начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 1/2006

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

---

Цитологическая диагностика злокачественных лимфом

---

Т.Т. Кондратьева

Лаборатория клинической цитологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

---

Цитологическая диагностика лимфом – это самостоятельное направление исследований в онкологии, имеющее свою историю, традиции, свои особенности и методические подходы, начиная с работ H. Martin и E. Ellis (1930 г.) за рубежом и монографии М.Г. Абрамова (1953 г.) в России.
   За последние 10 лет количество публикаций, посвященных этой проблеме, возросло в геометрический прогрессии. Роль и возможности метода в установлении диагноза и классификации вариантов лимфом широко обсуждаются в литературе и являются предметом дискуссий среди онкологов, гематологов, патоморфологов, цитологов, иммунологов. Взгляды специалистов весьма противоречивы – от излишнего скепсиса до неоправданного энтузиазма [1, 2, 4–6, 11].
   Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной стороны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогенетических, иммуноморфологических, биохимических и клинических особенностях отдельных видов новообразований – с другой, обусловили необходимость расширения круга специалистов, участвующих в установлении диагноза лимфомы и ее варианта.
   Кардинальные изменения наших представлений о гемопоэзе сегодня с концепцией постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток определяют широкое внедрение иммунологических методов исследования.
   Вместе с тем изучение морфологических особенностей клеточного субстрата лимфомы остается незаменимым. Поэтому метод тонкоигольной аспирационной биопсии прочно вошел в повседневную клиническую практику онкогематологов, а его диагностическое значение является сегодня общепризнанным [3, 6–8, 10].
   В практической медицине диагноз лимфомы устанавливается по биопсийному материалу после гистологического исследования с иммунофенотипированием субстрата.

Рис. 1. Лимфобластная лимфома из пре-пре-B-клеток, ґ630.

Рис. 2. B-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, ґ630.

Рис. 3. Фолликулярная лимфома. а – клетки типа центроцитов, ґ1000; б – клетки типа центробластов, ґ800.

Рис. 4. Крупноклеточная B-клеточная лимфома. а – вариант иммунобластной лимфомы, ґ800; б – вариант первичной лимфомы серозных полостей, ґ1000; в – вариант лимфомы с дольчатыми ядрами, ґ1000.

Рис. 5. Лимфома Беркитта, ґ250, ґ630.

Рис. 6. Крупноклеточная анапластическая CD30+-лимфома, ґ630, ґ1000.

Рис. 7. Лимфома Ходжкина. а – классическая, смешанный вариант, ґ630; б – вариант нодулярного лимфоидного преобладания, ґ800.

Рис. 8. Мелкоклеточная лимфоидная пролиферация. а – фолликулярная гиперплазия, ґ630; б – фолликулярная лимфома, ґ630; в – B-клеточный хронический лимфолейкоз, ґ630; г – лимфома зоны мантии, ґ630.

Рис. 9. а – фолликулярная гиперплазия, ґ630; б – фолликулярная лимфома, ґ630.

Рис. 10. а – иммунный лимфаденит, ґ630; б – периферическая Т-клеточная лимфома, ґ630.

Рис. 11. “Лимфобластная лимфома”. а – лимфома Беркитта, ґ630; б – лимфома из B-предшественников, ґ630.

Рис. 12. “Лимфобластная лимфома”. а – фолликулярная лимфома из клеток с бластным хроматином, ґ830; б – лимфобластная лимфома из медуллярных лимфоцитов, ґ630.

Рис. 13. Лимфома из крупных клеток. а – плеоморфная Т-клеточная лимфома, ґ630; б – лимфома Ходжкина, ґ630.

Рис. 14. Злокачественная опухоль, лимфома? а – эстезионейробластома, ґ630; б – лимфобластная лимфома из кортикальных лимфоцитов, ґ630.

   Цитологическое исследование традиционно рассматривается как хороший дополнительный метод, целью которого является выбор узла или патологического очага для хирургической биопсии, исследование при рецидиве болезни, у неоперабельных больных, а также как незаменимый метод в экстренных и сложных клинических ситуациях.
   Между тем в последние годы возможности цитологического исследования в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли. Связано это не только с более совершенным способом получения адекватного клеточного материала (методика цитоспина, пистолетная пункция средостения и др.), но и с возросшими требованиями клиники, а также с неудержимым расширением наших знаний о молекулярно-биологическом и морфофункциональном состоянии клетки и ее окружения, что существенно сказывается на интерпретации цитологических картин.
   Часто цитологическое исследование является связующим звеном между клиницистом, иммунологом и патоморфологом, особенно в случаях, когда раздельное изучение гистологических и цитологических препаратов вызывает большие затруднения, а одновременное параллельное их исследование может разрешить возникающие сомнения.
   Следует отметить, что такие прогностически важные признаки, как характер и тип роста лимфомы (нодулярный, диффузный и др.), определяются преимущественно по материалу биопсии, тогда как особенности морфологии опухолевой клетки (ведущий дифференциально-диагностический и прогностический критерий лимфомы) лучше видны при цитологическом исследовании.
   Итак, основная задача цитологического исследования, стоящая сегодня перед практикующим врачом-цитологом, – подтвердить или отвергнуть клинический диагноз “лимфома”. Именно для ее решения цитологу часто приходится проводить дифференциальный диагноз с выявлением морфофункциональных особенностей клеточного субстрата с целью установления варианта лимфомы (из клеток-предшественниц, клеток фолликулярных центров, зоны мантии и др.), оценивая при этом прогностические факторы агрессивности опухоли (степень дифференцировки клеток, признаки их анаплазии, количество митозов, признаки апоптоза и др.).
   Таким образом, в настоящее время цитологическое исследование широко применяется не только в диагностике лимфом, а также для прогноза и определения минимальных морфологических проявлений остаточной болезни.
   На современном уровне цитологическое изучение клеток предполагает оценку их гистогенетической принадлежности, а в случаях установления гемопоэтической природы опухоли – оценку линейной принадлежности и уровня дифференцировки клеток. Эти задачи не всегда легко разрешимы, а порой могут вызывать большие затруднения.
   В настоящее время установление стадии дифференцировки неопластических клеток при неходжкинских лимфомах (опухоли из предшественников, опухоли из периферических клеток), оценка их линейной принадлежности, степени активации – это прерогатива специалистов-иммунологов. Однако накопленный в Онкологическом центре многолетний опыт параллельного изучения цитоморфологии, иммунофенотипа и гистоструктуры лимфом позволил цитологам значительно расширить круг своих возможностей в уточняющей диагностике их вариантов.
   На основании этого опыта можно сказать, что сравнительно легко распознаваемы как гистологически, так и цитологически лишь те опухоли, клеточный субстрат которых имеет четкое сходство с морфологически идентифицируемыми неопухолевыми аналогами: лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц, хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта, крупноклеточная В-клеточная лимфома, крупноклеточная анапластическая СD30+-лимфома, лимфома Ходжкина с наличием типичных клеток Березовского–Штернберга и клеток Ходжкина (рис. 1–7). Однако справедливости ради следует отметить, что даже среди перечисленных вариантов так называемых узнаваемых лимфом довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, требующей детальной морфологической характеристики и применения иммунологического исследования.
   Наиболее частыми диагностическими проблемами, продиктованными задачами клинической онкологии и вызывающими затруднения при трактовке цитограмм, были:
   • дифференциальная диагностика периферической лимфомы и лимфомы из клеток-предшественниц (рис. 11; 12);
   • дифференциальная диагностика лимфомы (НХЛ и ХЛ) с различными вариантами реактивных изменений лимфоидной ткани (рис. 9; 10);
   • дифференциальная диагностика лимфомы с опухолями не гемопоэтической природы – меланома, рак, герминогенные опухоли, примитивная нейроэктодермальная опухоль и т.д. (рис. 14);
   • установление варианта периферической мелкоклеточной лимфомы (рис. 8);
   • установление варианта периферической лимфомы из крупных клеток (рис. 13),
   а также вся группа MALT-лимфом, группа Т-клеточных и медиастинальных лимфом.
   Изучив причины ошибочной цитологической диагностики, включая наблюдения с неоднозначными цитологическими заключениями, можно сказать, что существенная часть из них обусловлена неправильной интерпретацией цитологических данных и, в частности, с недостаточно пристальным вниманием к особенностям морфологии исследуемых клеток. Трудности дифференциальной цитологической диагностики вариантов лимфом на светооптическом уровне во многом связаны с формальным сходством морфофенотипа лимфоидных элементов на разных стадиях лимфопоэза, разной линейной принадлежности, а также с объективно существующими проблемами в гистологической верификации диагноза с уточнением варианта лимфомы в связи с внедрением новой классификации ВОЗ (2001 г.).
   Точность цитологического диагноза помимо прочих причин существенно зависит от гистологической формы лимфомы и степени “схожести” морфологии опухолевой клетки с постулируемым аналогом.
   Результативность цитологического метода во многом определяется правильным учетом его возможностей, качеством полученного материала, квалификацией врача-цитолога и объемом имеющейся клинической информации. Вот почему достоверность и воспроизводимость цитологического диагноза в практической медицине значительно варьируют, что не позволяет однозначно объективно оценить возможности этого метода.
   Анализ материала исследований, проведенных в течение последних 5 лет у больных лимфомами в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, показал, что традиционная цитология позволяет установить диагноз лимфомы без уточнения ее варианта в 78% наблюдений. Причем перечень цитологически диагностируемых заболеваний по мере развития метода и накопления опыта с каждым годом увеличивается, включая наиболее сложные разделы, такие как лимфаденопатии и Т-клеточные лимфомы.
   Главной причиной неэффективности цитологического исследования, исходя из нашего опыта, является скудность или плохое качество клеточного материала, в значительной степени зависящие от неправильного выбора места забора и различных технических погрешностей при выполнении манипуляций, включая приготовление и окраску цитологического препарата.
   Реже ошибки бывают связаны с объективными трудностями оценки выявляемых данных, характером самого патологического процесса (детрит, слизеобразование, фиброз и пр.) или с неправильной интерпретацией цитологической картины.
   Во всех случаях “трудных лимфом” диагноз должен основываться на совокупности клинико-гематологических, цитологических, гистологических и иммунологических данных.
   Следуя постулату о том, что иммунофенотип и цитогенетические признаки лимфоидной клетки, в том числе и опухолевой, определяют своеобразие ее морфологии, можно сказать, что существующие в настоящее время трудности светооптической цитологической идентификации варианта лимфомы вполне разрешимы и настоятельно требуют разработки и внедрения в практику цитологического исследования методов иммунофенотипирования, молекулярной биологии и генетики. Особо хотелось бы отметить, что надежность цитологического диагноза обеспечивается специальной подготовкой и широтой междисциплинарных знаний врача-цитолога. Перспектива развития цитологического метода в онкогематологии предполагает широкое комплексное использование методов рутинной цитологической диагностики, иммунофенотипирования, генетического анализа и молекулярно-генетических методов исследования на цитологическом материале (пункционная биопсия, мазки-отпечатки, биологические жидкости и пр.), что позволит объективизировать цитоморфологические критерии, определяющие степень зрелости лимфоидной клетки, ее линейную направленность и функциональную дифференцировку. Опыт, накопленный в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, основанный на изучении более чем 2000 случаев лимфом, свидетельствует о необходимости сочетанного использования двух морфологических методов (цитологического исследования пунктата и мазков-отпечатков и гистологического исследования биопсийного материала) для улучшения и облегчения диагностики лимфопролиферативных заболеваний, уменьшения вероятности ошибочного диагноза и обеспечения адекватного выбора лечебно-диагностических мероприятий.   

/media/onkology/06_01/4.shtml :: Wednesday, 14-Jun-2006 22:11:18 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster