Обоснование применения психотропных препаратов у больных синдромом раздраженного кишечника

Материалы и методы
   Обследованы 42 пациента (13 мужчин, 29 женщин; средний возраст – 38 [36,4; 44,7] лет).
   Для подтверждения диагноза лиц, обратившихся в клинику впервые, применяли как традиционные методы непосредственного обследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплексные лабораторные и инструментальные исследования.
   Общий осмотр был направлен на обнаружение признаков, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевидные образования толстой кишки. У всех больных в обязательном порядке проводили следующие исследования:
   • общий анализ крови, мочи, кала;
   • биохимический анализ крови;
   • исследование уровня гормонов щитовидной железы;
   • регистрацию электрокардиограммы;
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости оценивали состояние желчного пузыря – наличие конкрементов, толщину стенок, размеры; поджелудочной железы – наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров, выраженность гипоэхогенности паренхимы, размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены;
   • эзофагогастродуоденоскопию (оценивали состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода);
   • колоноскопию (оценивали состояние слизистой оболочки толстой кишки).
   Пациентов с исключенной органической патологией и соответствием жалоб Римским критериям II тестировали по ВАШ, ШГД и ШГТ.
   При тестировании по ВАШ на отрезке необходимо отметить цифры от одного до пяти, где "5" – это наиболее сильное из испытанных страдание, вызванное болевым ощущением и "1" – отсутствие страдания от боли. Дополнительно был введен показатель "0" для пациентов, отметивших полное прекращение болей.
   ШГД включает перечень симптомов для дифференцирования депрессивных состояний: до 7 баллов – депрессия отсутствует; 7–13 баллов – пограничное состояние, не требующее медикаментозной коррекции; 13–18 баллов – легкая депрессия; 18–24 балла – депрессия средней степени выраженности; более 25 баллов – тяжелая депрессия.
   ШГТ представляет собой личностный опросник, направленный на выявление конституциональной тревожности и ситуационной тревоги. Содержит перечень из 14 групп симптомов, касающихся психических и соматических аспектов тревоги: менее 17 баллов – слабовыраженная тревога, 18–24 балла – субклинически выраженная тревога, более 25 баллов – клинически выраженная.
   Афобазол – селективный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов, препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе.   

Результаты
   После завершения курса симптоматической терапии уровень тревоги по ШГТ составил 17,0 [14,6; 20,4] баллов, уровень депрессии по ШГД – 18,0 [14,9; 21,1] баллов, уровень боли по ВАШ – 2,0 [1,6; 2,2] балла. Согласно полученным нами в процессе статистической обработки данных, выявлена умеренно выраженная прямая корреляция между длительностью обострений заболевания, интенсивностью ощущения абдоминальной боли и степенью выраженности тревоги и депрессии по соответствующим шкалам (см. таблицу).
   Четырехнедельный курс лечения небензодиазепиновым транквилизатором Афобазолом позволил прервать длительно текущее обострение у 15 (75%) больных.
   У 15 из 20 пациентов уровень боли по ВАШ достоверно уменьшился и составил после лечения 0,8 [0,75; 0,99] балла (до лечения – 2,4 [1,8; 2,6] балла), также была достигнута положительная динамика показателей по ШГТ (включая положительную динамику наиболее важных для пациентов гастроэнтерологических симптомов): до лечения – 29,0 [26,6;28,5] баллов, после – 11,0 [9,8; 14,7]. По результатам расчетов, интегральный показатель выраженности тревоги по шкале Гамильтона до лечения составил 27% (минимальное значение – 0, максимальное – 100%), после лечения – 5%, т.е. выраженность тревоги снизилась в 5,4 раза.
   У 5 пациентов препарат был отменен до окончания запланированного курса лечения. У 1 пациентки на 2-й день лечения появились красные зудящие пятна на коже лица и шеи, в связи с чем больная самостоятельно прекратила прием препарата. Еще у 1 больной была отмечена положительная динамика симптомов тревоги по шкале Гамильтона (24 балла – до лечения, 13 баллов – к 14-му дню лечения), но не было существенной динамики кишечных симптомов – сохранялись запоры и метеоризм), поэтому пациентка отказалась от дальнейшего лечения. У 3 пациентов оказалась сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические и ипохондрические расстройства, что послужило поводом для назначения нейролептиков.
   Однако в целом включение в схему лечения Афобазола позволило добиться значительного улучшения самочувствия, оцененного как ремиссия у большинства больных (рис. 1, 2).   

Обсуждение
   Несмотря на большое количество проведенных исследований, трудно сделать однозначное заключение о наличии психологических нарушений, патогномоничных для СРК. Согласно современным представлениям, среди таких больных встречаются как лица без психических нарушений, так и пациент с явной патологией [14]. Тем не менее результаты исследований, проведенных в последние 10 лет, убедительно доказывают, что больные, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психопатологические нарушения по сравнению с остальной популяцией [7, 8, 12, 13].
   Можно предположить, что наличие у больного определенных личностных особенностей приводит в большинстве случаев к формированию тревожного или депрессивного расстройства, проявлением и следствием которых оказываются соматические симптомы, в том числе боль в животе и диспептические расстройства, обусловливающие длительные обострения заболевания.
   В таком случае можно предположить, что при редукции психоэмоциональной патологии на фоне лечения психотропными препаратами или проведения психотерапии уменьшится выраженность гастроэнтерологических симптомов, в том числе и абдоминальной боли, т.е. наступит ремиссия.
   Проведенное нами исследование в целом подтверждает данное предположение.
   Однако возникает вопрос: почему у части больных ремиссии удалось достичь при назначении только препаратов гастроэнтерологического профиля и из-за чего таких больных оказалось немного?
   Вероятнее всего, что пациенты, у которых улучшение наступило на фоне симптоматической терапии, относились к исходно немногочисленной группе пациентов СРК, не имеющих психологических нарушений. Механизм развития симптомов у этих больных был, скорее всего, связан с транзиторной разрешившейся стрессовой ситуацией или перенесенной кишечной инфекцией.
   Дальнейшее изучение факторов, влияющих на длительность обострений, и, соответственно, на количество дней нетрудоспособности, а также поиск возможных способов влияния на них, несомненно, является перспективным направлением в изучении функциональных расстройств ЖКТ.   

Выводы
   У больных СРК cуществует прямая зависимость между интенсивностью абдоминальной боли, уровнем тревоги, депрессии и длительностью обострений заболевания.
   Уменьшение выраженности тревоги и депрессии приводит к снижению интенсивности абдоминальной боли и достижению ремиссии заболевания.
   При выявлении у пациента с СРК клинически значимой тревоги и/или депрессии по данным соответствующих шкал целесообразна его консультация психиатром и решение вопроса о назначении адекватной психофармакотерапии.   

Литература
1. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т.Ивашкина, А.А.Шептулина. М.: "МЕДпресс", 2001.
2. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Хараян Л.В. и др. Терапия синдрома раздраженной толстой кишки (опыт применения сульпирида). Клин. мед. 2000; 7: 22–7.
3. Незнамов Г.Г. Результаты клинического исследования и характеристика нового селективного анксиолитика "Афобазола". ГУ НИИ фармакологии им В.В.Закусова РАМН, 2005.
4. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Фролова Н.Н., Лосева Н.В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника. Тер. гастроэнтерол. 2004; 5: 39–44.
5. Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2006; 3: 29–37.
6. Рупчев Г.Е. Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации (на модели соматоформных расстройств). Дис. ... канд. психол. наук. М., 2000.
7. Ali A, Toner BB, Stuckless N et al. Emotional abuse, self-blame, and self-silencing in women with irritable bowel syndrome. Psychosom Med 2000; 62 (1): 76–82.
8. Blanchard EB, Keefer L, Galovski TE et al. Gender differences in psychological distress among patients with irritable bowel syndrome. J Psychosom Res 2001; 50 (5): 271–5.
9. Irritable bowel syndrome: new and emerging therapies. Lusinda A. Harris and Lin Chang. Cur Opin Gastroenterol 2006; 22: 128–35.
10. Leventer S, Raudibaugh K, Frissora C et al. The safety and efficacy of dextofisopam in patients with diarrhea-predominant or alternating irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2005; 128 (Suppl. 2): А94.
11. Lydiard RB, Falsetti SA. Experience with anxiety and depression treatment studies: implications for designing irritable bowel syndrome clinical trials. Am J Med 1999; 107 (5A): 65S–73S
12. Osterberg E, Blomquist L, Krakau I et al. A population study on irritable bowel syndrome and mental health. Scand J Gastroenterol 2000; 35 (3): 264–8.
13. Talley NJ, Howell S, Poulton R. The irritable bowel syndrome and psychiatric disorders in the community: is there a link? Am J Gastroenterol 2001; 96 (4): 943–5.
14. Wong HY, Chang Lin. Stress and the Gut: Central Influences. A basis for understanding functional diseases. Eds. R.Spiller, D.Grundy. Blackwell Publishing, 2004.