	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 09/N 7/2007

ПРОБЛЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИИ

Обезболивание в постреанимационном периоде у кардиохирургических больных

А.А.Еременко, М.И.Аветисян

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Несмотря на появление большого числа анальгетических препаратов и схем послеоперационного обезболивания, данная проблема остается одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных в хирургии [1–4].
   Следует признать, что в первые часы послеоперационного периода, когда пациенты находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), обезболиванию уделяется более пристальное внимание, чем после перевода в хирургические отделения. G.McHugh и соавт. (2001 г.) отмечают, что 17% больных предъявляют жалобы на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных отмечают еще более выраженный болевой синдром на 2–4-й день после операции [22]. В целом, по данным различных авторов, в настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30–87% оперированных больных.
   Результатами недостаточного послеоперационного обезболивания могут быть тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия и инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения, гиповентиляция легких и пневмония, инфекционные осложнения, плохое заживление раны, бессонница и деморализация, формирование хронических болевых синдромов [1, 5–8]. Это влечет за собой экономические и медицинские последствия: увеличение срока госпитализации больных, повторные поступления больных в стационар и неудовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания [9].
   Цель работы заключается в оценке качества обезболивания с использованием различных анальгетических схем после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения.

Материалы и методы
   Обследованы 90 больных после различных кардиохирургических операций. У 42 пациентов (средний возраст – 52±1,55 года) выполнены коррекции клапанных пороков сердца, у 47 больных (средний возраст – 55±1,46 года) – операции реваскуляризации миокарда. Все оперативные вмешательства проведены в условиях искусственного кровообращения посредством стернотомии. В зависимости от применяемой схемы обезболивания пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек в каждой. Всем больным в 1-е сутки до удаления дренажей из области средостения, перикарда и плевральных полостей обезболивание проводили с использованием сильных опиоидных анальгетиков в сочетании с внутривенным введением парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У всех больных отмечено неосложненное течение послеоперационного периода, и все они были переведены в хирургические отделения на 2-е сутки после операции. Начиная со 2-х суток пациентам 1-й группы назначали лорноксикам (Ксефокам) в дозе 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно, 2-й группы – Залдиар в дозе 4 таблетки в сутки и 3-й группы – комбинацию указанных доз Залдиара и Ксефокама. Все пациенты в качестве профилактической терапии получали блокаторы Н₂-рецепторов.
   Таблетированный препарат Залдиар содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Препарат обладает тремя механизмами действия. Первый – "опиоидный" механизм трамадола, так как он слабый агонист m-рецепторов, а его метаболиты – O-десметил-трамадол (M1) – также проявляют анальгетическую активность. Второй – неопиоидный – моноаминергический; умеренный, непрямой агонист a₂-рецепторов. Считают, что парацетамол является неселективным ингибитором ЦОГ-3 (иэофермента ЦОГ-1), действующим преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС). Парацетамол ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е₂ и тормозит синтез оксида азота в макрофагах. В терапевтических дозах ингибирующее действие парацетамола в периферических тканях незначительно, поэтому парацетамол имеет минимальный противовоспалительный эффект. Таким образом, оба компонента Залдиара оказывают тормозящее действие на разные звенья проведения болевой импульсации в структурах ЦНС, обеспечивая усиление анальгетического эффекта.
   Лорноксикам, по данным литературы, обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, что доказано на различных моделях воспаления, а анальгетический эффект – на моделях боли [10]. Как и другие НПВП, лорноксикам ингибирует ЦОГ-активность, но не влияет на активность 5-липооксигеназы, т.е. не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот момент очень важен, так как липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинальную хорду. В исследованиях, проведенных in vitro, лорноксикам в равной степени подавляет активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Вместе с тем противовоспалительный эффект прапарата выражен в большей степени, чем обезболивающий.
   Для оценки степени аналгезии использовали 5-балльную вербальную шкалу степени боли:
   0 – отсутствие боли;
   1 – отсутствие боли в покое, слабая боль при движении, кашле и глубоком вдохе,
   2 – слабая боль в покое; умеренная боль при движении, кашле и глубоком вдохе,
   3 – умеренная боль в покое, сильная боль при движении, кашле и глубоком вдохе;
   4 – сильная боль в покое и при движении.
   Инспираторную емкость легких измеряли с помощью метода побудительной спирометрии. Использовали спирометры Coach 2 фирмы "Intersurgical" (Великобритания).
   Статистическую обработку проводили с помощью программы “Biostat” c использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна–Вилкоксона-Уитни.

Результаты
   Результаты исследования представлены на рис. 1. Со 2-х по 7-е сутки послеоперационного периода наименьшую выраженность болевого синдрома наблюдали в 3-й группе. Средний показатель степени боли при сочетании обоих препаратов уже на 2-е сутки составил 1,6 баллов (между умеренной и слабой болью при движении и кашле). Дополнительных назначений сильных опиодных анальгетиков у больных, получавших комбинацию Залдиара и лорноксикама, не было.
   При использовании лорноксикама на 2-е сутки средний балл по вербальной шкале достигал 2,6 (т.е. распределялся между умеренной и сильной болью при кашле и глубоком вдохе при слабой или умеренной боли в покое). У 51% пациентов 1-й группы этот показатель достигал 3 баллов. Все они получали дополнительные инъекции тримеперидина. Среднесуточная доза тримеперидина на 1 пациента на 2-е сутки составила 30 мг, а на 3-и сутки – 20 мг. В последующем дополнительного назначения опиоидов во 2-й группе не отмечено. К 7-м суткам среднее значение степени боли постепенно снизилось до 1,5 баллов.
   Анальгетический эффект Залдиара превышал таковой у лорноксикама на протяжении всего времени исследования. Только у 2 пациентов 2-й группы на 2-е сутки послеоперационного периода были выполнены однократные инъекции тримеперидина по требованию. К 7-м суткам среднее значение степени боли в этой группе постепенно снизилось до 1 балла.
   Что касается результатов побудительной спирометрии, то соответственно в тех группах пациентов, в которых обезболивание было более эффективным, отмечены более высокие показатели инспираторной емкости (рис. 2). При использовании комбинации Залдиара и лорноксикама объем вдоха был наибольшим, что, по нашему мнению, являлось результатом более адекватной аналгезии. Необходимо также отметить, что начиная с 4-х суток послеоперационного периода значимых различий между 2-й и 3-й группами не наблюдали.
   Нежелательные эффекты, наблюдаемые у обследованных больных, представлены в таблице. В группах, получавших Залдиар (2 и 3-я группы), достоверно чаще наблюдали сонливость (у 17,4 и 14,3% пациентов соответственно против 8,6% в 1-й группе). По частоте тошноты и рвоты различий между группами не получено. Случаев отмены препаратов в связи с указанными нежелательными явлениями не было.
   Следует отметить, что у 3 больных из группы, получавших лорноксикам, и у 1 пациента, из группы получавших Залдиар, наблюдали выраженную гиповентиляцию нижних отделов легких со снижением артериальной оксигенации и развитием трахеобронхита. Это потребовало применения интенсивных мер: ингаляция бронхомуколитиков, проведение сеансов неинвазивной масочной вентиляции с положительным давлением. Во всех случаях указанные осложнения были успешно вылечены.
   У 1 пациента на 4-е сутки после отмены лорноксикама (11-е послеоперационные сутки) возникло кровотечение из эрозий слизистой желудка, потребовавшее проведения консервативной терапии с благоприятным исходом.

Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).

Рис. 2. Динамика максимальной инспираторной емкости легких. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 4-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).

Таблица. Нежелательные эффекты аналгетической терапии, наблюдаемые

у обследованных больных

Побочные эффекты	Группа 3		Группа 2		Группа 1
Побочные эффекты	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Тошнота	4	11,4	5	14,3	4	11,4
Сонливость	5	14,3	6	17,4	3*	8,6
Примечание. * Статистически достоверные различия между 1- и 2-й, 1- и 3-й группами.

Обсуждение
   Таким образом, выполненная работа показала, что пациенты, перенесшие кардиохирургические операции, нуждаются в адекватном обезболивании в течение не менее чем 7 сут после оперативного вмешательства. Проведенные исследования сравнительной эффективности трех схем аналгезии после 2 сут после операции показали высокую эффективность мультимодального подхода с использованием комбинации Залдиара и лорноксикама.
   Залдиар относят к анальгетикам 2-й ступени анальгетической лестницы ВОЗ и ВФОА. Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации трамадола и парацетамола в послеоперационном периоде в амбулаторной хирургии, а также у больных, перенесших ортопедические, гинекологические и стоматологические вмешательства, подтверждены в крупных рандомизированных исследованиях [11–13]. Залдиар применяют для обезболивания после операций малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия и др.) [7, 14–16] и больших оперативных вмешательств [17]. П.А.Кириенко, Б.Р.Гельфанд и соавт. (2005 г.) продемонстрировали существенное улучшение самочувствия больных на основе оценки качества обезболивания пациентами Залдиара. Доля больных, оценивающих эффективность обезболивания как хорошую, возросла с 21,7% на 2-е сутки после операции до 78,3% к 3-м суткам приема препарата. К этому времени 9% пациентов оценивали качестве обезболивания как очень хорошее. Авторы отметили сокращение расхода сильных опиоидных анальгетиков у пациентов, принимавших Залдиар. Для усиления анальгетического действия и достижения опиоидсберегающего эффекта (сокращения количества вводимых сильных опиоидов) препарат сочетают с НПВП. Исследования, проведенные у кардиохирургических больных [18], продемонстрировали, что в первые часы послеоперационного периода выраженность болевого синдрома снижается в среднем на 27% через 1 ч после приема 1 таблетки и на 32% – 2 таблеток Залдиара. После внутримышечного введения 8 мг лорноксикама, которое осуществляли за 1 ч до экстубации трахеи, выраженность болевого синдрома снижалась на 21%. На фоне используемой комбинированной схемы к концу 1-х суток послеоперационного периода средний показатель выраженности болевого синдрома снижается с 3 до 2 баллов (4 таблетки Залдиара в сутки) и до 1,45 (8 таблеток Залдиара в сутки), что позволило сократить количество вводимых сильных опиоидов.
   Имеется целый ряд публикаций о высокой анальгетической эффективности лорноксикама при различных хирургических операциях. В ходе сравнительного исследования 96 больных, перенесших поясничную дискэктомию, в течение 24 ч оценивали эффективность контролируемой пациентами аналгезии лорноксикамом и морфином [19]. Оба препарата показали сравнимую эффективность болеутоляющего действия, но частота побочных эффектов была меньше в группе лорноксикама (22 против 38%). В исследовании, включавшем 78 пациенток с умеренными и сильными болями после гинекологических операций, в течение 24 ч сравнивали эффективность внутривенного введения 4 и 8 мг лорноксикама, 50 мг трамадола и плацебо [20]. Обезболивание лорноксикамом проявлялось более длительным действием по сравнению с плацебо [21]. Это свидетельствует о том, что при обезболивании лорноксикамом в послеоперационном периоде в 42–48% случаев возникает необходимость в дополнительном введении опиоидного анальгетика. Полученные нами данные не подтверждают столь высокой анальгетической эффективности препарата у кардиохирургических больных, что, по-видимому, связано с особенностями данного контингента пациентов. Вместе с тем при мультимодальном подходе весомый вклад препарата в снижение интенсивности болевого синдрома не вызывает сомнения. Кроме того, противовоспалительные свойства лорноксикама имеют важное значение, поскольку у кардиохирургических больных НПВП обычно включают в лечебную схему в целях профилактики послеоперационного выпота в полости перикардии и плевральные полости.
   Частота полученных нежелательных эффектов препаратов не превышает описанную в других исследованиях. Следует обратить внимание, что 14–18% больных, получающих Залдиар, могут предъявлять жалобы на сонливость, однако это не препятствует активизации пациентов.
   Следует отметить, что адекватное обезболивание у кардиохирургических больных сопровождается улучшением экскурсии грудной клетки и увеличением объема дыхания. Это подтверждается данными динамики максимальной инспираторной емкости. Осложнения, связанные с гиповентиляцией нижних отделов легких, наблюдали в группах с более низким показателем максимального объема вдоха.

Заключение
Проведенные исследования продемонстрировали важность адекватного обезболивания после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения. Восстановление дыхательной функции и успешная активизация больных в значительной степени зависит от эффективности послеоперационного обезболивания.
У кардиохирургических больных длительность активной анальгетической терапии составляет не менее 7 суток. Полученные данные продемонстрировали высокую эффективность мультимодальной схемы на основе Залдиара и лорноксикама, назначаемой со 2-х послеоперационных суток, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.

Литература
1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998.
2. Осипова Н.А. Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов. РМЖ. 2003; 1 (4).
3. Гельфанд Б.Р. (ред.). Анестезиология и интенсивная терапия. М., 2005; 320-33.
4. Машшфорд М.Л., Кохен М.Л., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия. М., 2004.
5. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051–8.
6. Breivik H. Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome? Eur J Anestaesiol 1998; 15: 748–51.
7. Perrot S. Clinical experience in patients with acute pain. Abs.4th Congress EFIC 2004 Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology 1995; 319–24.
8. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 84: 319–24.
9. Apelbaum J, Chen C, Mehta S, Gan T. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggests Postoperative pain Continues to Be Undermanaged. Anesth Analg 2003; 97: 534–40.
10. Kullich W, Klein G. Influence of the nonsteroidal anti-inflammatory drug lornoxicam iv on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and SS-endorfin. Aktuel Rheumatol 1992; 17: 128–32.
11. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth UrProg 2001; 48 (3): 79–81.
12. Edwards JE et al. Combination analgesic efficacy: Individual patient data meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Sympt Management 2002; 23: 121–30.
13. McQuay H, Edwards JE. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (Suppl. 28): 19–22.
14. Ананьева Л.П. Рациональная терапия боли – комбинация анальгетиков. РМЖ. 2004; 12 (5).
15. Никода В.В., Макарова В.В., Николаев А.П. и др. Клинические аспекты применения анальгетика на основе трамадола и парацетамола в терапии и послеоперационной боли. Consilium Medicum. 2004; 06 (6).
16. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Викторов А.А. и др. Опыт применения Залдиара для послеоперационного обезболивания. Consilium Medicum. 2005; 2: 25–8.
17. Бунятян А.А.Никода В.В. Залдиар в терапии послеоперационной боли. Consilium Medicum (экстравыпуск): 16–8.
18. Еременко А.А., Аветисян. Комбинированное обезболивание в ранние сроки после кардиохирургических операций. Анестезиол. и реаниматол. 2006; 6: 47–50.
19. Asanuma M, Nishibayashi-Asanuma S, Miyazaki I et al. Neuroprotective effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs by direct scavenging of nitric oxide radicals. J Neurochem 2001; 76: 1895–904.
20. Ilias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy: an abserver-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996; 50: 197–202.
21. Stichtenoth DO, Wagner B, Frolich JC. Effect of selective inhibition of the inducible cyclooxygenase on renin release in healthy volunteers. J Investig Med 1998; 46: 290–6.
22. McHugh G et al. The management of pain following day-case surgery. Blackwell Synergy. Anasthesia 2001; 57 (isue 3): 270–5.

/media/consilium/07_07/91.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:06:03 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster