|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 08/N 2/2006 | ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ |
В
последнее десятилетие у женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков) оказывают отрицательное влияние на здоровье человека.Цель и задачи исследования
Изучение эффективности и безопасности антисептика “Бетадин” в лечении
беременных с БВ.
Характеристика и состав бетадина
Действующее вещество: 200 мг повидона йодида в одном суппозитории.
Благодаря своему антисептическому и дезинфицирующему действию, высвобождаясь
из комплекса с поливинилпирролидоном, йод образует с белками йодамины, вызывает
их коагуляцию и гибель микроорганизмов, при этом бетадин сохраняет нормальные
значения кислотности среды влагалищного содержимого.
Дизайн клинического изучения
Под наблюдением находились 25 беременных, из них 15 – с БВ (основная
группа) и 10 – условно здоровых беременных (группа сравнения).
Клинический мониторинг беременных осуществлялся до и после завершения курса
лечения. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через
2 нед от момента начала лечения и через 4 нед после его завершения. Таким
образом, первое исследование служило базовым значением, результат второго
исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата,
а третье – восстановление микробиоценоза гениталий.
Все пациентки с БВ использовали для лечения БВ бетадин интравагинально по 1
суппозиторию 1 раз в день в течение 14 дней, после проведенного лечения –
короткий курс терапии эубиотиком (флорадофилус) per os в течение 14 дней.
Критерии включения: репродуктивный возраст, диагностированный
БВ во время беременности, желание и возможность участвовать в исследовании.
Критерии исключения:
• кольпиты установленной специфической этиологии: гонорейной,
хламидийной, микоплазменной, грибковой, трихомонадной;
• вызванные "неспецифической" микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком,
стафилококком золотистым и эпидермальным, определяемые в титрах 106
КОЕ и более.
Критериями эффективности в соответствии с протоколом были:
• показатели состояния здоровья (удовлетворительное общее состояние,
отсутствие острых заболеваний);
• результаты бактериоскопического и бактериологического анализа микроэкологии
гениталий, количественная ПЦР-диагностика;
• определение sIgA.
Оценка безопасности – отрицательные явления, их связь с
использованием антисептика "Бетадин".
После лабораторного исключения пациенток, у которых были обнаружены
трихомонады, хламидии, антиген вируса простого герпеса и цитомегаловируса,
неспецифические вагиниты, были выделены пациентки, страдающие БВ (15 женщин).
Средний возраст женщин с БВ в момент обследования составил 25,6±0,5 года, в
контрольной группе – 32,4±0,7 года. Возраст менархе оказался примерно одинаковым
в двух группах и составил: 13,8±2,4 г. и 12,6±2,3 г. соответственно. Возраст
начала половой жизни также не имел отличий в контрольной и основной группе
(p>0,05) и составил в среднем 21,6±3,4 и 22,7±4,1 г. соответственно.
На основании анамнеза изучен исход предыдущих беременностей. Наиболее частым
осложнением у беременных с БВ являлись угроза прерывания беременности (у
40,96±5,05% беременных с БВ и у 21,88±3,67% в контрольной группе, p<0,05).
Следующее место по частоте среди осложнений беременности занимал гестоз, который
встречался у каждой третьей пациентки с БВ. Среди беременных с БВ у каждой пятой
пациентки с БВ предыдущая беременность протекала на фоне обострения
инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Обращает на
себя внимание частота плацентарной недостаточности (ПН) в анамнезе пациенток с
БВ, которая в 2 раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе
(13,25±2,51 и 6,25±1,48% соответственно, p<0,05). В основе ПН у обследованных
основной группы преобладало предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и плотное ее
прикрепление встречалось в анамнезе пациенток с БВ в 1,5 раза чаще, чем в
контрольной группе.
При изучении особенностей течения предыдущих родов установлено, что по
сравнению с контрольной группой роды у женщин при БВ более чем в 1,5 раза чаще
осложнялись аномалиями родовой деятельности (46,7 и 26,6% соответственно). Из
них слабость родовой деятельности имела место у 13,3% женщин с БВ, быстрые и
стремительные роды – у 6,7%, дискоординированная родовая деятельность – также у
6,7%. Наиболее частым осложнением родов являлось несвоевременное излитие
околоплодных вод, которое было обнаружено у 1/3 рожениц с БВ. Высоким оказался и
акушерский травматизм. Так, у беременных с БВ разрыв шейки матки произошел у 3
пациенток, что значительно больше, чем в контрольной группе – у 1 пациентки.
Весьма характерными оказались при БВ показатели гнойно-септической послеродовой
заболеваемости: послеродовые гнойно-воспалительные заболевания отмечены у 6,7%
рожениц, лихорадка в родах (повышение температуры тела до 38 ыС и выше) имела
место у 13,3% рожениц с БВ.
Таким образом, данные свидетельствуют о возможной связи БВ с недонашиванием
беременности, ПН, а также послеродовыми заболеваниями (метроэндометрит,
субинволюция матки, инфицирование швов).
Для выполнения поставленных в исследовании задач проведены микробиологические
исследования. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого в группах
сравнения было представлено следующим образом. В цитограммах здоровых беременных
элементы влагалищного эпителия характеризовались наличием значительного
количества элементов стромы в виде мелких клеток с округлоовальным ядром и
небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с
базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного эпителия нередко
обладала расплывчатостью. Количество лейкоцитов – единичные в поле зрения
(p<0,01). Степень чистоты влагалищной флоры I–II. Обследование беременных с
вагинозом показало, что в мазке имелись в небольшом количестве эпителиальные
клетки полигональной формы с точечными пикнотическими гиперхромными ядрами,
среди которых присутствовало значительное количество клеток малого размера. В
мазках – незначительное количество лейкоцитов и обильное количество патогенной и
условно-патогенной микрофлоры. Степень чистоты влагалищной флоры чаще II (53%) и
III (47%).
Таким образом, у 11 (73,3%) женщин с БВ отмечены гипо- или атрофические
изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных
клеток и образованием ключевых клеток. У 26,7% беременных цитологическая картина
соответствовала нормальному типу строения слизистой оболочки. Эти результаты
свидетельствуют о том, что для БВ не характерна реакция воспаления.
С целью выявления бактериологической обсемененности родовых путей были
проведены микробиологические исследования.
Оценка результатов проведенного исследования показала высокую обсемененность
патогенной и условно-патогенной микрофлорой беременных с БВ.
Бактериологическое исследование выявило рост микроорганизмов (аэробы и
анаэробы) у 80% беременных с БВ. В 20% при БВ культуральные исследования были
отрицательными. Количественные исследования микрофлоры влагалища показали, что
при БВ общее число бактерий во влагалище возрастает до 109–1011КОЕ/мл
выделений, тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не
превышало 105–106КОЕ/мл выделений (p<0,05). Общее число
видов микроорганизмов у здоровых женщин составило 9, что в 2,2 раза меньше, чем
при БВ.
При БВ, несмотря на менее выраженные видовые диапазоны микроорганизмов, их
ассоциации отмечены у 13 пациенток, что составило 87%. В контрольной группе
значительно чаще и в большем количестве определялись молочно-кислые бактерии:
лактобактерии – у 100% обследованных, Lactobacillus acidophilus – у 90%,
бифидобактерии – у 60%, Bifidobacterium adolescentis – у 20%. Из
грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий так же, как и при БВ,
доминировали бактероиды (20%), в 1 (10%) случае выделялась кишечная палочка.
Микробиоценоз влагалища у женщин с БВ представлен условно-патогенными
стафилококками (26,7%), кишечной палочкой (13,3%). Наряду с данными
микроорганизмами выявлены патогенные стафилококки, стрептококки, цитробактер – в
6,7%.
Суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что у беременных с БВ
влагалищная микрофлора состоит из комбинации аэробных и строгих анаэробных
микроорганизмов, существующих в симбиозе друг с другом. Проводилось исследование
содержания секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета. Концентрация
секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета у женщин с БВ была в 2 раза
ниже показателей контрольной группы.
Таким образом, выраженное снижение иммунитета в сочетании с высокой
обсемененностью слизистых оболочек влагалища обусловливало выделение беременных
с БВ в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию
гнойно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного.
Основываясь на том, что БВ – это дисбактериоз влагалища с нарушением
микроэкосистемы, нами были сформулированы и обоснованы принципы лечения этого
заболевания. Назначенное лечение состояло из мероприятий, направленных на
снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и нарушение
ассоциативных связей между ними (бетадин интравагинально по 1 суппозиторию 1 раз
в день в течение 14 дней); восстановление нормального или максимально
приближенного к норме микробиоценоза влагалища. Восстановление микробиоценоза
родовых путей (биологическая санация) основано на применении БАД "Флорадофилус"
по 2 капсулы в день в течение 14 дней.
Микроскопическое исследование содержимого влагалища обследованных женщин до и
после лечения показало, что у женщин с БВ после лечения, в сравнении с
аналогичными показателями до лечения, выявлено преобладание эпителиальных клеток
полигональной формы. Количество палочек Додерлейна увеличилось с 20 до 82%,
количество лейкоцитов уменьшилось до 104 в поле зрения, преобладала
I–II степень чистоты у 87% женщин. Таким образом, коррекция микробиоценоза
родовых путей беременных способствовала нормализации микроскопической картины
при БВ.
При бактериологическом исследовании родовых путей у женщин с БВ установлено,
что обсемененность влагалища после лечения снизилась до 25%. При анализе
видового состава микроорганизмов, выделенных из цервикального канала после
проведенного лечения, отмечено снижение удельного веса грамотрицательной флоры в
2 раза, ассоциаций различных микроорганизмов – в 3 раза.
Для оценки эффективности предложенного метода профилактики гнойно-септических
осложнений у беременных с БВ исследовалась иммунологическая резистентность.
После лечения уровень секреторного иммуноглобулина А повысился с 0,32±0,02 до
0,51±0,03, что соответствовало значениям контрольной группы. Клиническое
выздоровление и нормализацию лабораторных показателей наблюдали у 86,7%
пациенток.
Таким образом, разработанный комплексный метод лечения беременных с БВ,
включающий антисептик "Бетадин", с последующим назначением эубиотиков позволяет
добиться излечения у 86,7% и стойкой ремиссии у 93,3% пролеченных беременных с
БВ. Критериями выздоровления пациенток с БВ, пролеченных по предложенной
методике, являются исходы беременности и родов. Частота досрочного прерывания
беременности снижается в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод – в
2,5 раза; родовой травматизм – в 1,5 раза; послеродовые эндометриты – в 2,7
раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных – в 4 раза.
Литература
1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном
вагинозе. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1996; 3: 40–2.
2. Кира Е.Ф. Тержинан в лечении бактериального вагиноза и урогенитального
кандидоза. Журн. акушерства и жен. бол. 1998; 2: 27–30.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |