начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 2/2007

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

---

Роль артроскопии в лечении инфекционных артритов (обзор)

---

К.В.Липатов, Е.А.Комарова, Д.Н.Хачанский

Кафедра общей хирургии (зав. – акад. РАМН В.К.Гостищев) ММА им. И.М.Сеченова

---

Острый инфекционный артрит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание сустава бактериальной этиологии [6, 9].
   Частота острых инфекционных артритов среди всех гнойно-воспалительных заболеваний относительно невелика, однако результаты лечения этого заболевания оставляют желать лучшего [4, 10, 29]. Неблагоприятные исходы инфекционного артрита связаны с нарушением функции сустава разной степени выраженности вплоть до формирования анкилоза [1, 37]. По некоторым данным, ивалидизация больных, перенесших острый инфекционный артрит, достигает 42,5% [2]. Неудовлетворительные результаты лечения данного заболевания объясняются не только особенностями развития патологического процесса в таком сложном и функционально значимом анатомическом образовании, которым является сустав, но и отсутствием единой концепции диагностики и лечения разных форм инфекционных артритов, а также довольно частыми несвоевременностью и низкой эффективностью применяемых лечебных мероприятий [31]. Все это требует пересмотра существующих диагностических и лечебных алгоритмов и разработки новой лечебно-диагностической тактики с использованием современных методик.
   Этиология инфекционных артритов чаще связана с представителями неспецифической, реже – специфической инфекции. Наиболее частыми возбудителями неспецифического инфекционного артрита являются Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter, Salmonella spp., Candida albicans. Специфический инфекционный артрит вызывают N. gonorrhoeae, M. tuberculosis, Chlamydia trachomatis [6, 9, 46].
   В зависимости от путей проникновения микроорганизмов инфекционные артриты могут быть первичными и вторичными [4, 6]. Первичные инфекционные артриты развиваются в результате непосредственного повреждения сустава (травма, ранение; ятрогенные причины: пункция, оперативное вмешательство на суставе). Вторичные инфекционные артриты возникают при переходе воспалительного процесса с окружающих сустав тканей (при бурситах, флегмонах) или из отдаленных очагов воспаления при гематогенном или лимфогенном путях распространения инфекции [6, 9, 39].
   Анатомо-физиологическими предпосылками развития инфекции в области сустава являются герметичность суставной полости, богатая капиллярная сеть синовиальной оболочки, отсутствие бактерицидных свойств у синовиальной жидкости [53]. Важное значение имеет и то, что при отсутствии повреждений синовиальная оболочка и суставной хрящ более устойчивы к проникновению инфекционного агента, другие элементы сустава, однако в условиях возникшего инфицирования эти образования крайне трудно поддаются санации [4, 35].
   Воспалительный процесс при остром инфекционном артрите может ограничиваться синовиальной оболочкой, суставной сумкой или распространяться на окружающие мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей [15]. В зависимости от этого различают следующие формы инфекционных артритов:
   • синовит – воспаление синовиальной оболочки, не распространяющееся на остальные ткани и элементы сустава (может быть серозным и гнойным – эмпиема сустава);
   • панартрит, параартикулярные флегмоны;
   • остеоартрит.
   При синовите происходит воспаление синовиальной оболочки первоначально серозного, а затем и гнойного характера. Синовиальная оболочка гиперемирована, отечна, с наложениями фибрина. Скопление фибрина в области суставного хряща приводит к нарушению его питания, что способствует возникновению деструктивных изменений [50]. Воспалительная инфильтрация распространяется на связочный аппарат, полость сустава заполняется серозным, фибринозным, а впоследствии гнойным экссудатом [43]. Образующиеся в синовиальной оболочке гнойно-некротические очаги приводят к распространению воспалительного процесса на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов костей (остеоартрит) [44]. При расплавлении суставной сумки происходит прорыв гноя и переход воспаления на окружающие мягкие ткани (панартрит) [41].
   Таким образом, деструктивные изменения хряща и костных структур сустава при инфекционном артрите отсутствуют лишь на стадии синовита [17, 28]. Данная и наиболее часто встречающаяся форма инфекционного артрита при условии своевременного и адекватного лечения имеет наиболее благоприятный прогноз [14, 20].
   По мнению ряда авторов, от момента начала заболевания до появления первых признаков деструкции суставного хряща проходит всего несколько суток, поэтому любой случай острого инфекционного артрита следует рассматривать как острое хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий [25, 39].
   Диагностика острого инфекционного артрита традиционно включает клиническое обследование, пункцию полости сустава с последующей оценкой характера с помощью микробиологического и цитологического исследования полученной жидкости, инструментальные и лабораторные методы исследования [6, 44].
   Клиническая картина инфекционного артрита зависит от распространенности патологического процесса и объема пораженных тканей, а также от причины возникновения артрита [2]. Патогномоничных симптомов, соответствующих той или иной стадии (форме) инфекционного артрита, не существует [27]. Изолированное поражение синовиальной оболочки проявляется появлением болей, усиливающихся при минимальном движении. Активные движения в суставе невозможны из-за болевого синдрома [48]. Сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. Определяется гипертермия, гиперемия кожных покровов, выраженная болезненность при пальпации [9]. При прорыве гноя через суставную сумку возникает клиническая картина параартикулярной флегмоны [4]. Разрушение связочного аппарата и деструкция костных структур приводят к патологическим вывихам и переломам.
   Следующим диагностическим мероприятием является пункция сустава [9, 10, 47]. Характер полученной при пункции сустава жидкости может быть серозным, фибринозным или гнойным. Проводится качественное и количественное микробиологическое исследование пунктата для уточнения этиологии патологического процесса и подбора адекватной антибиотикотерапии [45]. Однако характер полученной жидкости лишь ориентировочно может указывать на ту или иную форму инфекционного артрита [34, 42].
   В качестве дополнительных методов диагностики острых инфекционных артритов применяются методы лучевой диагностики, такие как рентгенография сустава, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография [5]. Следует отметить, что первые рентгенологические изменения в суставе в виде расширения суставной щели, остеопороза сочленяющихся концов костей, деструктивных очагов в эпифизах костей можно обнаружить лишь спустя 10–20 дней от начала заболевания [2, 9]. Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют с большей точностью и более детально, чем при рентгенографии, оценить состояние костных структур сустава, однако диагностическая ценность этих высокоинформативных методов наиболее высока лишь на стадии остеоартрита [1, 5].
   Лабораторная диагностика острых инфекционных артритов основывается на определении общих показателей воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ, С-реактивный белок) и не является специфичной [31].
   Таким образом, при использовании общепринятых диагностических мероприятий нет возможности объективно оценить состояние внутрисуставных тканей в ранние сроки заболевания, что не позволяет проводить адекватного лечения в соответствии с формой артрита и существенно ухудшает прогноз.
   Лечение инфекционных артритов может быть консервативным или хирургическим.
   Консервативные методы включают пункции сустава, антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности. Пункционный метод заключается в пункции сустава толстой иглой, эвакуации экссудата, промывании полости сустава растворами антисептика и введении туда антибиотиков [6, 7, 9, 36]. Лечение дополняется иммобилизацией конечности и системной антибиотикотерапией. Необходимо отметить, что эффективность изолированной антибактериальной терапии в сочетании с иммобилизацией конечности крайне сомнительна [31]. Пункции сустава и введение антибиотиков повторяют до получения стерильной жидкости [6]. К существенным недостаткам пункционного метода следует отнести невозможность ревизии внутрисуставных тканей и полноценной адекватной санации пораженного сустава [30, 37]. В то же время именно адекватное лечение на ранних стадиях заболевания до появления деструкции хряща и костных структур сустава определяет прогноз. Кроме того, соблюдение основного принципа лечения любого гнойно-воспалительного процесса – удаление всех нежизнеспособных тканей – при применении пункционного метода принципиально невозможно [3, 8].
   При неэффективности пункционного метода, а также при выявлении признаков деструкции внутрисуставных элементов костей обычно устанавливают показания к оперативному лечению – артротомии [3, 7, 9]. При артротомии производится вскрытие и ревизия сустава, удаление гнойного экссудата, некрэктомия, санация. В случае поражения суставных концов костей выполняют резекцию сустава [1, 2]. Операция завершается дренированием. Конечность иммобилизируют на достаточно длительный срок [10, 29]. Артротомия позволяет провести адекватную ревизию состояния внутрисуставных тканей и тщательную санацию сустава, однако является крайне травматичным вмешательством, требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, что в большинстве случаев приводит в дальнейшем к существенным нарушениям или утрате функции сустава [31, 39].
   Таким образом, основными проблемами диагностики и лечения острого инфекционного артрита в настоящее время являются невозможность оценки жизнеспособности и объема поражения внутрисуставных тканей на ранних стадиях заболевания, отсутствие дифференцированного подхода к лечению в зависимости от формы артрита, отсутствие эффективных и одновременно малотравматичных методов лечения.
   Проблемы недостаточной информативности и эффективности пункционного метода, а также высокой травматичности и неблагоприятных последствий артротомии позволяет преодолеть современный малоинвазивный эндоскопический метод – артроскопия, перспективная как в отношении диагностики, так и лечения острых инфекционных артритов [25, 31, 52].
   Артроскопический метод заключается во введении в полость сустава артроскопа диаметром 4–5 мм и дополнительных инструментов для манипуляций через 3 стандартные точки доступа [31, 32]. Подобным образом проводится удаление экссудата из полости сустава с последующим его микробиологическим и цитологическим исследованием, ревизия внутрисуставных тканей, взятие образцов синовиальной оболочки для бактериологического и морфологического исследований, что особенно важно при неясной этиологии артрита [15, 16]. Артроскопия может быть не только диагностической, но и лечебной, позволяющей выполнить хирургическую обработку суставной полости в объеме удаления фибрина, синовэктомии, некрэктомии [11, 18, 21]. Интраоперационно проводится промывание полости сустава большим количеством (в среднем 6–12 л) антисептика или физиологического раствора [19, 46]. Завершается артроскопия удалением аппарата или дренированием сустава в зависимости от интраоперационных находок [31, 38]. В послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная терапия, активная аспирация или промывание полости сустава в случае его дренирования [41]. В большинстве случаев проведение артроскопии не требует длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде [28, 33]. При необходимости возможно выполнение реартроскопии. Нерешенным в настоящее время остается вопрос о количестве необходимых точек доступа к различным суставам, объема раствора для интраоперационной санации полости сустава и необходимости завершения артроскопии дренированием [31].
   Таким образом, неоспоримыми преимуществами артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию задних отделов сустава, которые остаются недоступными при передней артротомии, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини-доступа, а также в большинстве случаев не требует длительной иммобилизации [51, 52]. При артроскопическом методе лечения своевременная диагностика формы артрита с последующим адекватным объемом вмешательства и ранней активизацией больных в послеоперационном периоде способствуют сохранению функции сустава [13, 44].
   Необходимо подчеркнуть, что применение артроскопии в качестве лечебной манипуляции особенно актуально на ранних стадиях заболевания, в то время как ценность этого метода при остеоартритах невелика [38].
   Применение артроскопии при лечении острых инфекционных артритов позволяет сократить сроки госпитализации пациентов в среднем до 7 дней [31]. Исчезновение болевого синдрома и возможность активных движений в пораженном суставе наблюдаются через 2–3 нед лечения [52]. Частота рецидивов заболевания при артроскопическом методе лечения не превышает 10% [46].
   На современном этапе развития эндоскопической техники представляется возможным проводить артроскопическое исследование и лечение практически всех, даже самых мелких, суставов организма человека. Однако чаще всего этот метод используется при поражении коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов [11, 22, 24, 31, 32].
   Существенные перспективы открывает применение артроскопии при лечении острых инфекционных артритов на фоне эндопротезирования суставов [12, 40]. Ранняя диагностика артрита в сочетании с адекватной интраоперационной санацией позволяет ликвидировать воспалительный процесс без удаления эндопротеза, что дает возможность сохранить функцию сустава [26, 49].
   Неоправданы выжидательная тактика и консервативная терапия в отношении гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов [46]. Задержка в проведении артроскопии и эндоскопического лечения чревата развитием деструктивных изменений хряща и других компонентов сустава, что существенно ухудшает прогноз заболевания [31, 44]. Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях [23, 30, 39].
   Таким образом, острый инфекционный артрит представляет собой хирургическое заболевание, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Его прогноз зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения, которое должно проводиться дифференцированно в соответствии с формой патологического процесса. Объективная диагностика формы артрита при использовании традиционных методов возможна лишь на стадии остеоартрита. Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Общепринятый в настоящее время пункционный метод и артротомия при лечении артритов обладают рядом существенных недостатков. В настоящее время методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов считается артроскопия. Основными ее преимуществами являются низкая травматичность, возможность выполнит полноценную ревизию, хирургическую обработку и санацию, а при необходимости дренировать сустав из мини-доступа, отсутствие необходимости в длительной иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, возможность повторного вмешательства (реартроскопии) для контроля состояния внутрисуставных тканей или при необходимости продолжения хирургической санации. Ранняя артроскопия, выполненная в 1–2-е сутки заболевания, позволяет провести адекватное лечение и не допустить развития деструктивных изменений компонентов сустава, максимально сохранив его функцию.
   Таким образом, применение артроскопии и артроскопических методов лечения острых инфекционных артритов позволяет добиться лучших результатов при лечении больных по сравнению с традиционными методами.   

/media/is/07_02/10.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:44 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster