометрия;
• пальпация молочных желез и маммография;
• измерение артериального давления;
• определение уровня глюкозы, тиреотропного гормона.
По показаниям проводят:
• определение Е2, фолликулостимулирующего гормона, липидного
спектра в сыворотке крови,
• электрокардиограмму;
• консультацию врачей-специалистов (невропатолога, кардиолога, терапевта,
уролога, эндокринолога);
• денситометрию (DEXA).
При толщине эндометрия до 5 мм ЗГТ не противопоказана.
После назначения ЗГТ рекомендуется, особенно в первые 3 мес, ведение
индивидуального «менструального» календаря с регистрацией менструальноподобной
реакции и возможных кровянистых выделений из матки и побочных реакций.
Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
• уменьшением типичных КС у 90–95% женщин;
• улучшением течения депрессии;
• улучшением течения УГР у 85% женщин;
• улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
• снижением риска переломов шейки бедра и позвонков на 35–40%;
• снижением частоты инфаркта миокарда у 35–50% женщин, рано начавших прием
ЗГТ (до формирования атеросклеротической бляшки);
• снижением частоты рака толстой кишки (до 30%).
Альтернатива ЗГТ
При наличии противопоказаний и/или непереносимости ЗГТ возможно
использование альтернативных методов лечения. К ним относятся селективные
модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен), фитоэстрогены,
фитогормоны, гомеопатические средства, антидепрессанты, масло вечерней примулы,
статины, антирезорбтивные средства при остеопорозе.
В России широко используются препараты, в которых представлена цимицифуга
рацемоза (климадинон, климактоплан, ременс).
Фитогормоны и фитоэстрогены могут применяться при наличии противопоказаний к
ЗГТ. Они могут играть важную роль в профилактике и лечении многих заболеваний,
развившихся в климактерии, особенно у женщин, больных раком молочной железы и
гениталий.
Важно отметить, что ЗГТ не всегда правильно воспринимается пациентками, в
частности, в силу низкой приверженности к ней. Основными причинами этого
являются недостаточная, а иногда и неверная информированность женщин,
отрицательное отношение к возможному появлению кровянистых выделений, страх
перед развитием рака матки и молочных желез.
Улучшить приверженность к ЗГТ можно в результате повышения знаний как врачей,
так и пациенток об оптимальной эффективности и продолжительности ЗГТ при
индивидуальном выборе ЗГТ с учетом факторов риска и особенностей течения, а
также фазы климактерия. Важным является совершенствование препаратов и систем
для ЗГТ с учетом доз, типов гормонов, путей их введения, а также внедрения в
практику селективных модуляторов эстрогенных рецепторов и фитоэстрогенов.
Безусловно, важную роль играет стиль жизни, характер питания.
Конечная цель ЗГТ – это сохранение здоровья женщин, реальная профилактика и
лечение обменных нарушений и в конечном итоге улучшение качества жизни.
В настоящее время принято выделять «окно терапевтических воздействий ЗГТ» с
целью получения максимального профилактического и лечебного эффекта. Это «окно»
открывается в пременопаузе, особенно при появлении типичных симптомов КС, а
также при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и
переломов костей, старческой деменции. Кроме того, «окно терапевтических
воздействий» открывается и ранее – после овариэктомии, при преждевременной
(37–40 лет) и ранней менопаузе (41–45 лет), длительной аменорее в репродуктивном
возрасте.
«Окно» закрывается в пожилом возрасте (старше 65 лет) или через 7–10 лет
постменопаузы, когда устанавливается иной гомеостаз, резко уменьшается число
гормональных рецепторов в сосудистой системе. Поэтому профилактическая роль ЗГТ
для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний, постменопаузального
остеопороза, деменции и пр. не выполняется при позднем начале ЗГТ, когда уже
сформировались атеросклеротические бляшки, развился остеопороз и др.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |