	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 08/N 3/2006

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Выбор тактики и результаты лечения больных эстезионейробластомой

А.М.Мудунов

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Эстезионейробластома – редко встречающаяся опухоль, которая составляет 3% всех злокачественных опухолей полости носа. С того времени, когда эта опухоль была впервые описана в 1924 г. Бергером и Люком, в мире отмечено всего около 1000 случаев заболевания. В связи с этим до сих пор не накоплено достаточных данных по поводу преимущественной тактики лечения, целесообразности применения и последовательности различных терапевтических методик, а также возможных прогностических критериев в этой группе пациентов. Актуальность выработки адекватной тактики лечения подчеркивается высокой агрессивностью этого вида опухоли. Так, частота местного рецидивирования после проведенного лечения составляет 20–40%, регионарные метастазы реализуются у 10–44% пациентов, отдаленные метастазы, в основном в легких и костях, реализуются в 15–46% случаев.
   В настоящее время основными прогностическими критериями считаются распространенность опухоли в соответствии с классификацией Kadish, предложенной в 1976 г., с выделением трех стадий: А – опухоль ограничена полостью носа, В – опухоль поражает придаточные пазухи, С – опухоль распространяется за пределы полости носа и придаточных пазух; и гистопатологическая классификация Hyam предложенная в 1983 г. с выделением 4 стадий: I–II – менее дифференцированные, III–IV – более дифференцированные опухоли. При этом самой неблагоприятной группой считаются пациенты с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей стадии С (Kadish), и имеющие III–IV стадию дифференцировки опухоли.
   С 1980 г. в нашей клинике находились на лечении 18 пациентов с эстезионейробластомой. Среди них у 10 (55,6%) пациентов распространение опухоли соответствовало символу В по системе Kadish и у 8 (44,4%) пациентов – символу С. Регионарные метастазы до начала лечения имелись у 3 (16,7%) пациентов.
   Вид терапевтического воздействия определялся размерами опухолевого очага, а также чувствительностью к проводимой химиолучевой терапии. На сегодня нет единого мнения по поводу тактики лечения больных эстезионейробластомой. Одни авторы считают целесообразным выполнение только оперативных вмешательств, особенно на ранних стадиях, другие предпочитают комбинированную терапию с пред- или послеоперационной лучевой терапией, третьи считают достаточным проведение лучевой терапии в самостоятельном варианте. В исследуемой группе лучевую терапию в самостоятельном варианте (СОД 40–66 Гр) получили 3 (17%) пациента, комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией (СОД 40–60 Гр) – 2 (11,1%), только хирургическое лечение – 1 (6%), химиолучевую терапию в плане комплексного лечения получили 12 (67%) пациентов.
   В последнее время все чаще применяется химиотерапия на дооперационном этапе, особенно при распространенных опухолях, наличии регионарных или отдаленных метастазов. С середины 90-х годов мы проводим преимущественно химиолучевую терапию на первом этапе. Подобная тактика имеет, на наш взгляд, несколько преимуществ – позволяет в ряде случаев при чувствительных опухолях провести консервативное лечение либо органосохраняющую операцию. Основным критерием для определения возможности проведения консервативной терапии у таких больных мы считаем наличие полной регрессии опухоли после проведения I этапа лучевой терапии – СОД 45 Гр (рис. 1).
   Иногда опухолевый процесс протекает непредсказуемо, и даже после того, как удается добиться полной клинической регрессии опухоли после окончания химиолучевого этапа лечения, в некоторых случаях происходит бурное прогрессирование опухолевого процесса (рис. 2).
   В тех случаях, когда после окончания лучевой терапии имеется остаточная опухоль, целесообразно проведение хирургического вмешательства. При этом решающую роль в определении объема хирургического вмешательства играет степень регрессии опухолевого очага. При наличии частичной регрессии (более 50%) возможно выполнение органосохраняющего вмешательства, а при стабилизации опухолевого процесса показано выполнение расширенно-комбинированных вмешательств (рис. 3).

Рис. 1. Эффект химиолучевой терапии: а – до начала лечения, б – после окончания I этапа химиолучевой терапии СОД 45 Гр – полная регрессия опухоли.

Рис. 2. Эффект химиолучевой терапии: а – до начала лечения, б – после окончания I этапа химиолучевой терапии СОД 45 Гр – полная регрессия опухоли, в – рецидив через 2 мес после окончания лечения.

Рис.3. Расширенно-комбинированное вмешательство по поводу местно-распространенной эстезионейробластомы полости носа с распространением в полость черепа

При анализе результатов лечения в группе больных, получивших на первом этапе химиолучевую терапию – 12 (66,7%), мы преимущественно выделили две группы пациентов, оперированных впоследствии – 4 (33,3%), и пациентов, у которых ограничились проведением лучевой терапии в самостоятельном варианте – 8 (66,7%). Оказалось, что в группе оперированных больных общая 5-летняя выживаемость составила 25%, а в группе получивших лучевую терапию в самостоятельном варианте – 37,5%. Подобное различие заставило нас провести более пристальное исследование группы пациентов, получивших лучевую терапию в плане комплексного или комбинированного лечения – 17 (94,4%) пациентов. Полученные результаты позволили выделить преимущественно две группы: 1-я группа, получившие лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр, – 5 (29,4%), 2-я группа, получившие лучевую терапию в суммарной очаговой дозе свыше 60 Гр, – 12 (70,6%) пациентов. Выживаемость в 1-й группе (СОД до 50 Гр) составила 16,7%, во 2-й (СОД более 60 Гр) – 34%. Таким образом, прослеживается зависимость показателей выживаемости больных эстезионейробластомой от применения лучевой и химиотерапии в плане лечения. В то же время остается не совсем понятным влияние хирургического этапа как составляющей многокомпонентной терапии на показатели выживаемости. При анализе группы пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам, была также обнаружена зависимость выживаемости от дозы полученной лучевой терапии. Так, в группе оперированных пациентов, получивших лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр – 4 (57,1%), ни один пациент не пережил 1 год после проведенного лечения, а в группе получивших лучевую терапию в суммарной очаговой дозе свыше 60 Гр – 3 (42,9%); 67% пациентов живы более 5 лет.
Безусловно, ограниченность выборки в каждой терапевтической группе не позволяет говорить о достоверности трактуемых нами результатов, но прослеживаемая зависимость не может быть игнорируема. Таким образом, включение химиолучевой терапии в лечебный план наряду с увеличением дозы подводимой лучевой терапии до 60 Гр и выше является основным фактором, обеспечивающими улучшение показателей выживаемости. Хирургическое вмешательство является методом выбора для лечения устойчивых к химиолучевому воздействию форм эстезионейробластом.

Литература
1. Hans Th.Eich et al. Radiotherapy of esthesioneuroblastoma. Int J Radiation Oncology 2001; 49 (1): 155–60.
2. Foote RL et al. Esthesioneuroblastoma: the role of adjuvant radiation therapy. Int J Radiation Oncology 1993; 27: 835–42.
3. Biller HF et al. Esthesioneuroblastoma. Surgical treatment without radiation. Laryngoscope 1992; 102: 843–8.

/media/onkology/06_03/10.shtml :: Saturday, 21-Apr-2007 19:52:51 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster