начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 3/2006

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

---

Пищевая добавка с низким содержанием железа без кальция и пищевая добавка с высоким содержанием железа с кальцием [сравнительное рандомизированное исследование переносимости и адекватности применения беременными женщинами]

---

E.Ahn, N.Pairaudeau, N.Pairaudeau, Y.Cerat, B.Couturier, A.Fortier, E.Paradis and G.Koren.

A randomized cross over trial of tolerability and compliance of a micronutrient supplement with low iron separated from calcium vs high iron combined with calcium in pregnant women. BMC Pregnancy and Childbirth, 2006; 6: 10.

---

Аннотация
   Введение. Применение составов микронутриентов с высоким содержанием железа для беременных женщин связано с высокой частотой проявления симптомов желудочно-кишечных расстройств. Этот факт вместе с частой тошнотой и рвотой в период беременности приводит к тому, что женщины перестают принимать предписанные им мультивитаминные комплексы.
   Новая рекомендуемая добавка (PregVit), в которой железо и кальций находятся в разных таблетках – утренней и вечерней, обладает меньшим содержанием железа в пересчете на чистое вещество (35 мг), однако обеспечивает уровень усвоения железа, аналогичный другим добавкам с содержанием железа 60 мг (Materna). Целью данного исследования было сравнить переносимость PregVit и соответствие PregVit добавке с высоким содержанием железа (Materna) в испытании на беременных женщинах.
   Методы исследования. Рандомизированное сравнительное общедоступное исследование на 135 беременных женщинах, приписанных к амбулаториям в Онтарио и Квебеке.
   Результаты. При использовании PregVit уровень запоров снизился на 30% в сравнении с Materna. Оба продукта продемонстрировали взаимную адекватность. Применение комплекса Materna связано с такими отрицательными явлениями, как резкие приступы тошноты и рвоты, характерными для беременных. Для PregVit подобной корреляции не обнаружилось.
   Выводы. Использование PregVit, пищевой добавки с меньшим содержанием железа (35 мг), существенно снизило частоту возникновения запоров по сравнению с Materna, содержащей 60 мг железа, при той же адекватности.
   Высокое содержание железа в мультивитаминных добавках связано с неблагоприятными явлениями при беременности.   

Исходные данные
   Дополнительное введение микронутриентов во время беременности требуется всем женщинам, поскольку рекомендованная ежедневная норма потребления многих витаминов и минералов (Минздрав) не может быть обеспечена только правильным питанием [1, 2]. До 1996 г. врачи обычно назначали прием микронутриентов по факту определения беременности. Однако подтверждение способности фолиевой кислоты предотвращать дефекты развития нервной системы привело к тому, что врачи стали назначать прием пищевых добавок для беременных уже при планировании беременности [3, 4]. Последние исследования еще раз доказали важность приема питательных добавок во время беременности для предотвращения прочих пороков развития, кроме дефектов развития нервной системы [5]. Полученные данные не противоречат тому мнению, что использование мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту, до и после зачатия снижает общую статистику врожденных дефектов на 15–33% вдобавок к проявленному сокращению числа дефектов развития нервной системы [6].
   Многие пищевые добавки для беременных обычно содержат помимо других минералов 50–60 мг железа в пересчете на чистое вещество для предотвращения анемии беременных, вызванной растущими потребностями эмбриона.
   Однако такой уровень содержания железа приводит к таким неблагоприятным проявлениям со стороны желудочно-кишечного тракта, как тошнота, рвота и запоры. Частые случаи тошноты и рвоты при беременности (ТРБ) приводят к тому, что женщины перестают потреблять пищевые добавки, имеющие такой высокий уровень содержания железа [7].
   Новая рекомендованная пищевая добавка PregVit, недавно появившаяся на канадском рынке, нацелена как раз на решение этого вопроса: PregVit, который нужно принимать дважды в день, содержит меньше железа в пересчете на чистое вещество (35 мг), чем многие другие пищевые добавки для беременных женщин.
   Железо входит в состав, применяемый утром (табл. 1). Состав PregVit, применяемый вечером, содержит кальций, который известен своим свойством задерживать всасывание железа из желудочно-кишечного тракта [8–11]. Была выдвинута гипотеза, что при разделении этих двух веществ, несмотря на более низкое общее содержание железа, воздействие на организм будет примерно таким же, как и у других добавок для беременных женщин с высоким содержанием железа. Кроме того, PregVit содержит больше витамина C, который, как известно, также способствует всасыванию железа (см. табл. 1).
   Последние фармакокинетические исследования показали, что степень всасывания железа в составе PregVit (с точки зрения площади под кривой концентрация–время) примерно соответствует степени всасывания для Materna, хотя PregVit содержит наполовину меньше железа [12].
   Целью настоящего исследования является сравнение переносимости беременными женщинами и адекватности действия PregVit и Materna.   

Методы
   Протокол исследования был одобрен местным Этическим комитетом в детской больнице в Торонто, Онтарио, Больницей общего типа Северного Йорка в Торонто, Онтарио (ОБСИ) и в Клинике акушерства и гинекологии имени Пьера Буше в Квебеке (КАГПБ). Величина выборки – 100 испытуемых – была определена исходя из ожидаемого эффекта: на 20% меньше негативных проявлений при употреблении PregVit по сравнению с Materna.
   В исследовании участвовали беременные женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Исследование было перспективным рандомизированным общедоступным и сравнительным. В период с июня 2003 г. по ноябрь 2003 г. женщин, посещающих амбулаторные акушерские клиники в ОБСИ и КАГПБ, приглашали принять участие в исследовании. Во время первого стандартного приема врача-акушера участницы знакомились с протоколом исследования и подписывали документ о своем согласии принять участие в исследовании на основе полученной информации. Участниц просили заполнить стандартную анкету с указанием демографических данных, анамнеза с указанием болезней и беременностей, принимаемых лекарств и витаминов, информации о нормальном для них стуле. Исходя из наличия рвоты и тошноты во время беременности, участницы были случайным образом разбиты на группы, которые должны были принимать PregVit либо Materna в течение 1-го месяца. Это было сделано для того, чтобы обеспечить равное количество женщин с такими симптомами, как тошнота и рвота, или без них, употребляющих каждую из пищевых добавок, так как этот фактор мог сильно повлиять на показатели адекватности препарата.
   Участниц попросили вести дневники наблюдений за любыми неблагоприятными симптомами (например, запоры, тошнота, головные боли). Степень серьезности ТРБ определялась по специально разработанной анкете для измерения силы проявления тошноты или рвоты при беременности – АИТР (табл. 2) [13]. Кроме того, в дневнике фиксировались изменения в характере питания, использование медикаментов и отмечалось соблюдение правил приема исследуемого препарата. В конце месяца производился подсчет таблеток с целью подтверждения отчетов в дневниках. Через месяц во время второго стандартного осмотра пациентки вернули свои дневники наблюдений и флаконы с таблетками. Потом женщинам выдали второй препарат и попросили записывать ту же самую информацию в дневниках в течение следующего месяца. Когда 2-месячный перекрестный цикл был завершен, участниц попросили вернуть дневники и флаконы с пищевыми добавками для подсчета количества таблеток.
   До начала исследования был проведен эксперимент над пилотной выборкой из 10 взрослых женщин-добровольцев с целью выяснения выполнимости работ по ведению дневника. Они принимали PregVit в течение недели, а потом еще одну неделю принимали Materna, заполняя при этом дневник наблюдений. На основе информации, собранной во время пилотной фазы исследования, в структуру дневника были внесены некоторые изменения.
   Испытуемых просили отметить подходящую ячейку таблицы напротив трех симптомов тошноты и рвоты при беременности (ТРБ). Расчет общего итогового значения показывает силу ТРБ14. Значения от 1 до 3 представляют легкую ТРБ, от 7 до 12 – указывают на среднюю силу ТРБ. И наконец, числовые значения от 13 и выше соответствуют тяжелой форме ТРБ (табл. 2).   

Величина выборки и статистический анализ
   Исходной конечной точкой исследования было определение средней направленности неблагоприятных проявлений в 2 группах испытуемых, включая уменьшение степени адекватности. Средние коэффициенты адекватности 2 групп испытуемых, определяемые на основе подсчета таблеток и дневниковых отчетов, сравнивались при помощи парных критериев Стьюдента или ранговых критериев соответственно. Прочие переменные, как, например, число дней, в которые пациентки испытывали нежелательные эффекты воздействия лекарственного препарата (НЭВ), тошнота, запоры и прочие НЭВ, исключая тошноту и запоры (помеченные как "прочие"), сравнивались также при помощи соответствующих статистических тестов. Случаи тошноты и несоответствия из-за запоров сравнивались между двумя группами по критерию c2. Все статистические расчеты производились в среде программного обеспечения для ведения статистических расчетов Sigmastat®, Версия 2.03 (SPSS Inc, Chicago, IL).
   Впоследствии для выявления детерминант, влияющих на степень адекватности исследуемых препаратов, проводился анализ полилинейной регрессии. Детерминанты адекватности выбирались на основе факторов, признанных значимыми в последних публикациях [14–17].
   Внимание исследователей было направлено на выявление процента запоров, так как высокое содержание железа, как известно, вызывает запор. По расчетам исследователей, выборка, состоящая из 100 человек, должна была показать 33% снижение числа запоров (от 30 до 20%) при достоверности 80% и ошибке (a) 5%.   

Результаты
   В ОБСИ на участие в исследовании дали согласие 109 пациенток, из них 37 пациенток с симптомами ТРБ и 45 пациенток без симптомов составили 2 группы испытуемых общим числом 82 (75,2%) человека. Из 100 пациенток КАГПБ, согласившихся принять участие в эксперименте (35 с ТРБ и 65 без ТРБ), 18 были с симптомами ТРБ и 38 без проявления ТРБ, т.е. 56 (56%) человек были отобраны для участия в эксперименте. Отсюда следует, что в эксперименте было задействовано всего 138 испытуемых, чьи показатели использовались для анализа данных. Средний срок беременности на момент начала эксперимента составил 8±2 нед. В обеих группах срок беременности был одинаковым на момент начала эксперимента. Женщины, которые почти полностью выпали из эксперимента, потому что не вернулись на повторный осмотр или не заполнили дневники при возврате флаконов с таблетками, не отличались ни по каким отобранным и описанным нами параметрам от тех, кто выполнил цикл исследования до конца. Ни в одной из групп испытуемых не было замечено значительного преобладания по числу женщин, не выполнивших условия эксперимента (например, Materna или PregVit).
   По сравнению с PregVit при употреблении Materna был обнаружен значительно более высокий процент обращаемости с жалобами на запоры и их более высокую среднюю продолжительность (табл. 3). Для выявления независимых факторов, влияющих на соответствие препаратов, применялся метод поливариантной линейной регрессии. В число проверяемых факторов вошли: возраст, образование, область проживания, семейное положение, масса тела, сила проявлений ТРБ, использование таких веществ, как запрещенные наркотики и мультивитаминные добавки (какие мультивитамины принимали на момент начала эксперимента). В предыдущих исследованиях было замечено, что эти факторы оказывают влияние на показатели адекватности [18]. Зависимой переменной в данном случае выступала регистрируемая адекватность. Однако по показателям всех 138 испытуемых при расчетах в обеих ветвях исследования ни одна переменная не давала более или менее точного прогноза степени адекватности (табл. 4).
   В конце концов, расчеты методом множественной линейной регрессии показателей испытуемых и регистрируемых у них проявлений адекватности при приеме Materna показали, что семейное положение и сила ТРБ определяли адекватность; у матерей-одиночек определялась более высокая степень адекватности, у женщин с тяжелыми симптомами ТРБ – более низкая (табл. 5). Для PregVit подобной корреляции обнаружено не было.   

Обсуждение
   Результаты эксперимента показали, что у беременных женщин может быть меньше запоров при приеме PregVit®. Такой эффект можно приписать более низкому содержанию железа в PregVit® относительно Materna® (35 мг и 60 мг соответственно) (см. табл. 1). Прочие различия в содержании микроэлементов между этими препаратами на процент появления запоров не влияют. Следует заметить, что со времени завершения данного эксперимента содержание железа в Materna было снижено до 27 мг. Новая формула Materna имеет тот же уровень кальция, марганца и цинка, что и раньше. Таким образом, возможно, что усвоенная доза железа Materna будет субтерапевтической из-за меньшего содержания витамина C, чем у PregVit [14]. Более того, в результате исследований было сделано предположение об антагонистических отношениях между железом и цинком с марганцем, где цинк и марганец снижают положительные эффекты дополнительного потребления железа, и наоборот [19–21].
   Возможно, более высокая доза цинка, находящаяся в составе Materna в отличие от PregVit, и марганец (которого нет в составе PregVit) препятствуют усвоению железа.
   По итогам исследования 1993 г. было обнаружено, что введение низкой суточной дозы (18 мг) железа в пищевую добавку для беременных женщин совместно с минералами, замедляющими его усвоение, недостаточно для удовлетворения потребностей многих беременных женщин в железе [16]. Важно также отметить, что многие добавки для беременных женщин, имеющиеся в продаже, до сих пор содержат 50–60 мг чистого железа.
   Для оценки адекватности применения использовалось два метода: отчеты испытуемых и подсчет таблеток. В результате адекватность исследуемых препаратов была признана похожей. Похожая адекватность может быть отражением лучшей переносимости PregVit®, частично компенсируемым необходимостью принимать этот препарат дважды в день по сравнению с единичным приемом Materna.
   Потенциально важным с клинической точки зрения является тот факт, что многофакторный анализ показал негативную связь адекватности применения Materna с силой тошноты и рвоты при беременности [6]. Это подтверждается недавним исследованием, доказавшим, что употребление Materna связано с побочным эффектом утренней тошноты. Это можно объяснить также значительно увеличенным размером таблетки по сравнению с PregVit дополнительно к непосредственному действию железа. Выводы данных исследований предполагают, что PregVit может представлять большое преимущество для женщин, страдающих от ТРБ, благодаря лучшей переносимости таблетки из-за низкого содержания железа и меньшего размера. Поскольку ТРБ может варьировать от легкого отвращения к пище до частой рвоты беременных, мы пользовались официально утвержденным способом для измерения силы ТРБ (см. табл. 2).
   Возможным слабым местом данного исследования является то, что применение сравнительного протокола исследования может способствовать улучшению степени соответствия участников, и подобно другим рандомизированным исследованиям, указывающие на высокую степень адекватности числа не отражают реальной картины применения лекарственного препарата. У нас был довольно высокий процент отказов. И дело было не в неспособности принимать оба препарата, а скорее в недостатке мотивации среди здоровых беременных женщин для участия в таком интенсивном протоколе исследования, включающем ежедневное ведение дневников и возврат таблеток. Однако, поскольку каждая женщина контролировала себя сама, подобные потери не влияют на результаты. Женщины, бросившие эксперимент, по своим характеристикам ничем не отличались от тех, кто остался. Существенно то, что, признавая важность точного определения процента соответствия, мы отказались от желания связаться с испытуемыми, чтобы напомнить им об участии в эксперименте, что могло искусственно повлиять на значения адекватности применения препаратов. В предыдущих исследованиях указывалось на случаи диареи, возникающей при приеме микроэлементов. Однако в нашем исследовании подобные случаи были редки и не различались в 2 ветвях эксперимента.
   Тем не менее данное исследование, сравнивающее переносимость и степень адекватности между двумя питательными добавками, различными по содержанию железа и графику приема, выявило несколько детерминант потенциальной клинической важности, которые могут повлиять на приверженность женщин к употреблению микроэлементов в составе пищевых добавок.
   Основной проблемой предотвращения врожденных аномалий с помощью фолиевой кислоты или фолиевой кислоты и микроэлементов является необходимость начинать прием добавок до зачатия. Существует серьезная необходимость обучать потенциальных родителей тому, что прием добавок нужно начинать заранее, до подтверждения беременности.   

Выводы
   PregVit – добавка с меньшим содержанием железа (35 мг) – значительно снизил процент запоров по сравнению с 60 мг железа Materna и имеет сходный уровень адекватности. Высокое содержание железа в мультивитаминных добавках связано с неблагоприятными явлениями при беременности.   

/media/gynecology/06_03/23.shtml :: Saturday, 24-Feb-2007 16:58:45 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster