	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 05/N 1/2007

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Профилактика кератитов у пациентов в критических состояниях

С.Ю.Голубев

Кафедра хирургии ГИУВ МО РФ, Москва

У пациентов в критических состояниях отсутствует способность мигательных движений век, что в свою очередь провоцирует “сухость” роговицы и становится причиной развития тяжелых осложнений – кератита, язвы роговицы.
   В норме поверхность глаза постоянно увлажняется слезой. Напомним, что выделяют две “слезных жидкости”.
   Первая вырабатывается слезной железой (рис. 1) в ответ на рефлекторные, механические или эмоциональные раздражения и по своему составу очень близка к воде. В сутки такой “слезы” может выделяться до 2 л.
   Второй тип слезной жидкости совершенно уникален. Его продуцируют многочисленные клетки сводов конъюнктивы (рис. 2), но в количестве не более 2 мл в день.
   Эта “слеза” представляет собой строго ориентированную в пространстве трехслойную тончайшую пленку, состоящую из муцина, “связанной” воды и самого поверхностного липидного слоя (рис. 3). Кроме того, в состав слезы входит антисептик и индуктор местного интерферона лизоцим.
   Почему для организма так важно постоянно, в течение всей жизни, вырабатывать слезу? Дело в том, что без слезной жидкости человек просто не будет видеть.

Рис. 1. Слезопродуцирующие органы.
1 – пальпебральная часть слезной железы, 2 – орбитальная часть слезной железы.

Рис. 2. Слезопродуцирующие органы.
1 – железы Молля, 2 – мейбомиевы железы, 3 – крипты Генле, 4 – железы Вольфринга, 5 – железы Краузе, 6 – железы Манца.

Рис. 3. Слезная пленка.
А – норма: 1 – гидрофобный эпителий роговицы, 2 – муциновый слой,
3 – слой “связанной” воды, 4 – липидный слой;
В – схема испарения слезной пленки: 5 – формирование зоны испарения липидного слоя, которое служит “сигналом” для мигательного движения век.

   Поверхность роговицы здорового человека гидрофобна и шероховата, так как образована слоем роговичного эпителия. Муциновый слой слезной жидкости позволяет “сглаживать” поверхность роговицы, задерживает воду и обеспечивает разницу показателей преломления между слоем жидкости и воздухом. Липидный слой предотвращает быстрое испарение жидкости. Таким образом, роговица превращается в главную преломляющую структуру глаза с силой в 40 диоптрий (хрусталик имеет преломляющую силу в 20 диоптрий). Без увлажнения роговицы невозможно сфокусировать изображение на сетчатке (например, когда мы ныряем с открытыми глазами, вода омывает роговицу, коэффициент преломления меняется и изображение становится размытым).
   Слезная пленка постоянно испаряется и момент “подсыхания” крохотного участка роговицы (см. рис. 3) служит сигналом для немедленного мигательного движения, в ходе которого веки увлажняют роговицу и механически “убирают” все лишние частицы наподобие “дворников” ветрового стекла автомобиля. Следует отметить, что человек моргает более 40 000 раз в день.
   В критических состояниях мигательные движения отсутствуют и у некоторых пациентов часть роговицы (обычно это нижний край лимба) остается неприкрытой веками (лагофтальм). Как правило, в этом месте развивается кератит, который без лечения может трансформироваться в язву вплоть до прободения роговицы и эндофтальмита.
   Часто для профилактики кератитов в отделениях реанимации пациентам накладывают на веки пропитанные антисептиком марлевые салфетки. Назначают капли альбуцида или левомицетина, тетрациклиновую мазь и т.п. Вместе с тем салфетки быстро высыхают и защищают роговицу только от взвешенных в воздухе частиц. В состав альбуцида входит сульфацил натрия, который при длительном применении образует микрокристаллы, вызывая раздражение кожи и конъюнктивы. Применение левомицетина и тетрациклина без показаний подавляет собственную флору конъюнктивальной полости и способствует снижению местного иммунитета.
   Разработаны более надежные варианты профилактики и лечения “сухого” глаза.
   Прежде всего гелевые препараты, из которых наиболее эффективен и безопасен корнерегель (по 1 капле 4–5 раз в сутки в оба глаза). Хороший профилактический эффект обеспечивают видисик, лакрисифи, офтагель, хило-комод (по 2 капли 5–6 раз в сутки в оба глаза).
   При появлении признаков бактериальной инфекции (гиперемия конъюнктивы, “слипание” век, слизисто-гнойное отделяемое) следует назначить антибиотики широкого спектра действия: колбиоцин, левофлоксацин, тобрекс, флоксал (обычно по 2 капли 3–4 раза в день в пораженный глаз, конкретную схему следует согласовать с офтальмологом).
   Следует отметить, что капли антибиотика нужно инстиллировать за 2–3 мин до закапывания гелевых препаратов.
   Салфетки с антисептиком помогут избежать лишнего “загрязнения” конъюнктивальной полости, их меняют 2 раза в день. Целесообразно 1 раз в день слегка раздвинуть веки и с помощью обычного фонарика осмотреть конъюнктиву и оценить наличие отделяемого.
   При любом покраснении глаз, особенно у нижнего лимба, следует немедленно пригласить офтальмолога для диагностики и назначения адекватного лечения.

/media/is/07_01/41.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:43 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster