| Том 08/N 3/2006 |
УРОГИНЕКОЛОГИЯ |
Современные подходы к ведению и лечению женщин с расстройствами мочеиспускания (по материалам пресс-конференции 28 марта 2006 г.)
28 марта 2006 г. в агентстве "РИА
новости" состоялась пресс-конференция
директора Научного центра акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН (НЦАГиП
РАМН), главного специалиста
Минздравсоцразвития России, акад. РАМН В.И.Кулакова,
ведущего научного сотрудника отделения
гинекологической эндокринологии ГУНЦАГиП
РАМН доктора мед. наук В.Е.Балан с
представителями основных изданий,
освещающих проблемы здравоохранения.
На пресс-конференции акад. В.И.Кулаков
сообщил журналистам о создании на базе ГУ
НЦАГиП РАМН отделения гинекологической
эндокринологии и Центра "Здоровье женщин
после 40 лет" диагностической и лечебной
структуры для женщин с нарушениями
мочеиспускания и "Школы для женщин с
нарушениями мочеиспускания".
Подчеркнуто, что для России XXI
века проблема нарушений мочеиспускания
становится не столько медицинской, сколько
социальной. Население России составляет 144
млн, из них женщин – 77 млн, а женщин старше 40
лет – 48 млн. Частота недержания мочи, по
данным НЦАГиП РАМН, составляет 30%, а это
значит, что каждая третья женщина
нуждается в помощи специалистов. Это
проблема каждой пятой женщины
репродуктивного возраста и каждой второй –
после 60 лет. Недержание мочи крайне
отрицательно отражается на всех аспектах
качества жизни, создает трудности в работе,
семье, сексуальных отношениях, приводит к
тяжелым депрессиям, а в тяжелых случаях – к
частичной или полной социальной изоляции.
Проблемой недержания мочи в
России занимаются давно. Российскую школу
урогинекологов создал Д.В.Кан на базе
Института усовершенствования врачей. В
последующем появилась плеяда крупных
ученых, занимающихся этой проблемой, но
решение ее сводилось в основном к
совершенствованию хирургических методик. И
сейчас эту нишу занимают преимущественно
урологи. Акушеры-гинекологи в России лишь в
последние годы подошли вплотную к проблеме
недержания мочи и активно занялись всеми ее
аспектами.
Проблема недержания мочи,
безусловно, требует комплексного подхода,
включающего методы не только
хирургического и медикаментозного лечения,
но и способы профилактики ее. Такой подход
является достаточно новым для России.
Большинство женщин (практически
70–80%) могут при правильной оценке
заболевания обойтись без хирургического
лечения и значительно улучшить качество
своей жизни, изменив ее образ, диетические
привычки, уменьшив массу тела, научившись
нескольким упражнениям и адекватным
гигиеническим навыкам. Оперативное лечение
необходимо применить тогда, когда
исчерпаны консервативные методы. Чаще
всего недержание мочи развивается во время
беременности, после родов и в климактерии. В
климактерии появляются и прогрессируют
изменения в соединительной ткани, мышцах
промежности, кровоснабжении, что может
привести к пролапсу гениталий и недержанию
мочи. Существуют методы, способные не
только лечить, но и предупреждать развитие
недержания мочи. Это гимнастика для мышц
тазового дна, специальные гигиенические
средства, прокладки, лекарственные
средства и эффективные оперативные
методики.
При стрессовом недержании мочи
женщины теряют до 50% качества жизни, а при
ургентном и смешанном – до 80% и практически
становятся изгоями в обществе. Социальная
значимость заболевания сопоставима с
депрессией и сахарным диабетом, а
экономические затраты превышают таковые на
кардиокоронарное шунтирование и почечный
диализ вместе взятые. Однако во всех
европейских странах и США государство
полностью или почти полностью берет на себя
расходы на лечение и гигиену. Если пациенту
приходится самому оплачивать лечение, то
прямые затраты превышают 100–200 дол. США в
месяц. Это нереальная сумма для наших
пациенток и одна из многих причин крайне
низкой обращаемости за помощью (в нашей
стране лечение получают только около 5%
женщин).
Проблемы построения адекватной
медицинской помощи существуют во всех
европейских странах, но в любом случае
проблему решает национальная система
здравоохранения, а не пациентка или ее
близкие.
Мы согласны с мнением европейских
ученых о необходимости создания
национальных центров по проблемам
недержания мочи, в которых будут объединены
все этапы первичной и медицинской помощи.
Финансовую и информационную поддержку
деятельности подобных центров должно
осуществлять государство.
Из каких этапов должна состоять
эта помощь? Первое – информация: женщинам
необходимо разъяснить, что недержание мочи
– вовсе не обязательная часть старения, а
заболевание, которое можно и нужно лечить.
Второе – пациентка должна знать, что есть
специалисты гинекологи, урологи, которые
умеют оказать квалифицированную помощь. Мы
полагаем, что гинекологи ближе к проблеме,
так как знают физиологию и возрастные
особенности женского организма. Третье –
медицинская консультативная помощь не
должна быть одноразовой акцией. Недержание
мочи – хроническое, рецидивирующее
заболевание, и пациентки нуждаются в
диспансерном наблюдении у специалиста. В
помощи нуждаются не только пожилые, но и
беременные, женщины после родов и больные с
рядом неврологических и хронических
заболеваний.
Очевидно, что комплексное решение
проблемы не под силу одиночному
специалисту. Необходима организация
национальных центров помощи женщинам при
нарушениях мочеиспускания, финансовую и
информационную поддержку которым будет
оказывать государство.
При организации работы Центра
необходимо охватить все возможные этапы
развития нарушений мочеиспускания у женщин
и все звенья оказания медицинской помощи:
• создать первичное звено,
позволяющее проводить образование женщин и
обучать их поведенческой терапии (зал,
инструктор, лекционный цикл), проводить
лечение биологической обратной связью;
• сформировать уникальный
диагностический комплекс, позволяющий
диагностировать все варианты расстройств
мочеиспускания, подготовить специалистов
как для проведения уродинамического
исследования, так и для квалифицированного
фармакологического и хирургического
лечения;
• разработать методики
индивидуальной фармакотерапии и
заместительной гормонотерапии при данной
патологии;
• освоить современные
хирургические подходы (TVT и TVT-O, введение
объемообразующих средств).
Создание подобного Центра,
охватывающего все звенья первичной и
высокоспециализированной медицинской
помощи, не имеет аналогов в России и
позволяет сократить путь от первичной
помощи до высококвалифицированной до 1–3
мес.
Огромное значение в организации
специализированной комплексной помощи
женщинам с недержанием мочи должна иметь
национальная система здравоохранения.
Усилиями только специалистов и
представителей фирм, выпускающих
фармакологическую, гигиеническую
продукцию и системы для оперативного
лечения, эту серьезную медицинскую и
социальную проблему решить невозможно.
Стоимость лечения недержания
мочи складывается из нескольких
составляющих, причем определить цену в
цифрах можно только при подсчете прямых
затрат (стоимость обследования,
консервативного лечения, гигиенических
средств, оперативного лечения,
реабилитационных мероприятий, мониторного
наблюдения). В итоге при любом виде
недержания мочи получаются значительные
суммы: на лечение ургентного недержания
мочи необходимо от 50 до 200 дол. и более в
месяц, стоимость TVT в среднем составляет
1500–1700 долл., комбинированные операции (передняя
и задняя кольпоррафия, TVT) – около 2000 дол.
Простой арифметический подсчет показывает,
что эти огромные затраты нереальны для
обычной семьи, а тем более – для
пенсионеров. Очень важным являются
гигиенические средства, так как запах и
мокрая одежда – социально неприемлемы. Мы
широко используем и рекомендуем больным
систему "Молимед", в последние годы
блестяще зарекомендовавшую себя. С января
2006 г. ряд препаратов и гигиенических
средств стали бесплатными для лиц, имеющих
федеральные льготы, но этого абсолютно
недостаточно, так как круг наших пациентов
значительно шире и может рассматриваться
как первый шаг в решении проблемы.
Рекомендовать препараты для лечения
недержания мочи может только врач на
основании проведенного обследования.
Фармацевт в аптеке может предложить только
гигиенические средства. Применение
различных растительных препаратов
малоэффективно, но абсолютно доступным для
всех женщин является бесплатное обучение в
нашей "Школе поведенческой терапии" и
регулярная тренировка мышц тазового дна и
мочевого пузыря, необходимые при всех видах
поведенческой терапии. Публикуем телефон
нашего Центра и горячей линии, по которому
можно без ограничений записаться в Школу и
на прием к врачу: (495) 438-85-27. Мы отдаем себе
отчет, что эта проблема касается женщин
всех возрастных групп: в репродуктивном
возрасте это беременные и женщины в
послеродовом периоде. Деятельность школы
распространяется и на эти группы. Полагаем,
что систему упражнений, предлагаемую в
нашей школе, и тренировку с помощью
обратной биологической связи необходимо
включать в систему подготовки к
беременности и родам – это может быть
реальным путем снижения родового
травматизма.
Конечно, профилактикой развития
различных видов недержания мочи является и
образ жизни: профилактика инфекций,
передаваемых половым путем, воспалительных
процессов, отказ от абортов, курения,
алкоголя.
Важным является вопрос о
заместительной гормонотерапии при
развитии нарушений мочеиспускания в
периоде климактерия. Это – обязательный
компонент любой терапии недержания мочи в
климактерии, но вид терапии должен
выбираться гинекологом индивидуально, что
позволит избежать любых осложнений.
Локальная терапия эстрогенами проводится
пожизненно, системная – 4–5 лет с
последующим переходом на локальный режим и,
естественно, под контролем гинеколога.
Фактором риска по возможному
развитию недержания мочи является
профессия женщин, связанная с тяжелым
физическим трудом. Еще одна категория –
пациентки с риском сердечно-сосудистых
заболеваний. Любые нарушения мозгового
кровообращения, даже динамические, могут
стать причиной ургентного недержания мочи.
Этим же осложнением чреваты заболевания
позвоночника, следовательно, профилактика
недержания мочи тесно связана с
профилактикой сердечно-сосудистых
заболеваний и остеопороза, и мы вновь
возвращаемся к показаниям для
заместительной гормонотерапии в
климактерии.
Для лечения стрессового
недержания мочи нами проводятся все виды
операций, включая TVT и TVT-O, введение
отечественных объемообразующих средств,
метод тканевой инженерии. Это эффективные
методы, но окончательная оценка
результатов возможна через несколько лет.
Таким образом, повышение
эффективности лечения женщин мы видим в
создании специализированных центров, школ
поведенческой терапии и разработке
программ, рассчитанных на информационную и
финансовую поддержку государства.
|
/media/gynecology/06_03/56.shtml :: Saturday, 24-Feb-2007 16:58:47 MSK
