начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 1/2007

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Генитальные инфекции и патология шейки матки у женщин с сахарным диабетом

---

Е.А.Межевитинова, А.Н.Акопян

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва

---

В настоящее время генитальные инфекции являются одной из основных проблем современной медицины, что связано с большой распространенностью и заметным влиянием на здоровье и работоспособность населения. Вопрос о распространении и возможности лечения этих инфекций у женщин с наличием той или иной хронической экстрагенитальной патологии изучен недостаточно, а имеющиеся публикации малочисленны.
   По данным многочисленных отчетов Всемирной организации здравоохранения, в структуре хронических болезней сахарный диабет (СД) занимает стабильное третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Распространенность СД увеличивается во всех промышленно развитых странах мира. Ожидается, что к 2010 г. в мире им будут болеть около 220 млн человек.
   В настоящее время под СД принято понимать группу метаболических нарушений различной этиологии, характеризующихся развитием хронической гипергликемии, изменениями углеводного, жирового и белкового обмена и приводящих к микро- и макрососудистым осложнениям, полиневропатии и другим изменениям в различных органах и системах (В.Н.Прилепская, 2006).
   СД - это мультисистемное заболевание, оказывающее воздействие на урогенитальную систему женщин. Однако этому вопросу в мировой литературе уделяется крайне мало внимания. Данных о распространенности и структуре патологии шейки матки в доступной литературе мы не встретили.
   Имеются сведения, что у женщин с СД значительно чаще возникают вульвовагиниты, чем при нормальном углеводном обмене (О.Д.Стекольщикова, 1998; E.Segal и соавт., 1995). Почти у половины больных обнаруживаются антитела к Сandida albicans в сыворотке крови. СД может способствовать развитию кандидозной инфекции несколькими путями. У больных с этим заболеванием увеличивается содержание глюкозы в коже, слизистых оболочках, поте, слюне, что стимулирует рост С. albicans, усиливает ее адгезивные свойства и облегчает ее проникновение в слизистые оболочки и кожу. Сегодня известно, что некомпенсированный СД и гипергликемия, развивающаяся при нем, нарушают функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, киллерных клеток, реакцию гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин и грибы рода Candida, фагоцитарную активность моноцитов и гранулоцитов в отношении Candida albicans. Кроме того, в условиях гипергликемии может происходить гликозилирование иммуноглобулинов и нарушение их функции. Возможно, частое развитие кандидоза связано с гликозилированием комплемента, что создает условия для образования колоний. Глюкозурия, гипергликемия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища при некомпенсированном СД усугубляют течение вульвовагинитов и приводят к хронизации процесса. Снижение иммунорезистентности, наблюдаемое при СД, способствует развитию любой инфекции, в том числе и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Кроме того, возможное наличие диабетической невропатии урогенитального тракта дополнительно создает условия для малосимптомной восходящей инфекции. Высокая частота бессимптомных форм вульвовагинитов приводит к несвоевременному назначению лечения (A.Peer и соавт., 1993). Так, A.Hoosen, A.Peer и соавт. показали, что кандидозный вульвовагинит наблюдается у 74% женщин с СД, причем у каждой третьей пациентки (24%) он бессимптомный (A.Hoosen и соавт., 1993). Бактериальный вагиноз был выявлен у 36% женщин с СД, и у каждой 4-й (8%) он носил бессимптомный характер. Г.А.Соколова обнаружила кандидоз, или кандидоносительство, у 58,6% женщин с СД типа 1 (Г.А.Соколова, 1996). Кроме того, у женщин с наличием СД отмечается значительный рост генитального кандидоза, вызванного Candida glabrata. Возможно, именно с этим связана неэффективность лечения данной патологии. Кроме того, недостаточная эффективность ее лечения может быть обусловлена и не совсем понятным патогенезом этого заболевания, и несовершенством моделей подопытных животных, на которых данная патология изучается. Однако, несмотря на это, признается, что у мышей с СД без ожирения частота вагинального кандидоза, вызванного Candida glabrata, выше, чем у мышей без СД.
   Большинство авторов, говоря о воспалительных заболеваниях, указывают на то, что любая инфекция у женщин с СД может привести к угрожающему ее жизни септическому состоянию, нарушению метаболического контроля, декомпенсации основного заболевания и острым его осложнениям. Разовое введение антибиотиков неэффективно. Лечение должно быть ранним и соответствующим. Кроме того, необходима компенсация СД, так как при достижении нормогликемии отмечается увеличение содержания Т-лимфоцитов. А, как известно, при сохранении повышенного иммунорегуляторного индекса повышается и эффективность лечения. Так, канадские ученые S.Tesfaye и соавт. (1991) доказали, что возникновение кетоацидоза и плохой контроль диабета зачастую связан с наличием какой-либо генитальной инфекции (S.Tesfaye и соавт., 1991). Под их наблюдением находились пациентки, у которых кетоацидоз был вызван генитальным герпесом. Раннее назначение системной терапии ацикловиром облегчило контроль над уровнем гликемии и сняло симптомы кетоацидоза.
   По мнению большинства исследователей, вульвовагинальный кандидоз не только наиболее часто встречающаяся инфекция у женщин с СД, но и является мини-симптомом этого заболевания, что приводит к назначению противогрибковых препаратов эмперическим путем, что не допустимо, так как вульвовагиниты у данной категории могут быть вызваны любой патогенной и условно-патогенной микрофлорой, а не только грибами. Зачастую у женщин с СД наблюдаются смешанные инфекции (M.Zervas, 1998). Выбор противовоспалительной терапии зависит от вида выделенного микроорганизма, выраженности и длительности существования симптомов, взаимодействия препаратов и побочных эффектов. К сожалению, большинство исследований, оценивающих терапевтическую эффективность тех или иных методов лечения генитальных инфекций, посвящено женщинам без заболевания СД. Подобные исследования на группе женщин с СД малочисленны. Известно, что местные и оральные препараты группы азолов (имидазолы, триазолы) в настоящее время считаются перспективными препаратами и характеризуются высокой лечебной эффективностью (85-90%) у пациенток (как с СД, так и без СД) с редкими эпизодами вульвовагинального кандидоза. Однако у женщин с СД встречается вульвовагинальный кандидоз, вызванный C.globrata, которая менее чувствительна к таким противогрибковым препаратам, как Миконазол и Клотримазол. Так, в сравнительных исследованиях, проведенных in vitro, было показано, что минимальная блокирующая концентрация (МБК) Флюконазола по отношению к C.globrata выше, чем к C.albicans.
   Имеются также данные о том, что некоторые оральные антимикотики (итраконазол, флюконазол, кетоконазол и др.), назначаемые женщинам с СД типа 2, принимающих сульфонилмочевину, могут привести к повышению ее концентрации в крови и развитию гипогликемического состояния. Кроме того, некоторые из них обладают гепатотоксичностью, что может привести к изменениям функции печени и токсическому гепатиту у данной категории женщин.
   Что касается препаратов местного действия, то известно, что они являются стандартными препаратами первой линии для лечения вульвовагинитов у женщин с СД. Была установлена их безопасность, так как они не обладают системным эффектом и побочные явления при их использовании минимальны.
   Целью нашего исследования явилось определение распространенности структуры генитальных инфекций и патологий шейки матки у женщин с СД.
   Обследованы 906 женщин репродуктивного возраста с СД типа 1, обратившихся для консультации, профилактического осмотра, обследования или подбора метода контрацепции в научно-поликлиническое отделение (руководитель - проф. В.Н.Прилепская) ГУ НЦАГ и П РАМН.
   Анализируя причины обращаемости к гинекологу, мы получили следующие данные: с целью подбора метода контрацепции обратились 329 (36,4%) женщин, из-за нарушения менструального цикла - 370 (40,9%), обильных выделений из половых путей - 82 (9,1%), для прерывания беременности - 82 (9,1%), для планирования беременности - 82 (9,1%) и для профилактического осмотра - 82 (9,1%).
   Всем женщинам с целью оценки уровня метаболического контроля исследовали параметры липидного спектра крови и системы гемостаза, адекватность контроля углеводного обмена оценивали по содержанию глюкозы в крови. Уровни глюкозы пациентки определяли самостоятельно в цельной капиллярной крови с помощью приборов для домашнего мониторинга гликемии [One TouchTM Basic (Lifescan) Глюкотренд I и II ("Roche"), Глюкохром М (Россия)] и визуальных тест-полосок Глюкохром (Россия). Показатели гликемии пациентки заносили в дневник самоконтроля. Гликемию исследовали натощак, до еды, перед введением инсулинов короткого действия, через 2 ч после приема пищи, перед сном и в 3 ч ночи. Основные показатели адекватности углеводного обмена представлены в таблице.
   Для оценки состояния урогенитального тракта проводили кольпоскопическое, микроскопическое, бактериологическое, гистологическое исследования.
   Статистическую обработку полученных результатов производили в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Все полученные данные были введены в компьютер. Предварительно были созданы компьютерные "матричные" файлы - вопросники. На их основе были созданы 2 дублирующих друг друга файла для загрузки полученных сведений (***.REC-файл). Все полученные данные вносили в программу дважды два оператора. После этого полученные два блока информации сливали и сравнивали. Программа показала все несоответствия и ошибки, допущенные при внесении данных, которые были проверены и уточнены с использованием первичной документации. Только после всех указанных действий был произведен непосредственно анализ полученных данных. Для работы использовали статистические программы Статистика - 6 и SPSS, Microsoft Exel 7 для Windows 98, Biostat.
   Данные описательной статистики представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот.
   С целью определения значимости (достоверности) различий значений изучаемых признаков исходно и на фоне лечения/наблюдения в одной группе использовали парный критерий Стьюдента (t) для средних величин. Вероятность ошибки (Р), соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента t, определяли по таблице Стьюдента. Для выявления различий между группами по каждому изучаемому показателю применяли дисперсный анализ. Сравнение количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия Краскала Уоллиса (для 3 групп и более) или критерия Манна-Уитни (для 2 групп). Изменения количественных показателей в разные сроки лечения оценивали при помощи критерия Фридмана (для 3 временных точек и более) или при помощи парного критерия Вилкоксона (для 2 временных точек). В случае выявления достоверных различий множественное сравнение производили при помощи критерия Ньюмена-Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществляли при помощи критерия c². Различие между сравниваемыми величинами признавали достоверным при p<0,05 (95% доверительный интервал - ДИ). Для изучения связи между показателями применяли метод линейной регрессии и корреляции с определением коэффициента корреляции и установлением его значимости по критерию t с 95% ДИ (p<0,05). Если коэффициент корреляции (r) составлял 0,3; то взаимосвязь считали слабой, если r=0,5, то умеренной, а если r=0,6 и выше, то сильной.

   Средний возраст всех обследованных составил 27,84 года (95% ДИ; 24,55- 31,13; медиана 27,5; от 17 до 49 лет), средняя длительность течения СД типа 1 - 12,2±8,4 года. Женщины с поздними сосудистыми осложнениями составили 50%. Большинство (59,1%) женщин данной когорты замужем. Средний возраст начала половой жизни составил 17,5 лет (95% ДИ; 15 лет - 22 года); средний возраст вступления в брак - 20,1 года (95% ДИ; 18-36 лет). Одного полового партнера имели 700 (77,3%) женщин с СД 1 типа, каждая третья начинала половую жизнь со вступления в брак - 349 (38,5%). В среднем на одну женщину приходилось 3,1 (95% ДИ; 1-13) беременностей, из них 1689 (89,1%) беременностей не были планируемые. На момент осмотра в состоянии компенсации находились лишь 24%.
   После оценки адекватности углеводного обмена все пациентки были направлены на кафедру эндокринологии 1 ММА им. И.М.Сеченова для обучения по специализированной программе, основанной на подсчете хлебных единиц, интенсифицированной инсулинотерапии, и коррекции необходимой дозы препаратов инсулина.
   При проведении кольпоскопического и микроскопического исследований мы обнаружили вульвовагинит у 90,9% женщин, причем у каждой 3-й пациентки его течение было бессимптомным. Всем женщинам было проведено микробиологическое исследование и 535 (59,1%) пациенткам проведен анализ цервикального содержимого на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), вируса простого герпеса (ВПГ), уреаплазмы, микоплазмы, цитомегаловируса (ЦМВ) и хламидии.
   Диагноз генитального кандидоза был установлен у 40,9% пациенток, бактериального вагиноза - у 50%. Трихомониаз был диагностирован в 9,1% случаев. Смешанная инфекция (кандидоз + бактериальный вагиноз) выявлена у 18,8% пациенток с СД типа 1.
   Наши исследования свидетельствуют о том, что женщины с СД типа 1 являются группой риска по возникновению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Так, ВПЧ был обнаружен у 30,8% женщин; ЦМВ - у 38,4%; ВПГ - у 7,7%; хламидии и уреаплазмы - у 23,1%; микоплазмы - у 15,4%. В 50% случаев это была смешанная инфекция. СД увеличивает частоту развития генитальных инфекций вне зависимости от его длительности. Риск возникновения ИППП высок уже в течение 1-го года после дебюта СД типа 1. Возможно, это связано с метаболическим и психическим стрессом, неумением компенсировать СД и недостаточностью иммунной системы, что становится дополнительным фактором в возникновении длительного рецидивирующего течения инфекции.
   Таким образом, женщины с СД типа 1 являются группой риска по развитию генитальных инфекций, причем первое место занимают бактериальный вагиноз и генитальный кандидоз, реже - цитомегаловирусная и папилломавирусная инфекции.
   Патология шейки матки отмечена у 62,1% женщин с СД типа 1. У всех пациенток с патологией шейки матки при цитологическом и гистологическом исследованиях отмечены явления хронического цервицита, на фоне которого у 61,1% обнаружены атипические кольпоскопические картины. Атипическая зона трансформации у большинства (54,5%) женщин была представлена ацетобелым эпителием с четкими контурами, йоднегативным при пробе Шиллера, причем у 46,7% из них - с мозаикой, у 33,3% - с пунктацией и у 20% - с сочетанием пунктации и мозаики. У 39,7% женщин с атипической кольпоскопической картиной была диагностирована лейкоплакия шейки матки, подтвержденная гистологическим исследованием. У 18,8% была выявлена дисплазия различной степени выраженности и проведено соответствующее лечение. Кроме того, по данным нашего исследования, эктопия шейки матки наиболее часто наблюдалась у женщин с гипофункцией щитовидной железы (r=-0,8 при p<0,01). Ацетобелый эпителий чаще выявлялся у женщин с индексом ЛГ/ФСГ более 3 (r=-0,8 при p<0,001). Достоверной корреляции между патологией шейки матки и особенностями течения СД типа 1 не выявлено, но отмечено достоверное увеличение ее частоты у женщин с длительностью заболевания СД 10 лет и более.
   Для определения эффективности применения местных препаратов для лечения вульвовагинитов у женщин с СД были отобраны 107 пациенток. В ходе скрининга оценивали соответствие пациенток критериям включения и исключения. Критерии включения: СД, возраст от 15 до 49 лет, наличие генитальных инфекций, подтвержденных кольпоскопическим, микробиологическим и бактериологическим методами исследования. Критерии исключения: сопутствующие ИППП, сопутствующая антибактериальная терапия, аллергические реакции на составляющие препарата, тяжелые психоневрологические заболевания, алкогольная, лекарственная, наркотическая зависимость.
   Трихомонадный вульвовагинит был выявлен у 33 (30,8%), кандидозный вульвовагинит у 36 (33,6%), бактериальный вагиноз у 38 (35,5%) женщин. В связи с чем были сформированы 3 группы пациенток.
   В группе женщин с трихомонадной инфекцией были определены 3 подгруппы:
   1-й подгруппе (n=10) был назначен Тержинан по 1 таблетке во влагалище в течение 12 дней;
   2-й (n=13) - Метранидазол по 1 таблетке 2 раза в день per os + Тержинан по 1 таблетке во влагалище на ночь в течение 12 дней;
   3-й (n=10) - Метранидазол по 1 таблетке 2 раза в день per os в течение 12 дней.
   Эффективность терапии в 1-й подгруппе составила 50% (5 женщин), во 2-й - 97% (12), в 3-й -52% (5).
   В группе женщин с кандидозным вульвовагинитом также были выделены 3 подгруппы:
   1-й подгруппе (n=11) был назначен Тержинан по 1 таблетке во влагалище на ночь в течение 15 дней;
   2-й (n=13) - Тержинан по 1 таблетке во влагалище на ночь в течение 10 дней + Флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в 3 дня (всего 3 таблетки);
   3-й (n=12) - Флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в 3 дня (всего 3 таблетки).
   Эффективность лечения составила 57% (6 женщин), 89% (11) и 67% (8) соответственно.
   Всем женщинам с бактериальным вагинозом был назначен Тержинан по 1 таблетке 1 раз в день на ночь в течение 12-15 дней. Его эффективность при данном заболевании достигает 97%.
   Оценивая эффективность местного препарата "Тержинан", следует подчеркнуть, что он способствует повышению эффективности комбинированного лечения трихомонадной инфекции, вагинального кандидоза, а также бактериального вагиноза у женщин с СД за счет возможности создания повышенной концентрации препарата в организме. При этом не оказывает системного влияния на углеводный, липидный обмены, сердечно-сосудистую систему и т.д.
   Заключение
   Полученные данные позволяют нам впервые говорить о том, что женщин с СД следует относить к группе риска не только по возникновению генитальных инфекций, но и патологии шейки матки, в том числе и предрака. Гипергликемия, недостаток инсулина и аутоиммунные нарушения приводят к изменению всех видов обмена веществ, нарушают функции организма на клеточном уровне, приводя к патологическим изменениям практически во всех органах и системах. Женщины с СД должны быть тщательно обследованы с применением кольпоскопии и цитологического исследования для определения тактики их введения с позиций оценки состояния шейки матки.
   Необходимо также отметить, что СД является предрасполагающим фактором для развития не только вульвовагинального кандидоза. В связи с чем эмпирическое лечение вульвовагинитов у женщин с СД не оправдано.
   Кроме того, частота выявления вульвовагинальных инфекций коррелирует с уровнем гликемии. Поэтому для эффективного лечения инфекции, помимо назначения специфических препаратов, необходим тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови. Выбор терапии должен быть основан на таких факторах, как безопасность, эффективность, взаимодействие препаратов, распространенности процесса и предпочтения пациента.   

/media/gynecology/07_01/28.shtml :: Wednesday, 30-May-2007 09:28:06 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster