	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 09/N 7/2007

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Парентеральное питание: общие принципы и новые подходы

Т.С.Попова

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Современные представления об интенсивной терапии критических состояний основываются прежде всего на необходимости проведения направленной коррекции остро возникающих в результате агрессии метаболических расстройств и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма.
   Сочетанные и глубокие поражения системы метаболического гомеостаза при критических состояниях определяют многокомпонентность программы метаболической коррекции в составе интенсивной терапии. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает искусственное лечебное питание (ИЛП). С этих позиций ИЛП можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений в постагрессивном периоде и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ и способов их введения.
   К основным задачам ИЛП следует отнести снижение гиперкатаболической реакции организма; восполнение энергетических затрат; обеспечение пластических процессов. Эффективность ИЛП предполагает: своевременное начало; оптимальные сроки проведения; питание, полностью сбалансированное по составу нутриентов.
   ИЛП реализуется путем парентерального питания (ПП), энтерального зондового питания (ЭЗП), а также их сочетанием.
   В ранние сроки постагрессивного периода метод осуществления ИЛП определяется степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последующем, в зависимости от тяжести поражения функций кишечника и метаболических расстройств, объем и нутритивная ценность энтерально вводимых питательных смесей будут существенно меняться, как и удельная значимость ПП и ЭЗП.
   Отсутствие возможности осуществления энтерального питания обусловливает необходимость назначения ПП. Бесспорным преимуществом ПП является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов, даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ.
   Под ПП понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процессы пищеварения в ЖКТ. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, то для ПП используют легко усваиваемые питательные ингредиенты в том виде и в тех пропорциях, в каких они поступают в кровь в результате естественного пищеварения. Полное внутривенное питание на современном уровне позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или значительно сократить проявления недостаточности питания, обусловленные травмой, хирургическим вмешательством или заболеванием. С этих позиций ПП можно рассматривать как важный метод коррекции метаболических нарушений в интенсивной терапии критических состояний. В пользу данного положения свидетельствует большинство клинических исследований последних лет, показавших, что даже самое современное энтеральное питание не позволяет полностью решить проблему коррекции синдрома гиперметаболизма в интенсивной терапии критических состояний.
   Полное ПП показано больным, которые не могут усвоить необходимый объем питательных веществ, принятых естественным путем или введенных энтерально. К этой категории в первую очередь следует отнести больных, находящихся в критическом состоянии, и тех пациентов, которым по ряду причин в течение определенного времени противопоказан энтеральный прием пищи. Современные достижения в области ПП позволяют широко использовать этот метод не только для коррекции питательной недостаточности при функциональных нарушениях ЖКТ, кахексии, но и для длительной поддержки питательного статуса у больных с поражениями головного мозга (кома, кровоизлияния), соматическими, онкологическими, психическими или инфекционными заболеваниями, а также у пациентов, получающих агрессивные методы лечения (химиолучевая терапия и т. д.).
   Показания к проведению парентерального питания:
   • критические состояния, сопровождающиеся выраженным гиперкатаболизмом (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, перитонит, ожоги, обширные гнойные раны, длительная искусственная вентиляция легких – ИВЛ, полиорганная недостаточность);
   • предоперационная подготовка больных с целью улучшения результатов хирургического вмешательства при расстройствах пищеварения, нарушениях усвоения пищи, стриктуре пищевода, при желудочно-кишечных стенозах;
   • в послеоперационном периоде у больных, которые по ряду причин не могут принимать пищу (кишечная непроходимость, свищи, панкреонекроз, оперативные вмешательства на ЖКТ, сердце, сосудах, легких и т. д.);
   • воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
   • несостоятельность анастомозов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, различные формы колита, синдром малабсорбции;
   • инфекционные болезни;
   • заболевания печени и почек, в том числе острая печеночная и почечная недостаточность;
   • онкологические заболевания, химиолучевая терапия;
   • челюстно-лицевая хирургия;
   • трансплантация органов;
   • психические заболевания, сопровождающиеся анорексией и кахексией.
   Парентеральный путь введения нутриентов не физиологичен, так как исключены пищеварительно-транспортные процессы и нутриенты вводят непосредственно в кровь. В связи с этим назначение полного ПП должно быть строго показанным, когда функциональное состояние ЖКТ существенно нарушено и объективно доказана невозможность энтерального введения необходимых нутриентов, либо энтеральное введение последних не обеспечивает энергетические и пластические потребности. При этом следует подчеркнуть, что противопоставление ПП и ЭЗП неправомочно – оба метода искусственного лечебного питания дополняют друг друга и имеют четкие показания и противопоказания.

Препараты ПП
ПП, как и обычное пероральное, должно быть сбалансировано и по количеству, и по качеству ингредиентов, а также содержать азотсодержащие и энергетические вещества, электролиты, витамины. Весь набор нутриентов, необходимых для реализации полного ПП, можно представить двумя основными группами: источники энергии (углеводы, липиды) и пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот), вода, электролиты, витамины, микроэлементы. Вода и ряд электролитов, а также витаминов и микроэлементов относятся к разряду незаменимых веществ. Термин «незаменимые» применим к тем субстанциям, которые являются жизненно необходимыми и не синтезируются самим организмом или синтезируются в недостаточном количестве.

Растворы кристаллических аминокислот
   Растворы кристаллических аминокислот – основной источник азота, пластического материала для синтеза белка. Первое поколение препаратов азотистого питания, гидролизаты белков, в настоящее время практически исключены из клинической практики ПП в связи с малой эффективностью и большим числом побочных реакций. Высокое содержание гуминовых веществ и аммония способствует развитию тяжелых аллергических реакций. Кроме того, отказ от белковых гидролизатов связан с трудностью сбалансирования их состава и сравнительно высокой коммерческой стоимостью.
   С 80-х годов началась эра кристаллических аминокислотных смесей. Достижения химии и химической технологии позволили получить в чистом кристаллическом виде практически все аминокислоты и на этой основе создать группу современных препаратов для азотистого ПП. Принципиально важное преимущество синтетических смесей аминокислот перед белковыми гидролизатами состоит в том, что они лишены каких-либо балластных примесей и их можно готовить по заранее запланированному качественному и количественному составу. Огромное значение в создании растворов аминокислот имели работы W.Rose (1931–1957 гг.), который установил роль отдельных аминокислот в организме человека, в последующем ввел понятие «заменимые» и «незаменимые» аминокислоты, выделил 8 незаменимых аминокислот (табл. 1), не синтезируемых в организме человека, и предложил формулу состава первых аминокислотных смесей, которые известны как схема W.Rose.
   Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценности и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. Биологическая ценность натурального белка определяется его способностью восполнить белковые потери организмом. При этом минимально вводимый объем должен обеспечить положительный азотистый баланс. Точной корреляции между биологической ценностью и белковой композицией не существует. Несмотря на это, белки с высокой биологической ценностью имеют некоторые общие характеристики:
   • 35–45% представлено в форме 8 незаменимых аминокислот;
   • содержание каждой из 8 незаменимых аминокислот имеет строго определенные пропорции;
   • количество суммарного азота адекватно потребностям организма.
   Адекватность аминокислотных смесей (биологическую ценность) оценивают по наличию и соотношению в их составе заменимых и незаменимых аминокислот, количества азота. Растворы аминокислот, основанные на схеме W.Rose, обычно содержат только 25% незаменимых аминокислот, что значительно снижает их биологическую ценность. С современных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Значение биологической ценности выражается в процентах относительно состава цельного яичного белка (100%), что позволяет точно дифференцировать биологическую ценность аминокислотных смесей. Чем выше биологическая ценность препарата, тем больше его возможности обеспечить необходимый эндогенный синтез белка.
   При естественном пищеварении концентрация свободных аминокислот в организме практически постоянна и ее изменения колеблются в довольно узких пределах, даже при значительном увеличении количества белка, поступающего пероральным путем за счет механизмов аминокислотного гомеостаза. Включение всех 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых) обеспечивает поддержание аминокислотного гомеостаза в крови уже во время введения препарата, снимает дополнительную нагрузку на организм в виде необходимости синтезировать заменимые аминокислоты в условиях стресса, исключает снижение скорости синтеза белка из-за недостатка той или иной аминокислоты. Основным требованием, предъявляемым к современным растворам аминокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот, 6 аминокислот (аланин, глицин, серин, пролин, глютаминовая и аспарагиновая кислоты), синтезируемых в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве.

Стандартные растворы кристаллических аминокислот
   Растворы аминокислот, применяемые для ПП, подразделяют на стандартные и специальные. Стандартные растворы предназначены для взрослых больных. Специальные растворы включают: питательные смеси для парентерального питания больных с острой и хронической почечной недостаточностью, пациентов с различными заболеваниями печени.
   В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот, содержание 8 незаменимых аминокислот достигает 35–45%.
   Общепринятых требований (в том числе ВОЗ) к растворам аминокислот не существует, однако большинство рекомендаций для растворов аминокислот для ПП включает следующие требования к растворам:
   • должны содержать все незаменимые аминокислоты (8 аминокислот, а также гистидин для больных с почечной недостаточностью и детей; тирозин, цистеин и таурин для детей):
   • не менее 1/3 незаменимых аминокислот (оптимально – около 50%, т.е. соотношение заменимые/незаменимые – около 1);
   • соотношение лейцин/изолейцин около 1,6 (не более 1,6);
   • для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны аминокислоты с концентрацией 10–15%;
   • для пациентов с тяжелым стрессом аминокислотные растворы должны содержать таурин.

Аминокислотные растворы при печеночной недостаточности
Специальные растворы показаны пациентам с нарушениями функции печени при наличии энцефалопатии или без нее. При развитии печеночной энцефалопатии применяются аминокислотные препараты с повышенным содержанием (до 40–45%) разветвленных аминокислот (изолейцин, лейцин, валин) и аргинина и пониженным содержанием ароматических кислот (фенилаланин, триптофан, тирозин) и метионина.
Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Аргинин участвует в детоксикации аммиака, поэтому увеличение доли аргинина необходимо при печеночной недостаточности.

Аминокислотные растворы при почечной недостаточности
Специальные растворы показаны пациентам с острой почечной недостаточностью без заместительной терапии гемодиализом и больным с хронической почечной недостаточностью. Эти препараты содержат, преимущественно, незаменимые аминокислоты.

Дипептиды-аминокислотные растворы с фармакологическим действием
   Существенное значение в обеспечении аминокислотами больных в критических состояниях, особенно истощенных пациентов с травмой и иммунодефицитом, имеет получающая в последнее время все большее распространение концепция фармакологического питания с использованием различных нутрицевтиков.
   Полученные в последнее время сведения об эффективном использовании дипептидов в ПП открывают возможности применения стабильных и хорошо растворимых препаратов дипептидов, содержащих глутамин.
   Введение препаратов глутамина парентеральным путем – наиболее удобный и надежный способ восстановления уровня глутамина в организме. Внутривенное введение глутамина следует начинать сразу же при диагностировании тяжелого катаболического статуса или состояния, при котором необходимо защитить кишечный барьер и стимулировать иммунную систему. Показания для дополнительного внутривенного введения глутамина:
   • гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга).
   • кишечная дисфункция (повреждение слизистой оболочки кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительные заболевания).
   Рекомендуется применять 20% раствор дипептидов дополнительно с растворами аминокислот для ПП в количестве 30 г дипептидов в сутки, что соответствует дозировке 20 г глутамина. У пациентов с выраженным иммунодефицитом дозы дипептида могут увеличиваться до 0,4–0,5 г/кг в день. Исследования уровня доказательства А показали, что у больных в критических состояниях введение в состав ПП дипептидов позволяет снизить частоту инфекционных осложнений, улучшить азотистый баланс, уменьшить число осложнений, снизить продолжительность госпитализации и летальность, укрепить кишечный барьер и улучшить функциональное состояние кишечника, стимулировать иммунитет.

Углеводы
   В то время как производные глюкозы играют важную роль в качестве структурных компонентов клетки, сама глюкоза представляет собой главный энергетический субстрат. Она используется большинством клеток тела, включая центральную и периферическую нервные системы, а также клетки крови и клетки основных субстанций заживающих ран.
   Обмен глюкозы в условиях стресса заметно повышен (в 2–3 раза). Однако связанная с этим инсулинорезистентность часто благоприятствует окислению жирных кислот, что было подтверждено относительно низкими значениями дыхательного коэффициента даже при высоком потреблении глюкозы.
   Окислительный метаболизм глюкозы не повышается в тех же пропорциях, что и ее обмен. Скорее всего, здесь происходит существенный подъем рециркуляции глюкозы через другие пути. Высокая скорость глюконеогенеза не может быть эффективно снижена внутривенным вливанием глюкозы. Более того, усвоение глюкозы и ее утилизация часто ухудшаются под влиянием таких гормонов, как катехоламины, глюкагон, кортизол, приводящих к повышению уровня глюкозы в плазме крови, глюкозурии и гиперосмолярной коме. Отсюда следует, что большие нагрузки глюкозы могут представлять собой дополнительный стресс, что было подтверждено данными о повышенном высвобождении катехоламинов. Максимальная скорость рекомендуемой инфузии глюкозы составляет 5 г/кг в сутки для взрослых пациентов.
   По сравнению с жирными кислотами окисление глюкозы связано с более высоким образованием СО₂ и более высокими значениями дыхательного коэффициента (ДК) для глюкозы, чем для длинноцепочечных жирных кислот.

ДК=мольобразованного CO₂/мольпотребленного O₂.
ДК для глюкозы=1,0;
ДК для длинноцепочечных жирных кислот=0,7.

  Элиминация повышенного содержания СО₂ легкими может представлять существенную нагрузку для пациентов с нарушениями легочной вентиляции.
   Концентрация глюкозы в крови не должна превышать
   120 мг/дл=7 ммоль/л.

Жировые эмульсии
   Липидный метаболизм видоизменяется при критических состояниях в результате повышенного выделения гормонов и других медиаторов. Усиленная мобилизация запасов триглицеридов в жировой ткани характерна для метаболического ответа на стресс. Этот процесс стимулируется катехоламинами и воспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли и интерлейкин. Поступление жирных кислот из жировой ткани часто превышает энергетические потребности организма. Эти жирные кислоты не окисляются и могут быть реэстерифицированы в триглицериды в печени.
   Для обеспечения организма основными жирными кислотами в повседневной клинической практике широко используется внутривенное введение жировых эмульсий.
   Следует отметить, что состав жировых эмульсий за последнее время претерпел существенные изменения в связи с тем, что они не только являются полноценными источниками энергии, но и позволяют регулировать важные метаболические и иммунные процессы.
   Жировые эмульсии I поколения, успешно применяющиеся и в настоящее время, разработаны на основе соевого масла, эмульгированного с помощью яичных фосфолипидов. Эмульсия представлена в основном полиненасыщенными длинноцепочечными жирными кислотами (60%) – линолевой и a-линоленовой. Линолевая кислота является основным представителем длинноцепочечных жирных кислот семейства омега-6, а a-линоленовая кислота – представителем длинноцепочечных жирных кислот семейства омега-3.
   Полиненасыщенные жирные кислоты выполняют две главные функции. Во-первых, они являются важными компонентами фосфолипидов всех клеточных мембран.
   Во-вторых, полиненасыщенные жирные кислоты служат предшественниками для синтеза липидных медиаторов (простагландинов и лейкотриенов), которые являются важными регуляторами ряда физиологических процессов.
   Жировые эмульсии II поколения направлены на сокращение содержания в них омега-6-полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот путем их замещения среднецепочечными триглицеридами и представлены физической смесью длинноцепочечных жирных кислот (ЛСТ), полученных из соевого масла, и среднецепочечных жирных кислот (МСТ), полученных из кокосового масла, в соотношении 50:50.
   Эмульсии ЛСТ/МСТ содержат меньшее количество полиненасыщенных жирных кислот (30%) и менее подвержены перекисному окислению липидов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода. Среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь независимо от карнитина и оказывая возможно меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы.
   Поскольку среднецепочечные жирные кислоты способны проходить через гематоэнцефалический барьер (в отличие от длинноцепочечных жирных кислот) и вызывать нейротоксический эффект из-за высокого содержания октаеновой (С8) кислоты, для предупреждения нежелательных последствий содержание МСТ в жировых эмульсиях не должно быть более 50%.
   Структурированные жировые эмульсии содержат сбалансированное эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот в соотношении 36:64 и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, вследствие чего они более безопасны, чем физические смеси.
   Другой подход к ограничению содержания полиненасыщенных кислот – это замещение омега-6-полиненасыщенных кислот в парентеральных эмульсиях оливковым маслом, которое богато омега-9-мононенасыщенной жирной олеиновой кислотой (18:1).

Таблица 1. Незаменимые и заменимые аминокислоты

Незаменимые аминокислоты	Изолейцин, лейцин, валин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан
Заменимые аминокислоты	Аланин, глицин, аргинин, аспарагин, аспарагиновая кислота, цистеин, глутамин, глутаминовая кислота, гистидин, пролин, серин, тирозин

Таблица 2. Дозировка витаминов при критических состояниях

Витамины	Дозировка/24 ч (мг)
Жирорастворимые витамины
А (ретинол)	1
D (холекальциферол/эргокальциферол)	5
Е (a-токоферол)	10
К (филлохинон)	150
Водорастворимые витамины
В₁ (тиамин)	6
В₂ (рибофлавин)	3,6
В₆ (пиридоксин)	6
В₁₂ (цианкобаламин)	5
Никотиновая кислота (РР)	40
Фолиевая кислота	600
Пантотеновая кислота	15
Биотин	60
С (аскорбиновая кислота)	200

Таблица 3. Суточные дозы микронутриентов для внутривенного введения (рекомендации Американской медицинской ассоциации. FDA, Federal Register 2000; Vol 65: No 77)

Микронутриенты	Внутривенно (мг) (FDA, 2000)	Дозировка при критических состояниях
Медь (Cu)	0,5–1,5	Ожоги – 2,0–5,0 мг
Медь (Cu)		Заболевания печени – 5,0 мг
Селен	30–60	Ожоги – 350 мкг
Селен		SIRS, сепсис – 300–900 мкг
Цинк	2,5–4,0	Ожоги – 35 мг
Цинк		Цирроз печени – 10–20 мг
a- токоферол	10	100 мг – 3 г
Аскорбиновая кислота	200	До 2000 мг/сут
Аскорбиновая кислота		(антиоксидантный эффект)
Никотиновая кислота (РР)	40	-
В₁ (тиамин)	6	100–200 мг

   Благодаря тому, что мононенасыщенные жирные кислоты составляют 65% (олеиновая кислота), полиненасыщенные жирные кислоты – только 20%, это способствует ограничению оксидативного стресса, связанного с парентеральным введением липидных эмульсий. Более высокое содержание природных антиоксидантов (а именно альфа-токоферола) в оливковом масле эффективно защищает олеиновую кислоту в условиях оксидативного стресса.
   Жировые эмульсии III поколения характеризуются включением рыбьего жира, как источника полиненасыщенных омега-3 жирных кислот с очень длинной цепью эйкозапентаеновой и докозагексаеновой.
   Жировая эмульсия предназначена для уменьшения количества омега-6 жирных кислот и увеличения присутствия омега-3 жирных кислот. Доказан иммуномодулирующий, противовоспалительный эффект применения эмульсии у больных в критических состояниях. Жировая эмульсия, производимая на основе рыбьего жира для внутривенного использования, вводится в комбинации с традиционными жировыми эмульсиями на основе соевого масла. Эмульсия хорошо переносится больными, оказывает положительное влияние на функцию печени и поджелудочной железы, положительно влияет на исход лечения.
   Оптимальное соотношение жирных кислот семейства омега-6 и омега-3 должно составлять от 4:1 до 2:1.
   В настоящее время используются две жировые эмульсии с введением в их состав уже при изготовлении омега-3 жирных кислот.
   Во-первых, это эмульсия, содержащая среднецепочечные триглицериды, соевое масло и омега-3 жирные кислоты в соотношении 5:4:1. Включение в состав эмульсии 10% омега-3 жирных кислот имеет целью обеспечить и усилить противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект.
   Отношение омега-3 жирных кислот: омега-6 жирных кислот в эмульсии составляет 1:3. В состав эмульсии включено достаточное количество альфа-токоферола для предупреждения перекисного окисления.
   Наиболее перспективной на настоящем этапе развития клинического питания является разработка и внедрение в клиническую практику жировых эмульсий III поколения, так называемых сбалансированных жиров.
   Это структурированные жировые эмульсии, содержащие 30% соевого масла – источника полиненасыщенных незаменимых жирных кислот (омега-6 и омега-3), среднецепочечные триглицериды составляют 30% смеси; оливковое масло составляет 25%, содержание рыбьего жира составляет 15%. Рыбий жир, богатый длинноцепочечными жирными кислотами семейства омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая), оказывает благоприятные иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты.
   Вследствие высокого содержания рыбьего жира и сниженной доли соевого масла соотношение жирных кислот семейства омега-6 и омега-3 в структуированных жировых эмульсиях составляет примерно 2,5:1, что соответствует существующим в настоящее время рекомендациям.
   Содержание альфа-токоферола составляет 200 мг/1000 мл, что обеспечивает адекватную антиоксидантную защиту, предупреждая истощение запасов антиоксидантов и поддержание необходимого содержания витамина Е в организме.
   Жировые эмульсии являются основным источником витамина Е у больных, получающих полное ПП. Тем не менее нередко количество альфа-токоферола в традиционных жировых эмульсиях не удовлетворяет потребности в этом витамине. Поэтому у пациентов, находящихся на полном ПП, следует применять парентеральное введение жировых эмульсий с добавлением альфа-токоферола.

Витамины и микронутриенты
При критических состояниях наиболее эффективным является внутривенное введение витаминов и микроэлементов, так как при этом обеспечивается наибольшая биодоступность препарата. Нарушения гемодинамики, функциональная недостаточность ЖКТ, отек слизистой оболочки кишечника нарушают процессы всасывания энтерально введенных препаратов. Целесообразно на первом этапе вводить микронутриенты внутривенно в программах ПП. В последующем, по мере восстановления функций ЖКТ, возможен переход на энтеральное введение микронутриентов. Наиболее полноценной признана терапия с применением мультивитаминных и микроэлементных комплексов.

Дозировка витаминов и микронутриентов
   Витамины – коммерческие поливитаминные препараты, обеспечивающие стандартную суточную потребность. Согласно рекомендациям (ASPEN, ESPEN, 2002, 2007 гг.), дозировка ряда витаминов при критических состояниях увеличена (табл. 2).
   Суточные дозы микронутриентов приведены в табл. 3.
   Системы «все в одном»
   Разработка системы ПП «все в одном» (all in one) явилась альтернативной флаконной методике ПП и приготовленных в аптеках больниц контейнеров, в которых смешаны все компоненты ПП.
   Система «все в одном» была предложена в 1970 г. французскими врачами C.Solassol и Н.Jouex и позволяет осуществлять ПП из одного пластикового мешка, в котором смешиваются все ингредиенты питания – жиры, углеводы, аминокислоты, электролиты, витамины и микроэлементы.
   Основной идей создания системы «все в одном» является стремление стандартизации полного парентерального питания с целью достижения максимального клинического эффекта и минимизации возможных осложнений, особенно у больных в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма.
   Преимущество такого подхода состоит в том, что используется один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос. Кроме того, возможно индивидуализировать объем ПП в соответствии с потребностями конкретного больного. Система «все в одном» обеспечивает стабильную скорость введения, снижает риск ошибок, неправильных манипуляций, дополнительной контаминации и значительно снижает нагрузку на медицинский персонал больницы. Многоцентровые исследования оценки риска инфицирования и фармакоэкономической эффективности ПП с применением трехсекционных мешков, по сравнению с флаконной методикой, показали снижение риска контаминации на 50–60%, стоимости ПП на 12–23%.
   Следует отметить, что, по данным многочисленных многоцентровых исследований, из общего числа больных, получающих ПП, у 80% может быть осуществлено стандартное ПП и только 20% нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной схеме.

/media/consilium/07_07/86.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:06:02 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster