начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 2/2006

КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ

---

К вопросу о диагностике рака яичников при полинеоплазиях

---

Ю.Г.Паяниди, В.Ю.Сельчук, К.И.Жорданиа, А.Ю.Асанов, Т.И. Захарова, Н.И.Савелов

НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (дир. – академик РАН М.И.Давыдов), Москва

---

Злокачественные опухоли яичников составляют около 20% всех новообразований женской половой сферы. За последнее десятилетие отмечен неуклонный рост показателей смертности от них во всем мире. Более того, в некоторых цивилизованных странах смертность от рака яичников опережает в своем росте смертность от рака молочной железы. Основными причинами этого являются поздняя диагностика, низкая эффективность лечения, появление нетипичных форм.
   Если анатомические особенности целого ряда органов с внедрением эндоскопических, цитологических, гистологических методов дали возможность детально изучить предраковые процессы и ранние формы рака, то сложность распознавания начальных этапов бластогенеза в яичниках, скудность клинической симптоматики, поздняя выявляемость опухолевого поражения приводят к тому, что около 80% больных поступают в специализированные стационары уже в III и IV стадиях заболевания.
   Практически не изученными и во многих отношениях спорными остаются на сегодняшний день проблемы, связанные с диагностикой злокачественных новообразований яичников в составе полинеоплазий. Подозрение на развитие одновременно нескольких злокачественных опухолей требует более тщательного обследования и часто значительно увеличивает длительность диагностического этапа. Нередко даже результаты стандартного гистологического исследования в некоторых случаях не позволяют прояснить клиническую картину и однозначно дифференцировать первично-множественный процесс от метастатического поражения [7, 8].
   Предметом оживленных обсуждений и дискуссий является вопрос дифференциальной диагностики синхронных и метахронных муцинозных злокачественных опухолей толстой (прямой) кишки и яичников. В мировой литературе описаны лишь единичные случаи муцинозной аденокарциномы яичников и толстой кишки, интерпретируемые как первично-множественные заболевания [3, 5, 6]. Принимая во внимание однотипное морфологическое строение (муцинозные опухоли), очень часто одних только гистологических критериев бывает недостаточно в прояснении клинической ситуации первично-множественного или метастатического поражения.
   В нашей клинике с 1990 по 2004 г. синхронные и метахронные муцинозные злокачественные опухоли в толстой (прямой) кишке и яичниках были выявлены у 49 больных. У 37 (75,51%) из них морфологически был подтвержден диагноз рака толстой (прямой) кишки с метастазами в яичниках, а в 12 (24,49%) наблюдениях после планового гистологического исследования был поставлен диагноз первично-множественного синхронного (метахронного) рака яичников и рака толстой кишки.
   В нашем исследовании для дифференциальной диагностики мы применили иммуногистохимический метод при всех 12 случаях первично-множественного муцинозного рака и в 10 случаях метастатических муцинозных опухолей из толстой кишки.
   Объектом исследования был операционный материал опухолей яичников, который предварительно был фиксирован в забуференном растворе 10% формалина и залит в парафин. Иммуногистохимическое исследование было выполнено на серийных срезах толщиной 5 микрон с минимальной площадью 1 см. Срезы обрабатывались антителами к антигенам: цитокератину 7, цитокератину 20. Цитокератины относятся к фундаментальным маркерам клеток эпителиальной природы. Способность экспрессировать определенный спектр цитокератинов, характерных для данного типа тканей, сохраняется и в клетках опухоли, развившейся в этих тканях [4]. Так, муцинозная аденокарцинома яичников экспрессирует цитокератины простого эпителия (в том числе цитокератин 7) [2, 3, 7]. Колоректальный рак сохраняет специфический набор цитокератинов, характерный для кишечника (включая цитокератин 20, но не цитокератин 7) [2, 5, 7].
   Диффузная цитоплазматическая экспрессия цитокератина 20 была выявлена во всех 22 (100%) исследуемых опухолях яичников. Напротив, практически полностью отсутствовала иммунореактивность цитокератина 7 (рис. 1, 2).
   Полученные результаты опровергают первоначальный диагноз первично-множественных опухолей у 12 исследуемых больных и наводят на мысль о том, что подобные случаи в клинической практике встречаются крайне редко. Это еще раз подтверждает имеющиеся в мировой литературе сведения о том, что при наличии синхронных или метахронных злокачественных муцинозных опухолей толстой (прямой) кишки и яичников чаще всего речь идет о метастатическом поражении последних из первичного очага органов колоректального тракта [3, 5, 6].
   На сегодняшний день мало изученным и спорным остается вопрос дифференциальной диагностики синхронных злокачественных опухолей яичников и тела матки. Вместе с тем по результатам немногочисленных публикаций, в которых, как правило, приведены единичные клинические наблюдения, не представляется возможным сделать вывод, в каких случаях процесс следует трактовать как первично-множественный, а в каких как метастатический. Не будет преувеличением сказать, что этот вопрос встает особенно остро при выборе соответствующей тактики лечения таких больных. Зачастую на практике большинство клиницистов склонны рассматривать синхронные злокачественные новообразования тела матки и яичников как метастатические, представляющие собой единый распространенный опухолевый процесс [1]. Между тем это не всегда бывает оправдано. Для выяснения некоторых аспектов проблемы нами было проведено комплексное исследование синхронных первично-множественных и метастатических злокачественных новообразований яичников и тела матки.

Рис. 4. Картина электрофоретического разделения продуктов ПЦР-образцов тканей яичника и эндометрия больных №11961 и №4748 по локусу D17S1353.

   Для изучения гистотипа и клинических особенностей синхронных опухолей были привлечены данные по 79 случаям, прошедшим по клинике с 1990 по 2004 г. Показано, что большинство синхронных опухолей тела матки и яичников имеют строение эндометриоидной аденокарциномы. У 41 (52%) из них морфологически был подтвержден диагноз рака тела матки с метастазами в яичниках, а в 38 (48%) случаях после планового гистологического исследования был поставлен диагноз первично-множественного синхронного рака яичников и рака тела матки.
   Как показали наши исследования, клиническое течение заболеваний в этих двух группах больных (раком тела матки с метастазами в яичниках и синхронным первично-множественным раком тела матки и раком яичников) имеет ряд существенных статистически достоверных различий (рис. 3). Метастазы в яичниках при раке тела матки чаще всего выявляются у более пожилых женщин в менопаузе. В большинстве случаев у них наблюдается местно-распространенный опухолевый процесс, при котором опухоль эндометрия, представленная аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией (36,5%), имеет смешанную форму роста (51,2%), занимает всю полость матки и переходит на цервикальный канал (53,7%), ее размеры превышают 5 см (48,8%), а глубина инвазии в миометрий составляет более 1 см (56,1%).
   У больных первично-множественным синхронным раком тела матки и раком яичников чаще заболевания выявляются в молодом возрасте при сохраненной менструальной функции (57,9%). В этих случаях чаще всего наблюдается высокодифференцированная аденокарцинома тела матки (52,6%) с экзофитной формой роста (71,1%), ее размеры редко достигают 5 см (10,5%), глубина инвазии миометрия не превышает 0,5 см (78,95%). Опухоль эндометрия в редких наблюдениях (10,5%) переходила на цервикальный канал, причем при глубине инвазии не более 1 см.
   Сравнительное сопоставление выживаемости при синхронном первично-множественном раке яичников и раке эндометрия и выживаемости больных раком тела матки с метастазами в яичниках показывает, что для первой группы больных характерно более благоприятное течение заболевания. У них реже развиваются рецидивы (в 12–31,6% наблюдений), а 5-летняя выживаемость достигает 66,2%.
   Уровень общей пятилетней выживаемости больных раком тела матки с метастазами в яичниках составил 32,2%. Срок, к которому погибли половина больных, – 39,3±3,2 мес. Различия в группах сравнения статистически достоверны (р<0,05).
   Как уже было отмечено выше, при планировании настоящего исследования мы исходили из того, что каждый случай первично-множественного злокачественного новообразования требует безусловного гистологического подтверждения диагноза. Вместе с тем результаты проведенного в настоящем исследовании комплексного клинико-гистологического изучения случаев опухолей тела матки и яичников не позволяют в определенном проценте случаев обнаружения синхронных опухолей прийти к однозначной оценке природы опухолевого процесса.
   В работе была проведена оценка эффективности использования молекулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма. Теоретическая основа работы – фундаментальное представление о моноклональной природе опухолей.
   Материал получен от 10 женщин, у которых диагностирован синхронный эндометриоидный рак яичников и матки (эндометрия). На основании результатов клинико-патологического и гистологического исследования каждый случай был оценен либо как случай первичной опухоли с метастазированием, либо как синхронный первично-множественный рак. Образцы тканей были подвергнуты препаративной микродиссекции с выделением пораженной и интактной областей, из которых в последующем были выделены уникальные образцы ДНК.
   На первом этапе работы были проведены исследования молекулярно-генетического разнообразия в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов путем анализа мутаций гена K-ras и феномена потери гетерозиготности (LOH-анализ).
   На втором этапе работы была предпринята попытка выяснения, являются ли случаи множественных опухолей полинеоплазиями или же имеют метастатическое происхождение. Является хорошо доказанным фактом, что каждая ткань характеризуется своим, как правило, уникальным набором микросателлитных локусов разной длины. Этот феномен был использован в настоящей работе для анализа происхождения опухолей. Если опухоли возникли независимо друг от друга, то картины расположения микросателлитных полос у них будут не соответствовать друг другу, если же вторая опухоль – метастаз, то будет наблюдаться соответствие микросаттеллитов. В результате сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов были сделаны заключения о природе множественности поражения в каждом из 10 случаев. Логику заключения демонстрирует следующий пример.
   Иллюстрацией трактовки происхождения первично-множественности являются образцы опухолей яичника и эндометрия больной № 4748. Из рис. 4 видно, что характеристики опухоли яичника и нормальной ткани яичника совпадают как по локусу D17S1353, так и по набору (“лестнице”) неспецифических фрагментов. Вместе с тем особенности неспецифических фрагментов опухоли эндометрия и нормальной ткани эндометрия полностью совпадают, а “лестницы” опухоли эндометрия и яичника существенно различаются. Таким образом, опухоли яичника и эндометрия не совпадают по набору неспецифических фрагментов ДНК, но идентичны соответствующим нормам, т.е. тканям, из которых они сформировались.
   В целом сравнение полученных результатов с результатами гистологических исследований показали, что в 7 случаях отмечается полное или почти совпадение результатов молекулярно-генетического анализа 14 полиморфных локусов и заключения гистологов. В других трех случаях выводы молекулярных и гистологических исследований не совпадали.
   Для уточнения результатов молекулярно-генетического исследования несовпадающих случаев были предприняты дополнительные исследования 6 других полиморфных локусов гена RASSF1 (D3S2405, D3S2409, D3S3047, D3S2454, D3S2456 и D3S1766). Кроме того, в качестве контроля дополнительно исследованы 2 случая с полным соответствием ранее полученных результатов.
   В целом результаты проведенного исследования позволяют заключить, что природа возникновения опухолей, оцененная по результатам проведенных исследований, подтверждена в 3 случаях, но оставалась неопределенной для 2 случаев.
   Для большей определенности было проведено сопоставление результатов молекулярно-генетических исследований с клинико-морфологическими находками этих двух случаев.
   Обе женщины обратились в клинику с далеко зашедшим распространенным онкологическим процессом. Поскольку известно, что в поздних стадиях развития злокачественных опухолей могут обнаруживаться разнообразные и неспецифические мутационные изменения, использование молекулярных технологий для дифференциальной диагностики может быть ограничено при распространенности опухолевого процесса [7–9].
   Результаты проведенного пилотного исследования позволяют говорить о том, что молекулярно-генетические подходы могут иметь большое значение в дифференциации первично-множественных опухолей и первичной опухоли с метастазированием.   

Выводы
   Таким образом, в целях своевременной диагностики рака яичников при полинеоплазиях необходимо применять комплексный подход, который включает целый ряд клинических, лабораторных, инструментальных, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования.   

/media/onkology/06_02/27.shtml :: Sunday, 29-Oct-2006 18:30:18 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster