начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 3/2006

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

---

Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта

---

М.А.Кропотов, В.А.Соболевский

НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

---

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта (РСОПР) постоянно возрастает, и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6-е место и у женщин 8-9-е место.
   Несмотря на то что РСОПР является визуальной локализацией опухоли и доступен врачебному осмотру, большинство больных к моменту начала лечения имеет местно-распространенную форму заболевания 3-4-й стадии опухолевого процесса. В данной ситуации единственным вариантом радикального лечения является проведение комбинированного либо комплексного лечения, основным этапом которого является операция.
   Особенностью клинического течения местно-распространенного РСОПР и ротоглотки является то, что опухоль часто поражает ткани, окружающие нижнюю челюсть. Это может приводить к макро- или микроскопической инвазии опухоли в кость [30]. Вероятность излечения при использовании лучевой терапии в случае инвазии опухоли в кость в связи с низкой радиочувствительностью опухолевых клеток, поражающих кость, очень низка и составляет, по данным различных авторов, около 16% [18, 21]. Поэтому использование агрессивной хирургии, направленной на удаление первичной опухоли окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке является методом выбора [2, 30].
   Так как нижняя челюсть принимает активное участие в функции жевания, глотания, речеобразования, то нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги при сегментарной резекции даже небольшой протяженности приводит к нарушению всех перечисленных функций. Кроме того, данная операция сопровождается выраженными косметическими нарушениями и деформацией нижней зоны лица [16]. Исходя из этого, цель оперативного вмешательства на нижней челюсти состоит не только в радикальном удалении опухоли, но и в одномоментном восстановлении непрерывности нижнечелюстной дуги для предупреждения возможных функциональных и косметических нарушений. Для этой цели применяются следующие методики:
   • костные аутотрансплантаты,
   • реконструктивные пластины в комбинации с кожно-мышечными лоскутами,
   • сложные кожно-мышечно-костные перемещенные лоскуты на питающей сосудистой ножке,
   • реваскуляризированные костные трансплантаты с микрососудистыми анастомозами.
   При РСОПР для реконструкции нижней челюсти применяются последние 3 методики. Свободная костная аутотрансплантация, несмотря на то что это более простая методика, не применяется вследствие неудовлетворительного состояния воспринимающего ложа из-за предшествующей лучевой терапии, фиброза мягких тканей, удаления во время операции большого объема пораженных мягких тканей и надкостницы, а также из-за массивного бактериального загрязнения операционной раны [2, 24].
   Во время операции по поводу РСОПР при необходимости сегментарной резекции нижней челюсти в большинстве случаев объем вмешательства заключается в удалении одной из следующих частей: ветвь, тело нижней челюсти и подбородочный отдел [26]. D.Hidalgo [11] при оперативных вмешательствах на нижней челюсти выделяет 2 вида дефектов: передние дефекты, включающие в себя преимущественно подбородочный отдел с прилегающими отделами тела нижней челюсти, и латеральные дефекты, которые включают в себя различные фрагменты ветви, угла и тела нижней челюсти.
   Нарушения будут минимальные при потере восходящей ветви, средней степени при резекции тела и выраженные, если удаляется фрагмент подбородочного отдела [26]. Цель нижнечелюстной реконструкции - воссоздание контура нижнего края нижней челюсти [11].
   В последнее время большинство авторов приходят к выводу о лучших результатах, получаемых при использовании первичной пластики, так как отсроченная пластика часто дает худшие функциональные результаты из-за контрактуры мягких тканей, фиброза или атрофии оставшихся жевательных мышц [11, 19]. Кроме того, рекомендуемое многими авторами моделирование костного трансплантата по форме и размерам с использованием удаленного фрагмента нижней челюсти невозможно в условиях вторичной пластики, также трудно установить требуемое количество мягких тканей для закрытия дефекта из-за развившейся контрактуры мягких тканей челюстно-лицевой области [11].
   Важное значение имеет и область операции: при переднем дефекте нижней челюсти показана первичная пластика, вследствие тяжести возникающих функциональных и косметических нарушений и развития апноэ во сне при положении на спине [11, 22].
   Преимущества первичной и отсроченной пластики вобрала в себя методика последовательной реконструкции нижней челюсти ("step by step"), когда на первом этапе во время онкологической операции дефект нижней челюсти замещается реконструктивной пластиной как с целью фиксации фрагментов нижней челюсти в правильной окклюзии, а дефект мягких тканей в случае необходимости замещается одним из кожно-мышечных лоскутов (простая и надежная методика). Затем через 18-24 мес при отсутствии рецидива выполняется костная пластика нижней челюсти различными методами с последующей дентальной имплантацией [13, 14, 31]. Правильность применяемой тактики, по мнению R.Werkmeister и соавт. [31], объясняет и тот факт, что 20% больных отказались от 2-го этапа пластики, так как были удовлетворены полученными косметическими и функциональными результатами.
   Правильный выбор вида пластического замещения дефекта нижней челюсти (особенно комбинированного) является сложной, до конца не решенной проблемой и зависит от множества факторов: анамнеза заболевания, гистологической структуры опухоли, формы, локализации и распространенности дефекта, стадии опухолевого процесса, прогноза заболевания, предшествующего противоопухолевого лечения [14, 17], наличии мягкотканого дефекта (в полости рта и покровных тканях), вида операции на шее для решения вопроса об использовании сосудов шеи для микрохирургической реконструкции, вероятности установки дентальных имплантатов, первичной или отсроченной пластики, жизнеспособности донорского ложа [5], мотивации самого больного [31], опыта и предпочтения хирурга [12, 25], общего состояния пациента, наличия атеросклеротического поражения сосудов [23]. Комбинация этих факторов определяет выбор лоскута для получения наилучших результатов, эти факторы необходимо определить до операции [5].
   Использование реконструктивных титановых пластин различных конструкций для возмещения дефекта нижней челюсти, с одной стороны, является наиболее простым методом, а с другой - при использовании по строгим показаниям позволяет достичь высоких эстетических и функциональных показателей [3, 7, 9].

Рис. 1. Вид со стороны полости рта. Опухолевая язва в области задних отделов щеки с инфильтрацией вокруг с распространением в ретромолярную область, на альвеолярный отросток и тело нижней челюсти.

Рис. 2. Макропрепарат. Вид со стороны полости рта. Фрагмент нижней челюсти со слизистой оболочкой, мягкими тканями щеки, ретромолярной области жевательной мышцей с опухолевой язвой в центре.


Рис. 3. Вид операционной раны. Дефект нижней челюсти замещен реконструктивной пластиной, дефект слизистой оболочки и мягких тканей замещен кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы.

Рис. 4. Общий вид больного после операции. Сохранены контуры нижней зоны лица.

Рис. 5. Тот же больной. Вид со стороны полости рта. Кожный фрагмент кожно-мышечного лоскута замещает дефект слизистой оболочки полости рта.

Рис. 6. Ортопантомограмма. Дефект нижней челюсти замещен реконструктивной пластиной.

Рис. 7. Вид со стороны полости рта. Рецидив РСОПР, состояние после лучевого лечения. Опухолевая язва с инфильтратом в боковых отделах дна полости рта, вплотную примыкающим к телу нижней челюсти.

Рис. 8. Вид больного в профиль. Произведена разметка для выполнения радикальной операции на шее и выкраивания комбинированного кожно-мышечно-костного лопаточного лоскута.

Рис. 9. Вид операционной раны. Мобилизован щечный лоскут вместе с надкостницей нижней челюсти на уровне предполагаемой сегментарной резекции.

Рис. 10. Вид операционной раны. После остеотомии фрагмент нижней челюсти отведен в сторону, в области дна полости рта видна опухолевая язва с распространением на альвеолярный отросток нижней челюсти и нижнюю поверхность языка.

Рис. 11. Макропрепарат. Резецированная нижняя челюсть с тканями дна полости рта, левой половиной подвижной части языка с опухолевой язвой в центре.

Рис. 12. Вид операционной раны после выполненной сегментарной резекции нижней челюсти с тканями дна полости рта, половинной электрорезекции подвижной части языка и тканей дна полости рта. Видна сформированная культя языка, фрагменты нижней челюсти.

Рис. 13. Вид раны на шее. Во время выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в боковом треугольнике шеи после отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально выделяется a. et v. Transversae coli (указано стрелкой), которые являются питающими для лопаточного комбинированного лоскута. Сосуды прослеживаются до края трапециевидной мышцы.

Рис. 14. Вид операционной раны. Лопаточный кожно-мышечно-костный лоскут перемещен к дефекту. Ось лопатки минипластинами фиксирована к фрагментам нижней челюсти, кожный фрагмент лоскута подшит к краям дефекта языка и слизистой оболочке дна полости рта.

Рис. 15. Внешний вид больного и со стороны полости рта через 3 мес после операции. Сохранены контуры нижней зоны лица. Ограничений открывания рта нет.

Рис. 16. Тот же больной. В полости рта виден кожный фрагмент лоскута, заместивший дефект языка, дна полости рта, нижней челюсти.

Рис. 17. Ортопантомограмма. Дефект челюсти замещен остью лопатки.

Рис. 18. Вид со стороны полости рта. Рецидив РСОПР задней локализации с распространением на заднюю треть и корень языка, тело нижней челюсти.

Рис. 19. Этап операции. После выполнения мандибулотомии на уровне 5-го зуба, фрагмент челюсти отведен латерально. После рассечения языка по средней линии до корня мобилизован блок удаляемых тканей.

Рис. 20. Вид операционной раны после сегментарной резекции нижней челюсти от 5-го зуба по середину ветви в блоке с левой половиной подвижной части языка и корнем, тканями дна полости рта. Сформирована культя языка, ушит дефект мягкого неба, произведено выделение на шее лицевых сосудов для последующего выполнения микрохирургических анастомозов.

Рис. 21. Макропрепарат. Левая половина языка с корнем, тканями дна полости рта, фрагментом нижней челюсти, включающим в себя тело, угол и нижние отделы ветви.

Рис. 22. Окончательный этап выкраивания комбинированного подвздошного трансплантата, кровоснабжаемого a. et v. Circumflexae ilium profundae (указано стрелкой).

Рис. 23. Трансплантат помещен на место дефекта, кожная часть подшита к краям дефекта слизистой оболочки, костная часть фиксирована к фрагментам тела и ветви нижней челюсти, наложены микрохирургические анастомозы между артерией и веной трансплантата и лицевыми сосудами.

Рис. 24. а - внешний вид пациентки через 3 мес после операции; б - вид со стороны полости рта. Контуры лица не нарушены, открывание рта свободное, виден кожный фрагмент трансплантата.


Рис. 25. Ортопантомограмма. Дефект нижней челюсти замещен подвздошным трансплантатом.

Рис. 26. Рецидив хондросаркомы нижней челюсти с распространением опухоли в подчелюстную область, полость рта, ротоглотку: а - внешний вид больного, б - полость рта.

Рис. 27. Этапы операции. Мобилизация щечного лоскута до уровня скуловой дуги с иссечением участка кожи в подчелюстной области.

Рис. 28. Вид раны после сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и удалением мягкотканого компонента из подвисочной ямки.

Рис. 29. Этапы выкраивания малоберцового трансплантата. а - мобилизация кожно-мышечно-костного трансплантата после остеотомии и освобождения от окружающих мышц голени на питающем сосудистом пучке - a. et vv. Peroneus (указано стрелкой); б - не отсекая питающей ножки производится остеотомия и формирование нижнечелюстной дуги согласно форме и размерам удаленного фрагмента.

Рис. 30. Этап фиксации костной и кожной части трансплантата.

Рис. 31. а - внешний вид больног; б - полость рта через 1 мес после операции.

Рис. 32. Ортопантомограмма. Дефект нижней челюсти замещен малоберцовым трансплантатом. Проксимальный край малоберцовой кости помещен в суставную ямку.

   Другим вариантом замещения дефекта нижней челюсти является использование так называемых регионарных кожно-мышечно-костных лоскутов на питающей сосудистой ножке, к которым относятся: лоскут с включением большой грудной мышцы и V ребра, лопаточный лоскут с включением медиальной порции трапециевидной мышцы и ости лопатки [8, 10]. По данным C.Navarovila и соавт. [19], наиболее часто используемым считается лоскут с включением большой грудной мышцы. Главным преимуществом использования этого метода реконструкции является применение костной ткани, имеющей независимое хорошее кровоснабжение [19].
   Революционным считается начало использования реваскуляризированных костных трансплантатов для пластики дефектов нижней челюсти [27]. Несмотря на сложность этой методики, большие материальные затраты, необходимость специальных навыков, длительность оперативного вмешательства, данный вид реконструкции считается методом выбора в случае предшествующей лучевой терапии, значительном дефекте мягких тканей и нижней челюсти, особенно в области симфиза [1, 23].
   В настоящее время споры касаются выбора того или иного вида трансплантата при различных дефектах нижней челюсти. В основном применяются следующие виды трансплантатов: малоберцовый [32], лопаточный [6, 15], подвздошный [29] и реже лучевой [28, 33]. Данные лоскуты используются либо в виде костного трансплантата, либо в виде сложных кожно-фасциально-костных лоскутов для комбинированной пластики. Правильный выбор трансплантата зависит от формы, размера и локализации костного дефекта, наличие мягкотканого дефекта (в полости рта и/или покровных тканей), возможность установки дентальных имплантатов, вид операции на шее для решения вопроса о возможности использования сосудов шеи для анастомозов [5, 23]. У каждого из указанных лоскутов есть преимущества и недостатки.
   В нашем исследовании 78 больным во время оперативного вмешательства произведена сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментным восстановлением дефекта. Среди пациентов 20 больных были женского пола, возраст больных колебался от 11 до 72 лет, средний возраст составил 51,5 года.
   Преимущественной локализацией опухолевого процесса является альвеолярный отросток нижней челюсти (22 наблюдения - 28,2%) и слизистая оболочка дна полости рта (30 наблюдений - 38,5%). Реже опухоль локализовалась в области слизистой оболочки щеки, языка, ретромолярной области и нижней губы - соответственно в 6, 5, 2 и 3 наблюдениях. У 10 больных диагностирована первичные неэпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти: остеогенная саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, хондросаркома).
   Во всех случаях имел место распространенный опухолевый процесс (табл. 1), у 13 пациентов (16,7%) опухоль соответствовала символу Т3, у 22 (28,2%) - Т4 и у 33 пациентов (42,2%) имел место рецидив опухоли после ранее проведенного лучевого (15 больных), химиолучевого (10 больных) или комбинированного (8 больных) лечения.
   Поражение регионарных лимфатических узлов у больных плоскоклеточным раком полости рта (68 пациентов) диагностировано у 25 (36,8%) больных, причем у 11 больных метастазы соответствовали символу N1 и у 14 - символу N2. Наиболее часто поражение лимфатических узлов отмечено у больных с рецидивным опухолевым процессом (14 случаев из 33 (42,4%)).
   Показания к выполнению сегментарной резекции нижней челюсти следующие:
   1. Костная деструкция, занимающая более половины высоты тела нижней челюсти (до уровня нижнечелюстного канала), выявленная по данным рентгенографии у 22 больных.
   2. Ограниченная костная деструкция верхнего края нижней челюсти у больных со вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка (15 больных). У данной группы больных невозможно было выполнить краевую резекцию нижней челюсти вследствие снижения высоты альвеолярного отростка и близости нижнего края костной деструкции к нижнечелюстному каналу.
   3. Опухолевый инфильтрат в тканях дна полости рта, подчелюстной, подбородочной областях, распространяющийся на мышцы диафрагмы рта, подъязычную слюнную железу, вплотную примыкающий к нижней челюсти и несмещаемый относительно нее (даже при отсутствии костной инвазии) - 31 больной. Во всех этих случаях отсутствовали рентгенологические признаки поражения костной ткани, компьютерная томография выявляла более плотный участок ткани без четких границ, вплотную примыкающий к телу нижней челюсти. Тем не менее сегментарная резекция являлась показанной вследствие невозможности радикального выделения нижней челюсти из опухолевого инфильтрата.
   4. Первичные опухоли нижней челюсти (10 пациентов).
   По локализации опухолевого поражения нижней челюсти, а следовательно, и по локализации дефекта после выполненной сегментарной резекции больные разделились следующим образом. Поражение подбородочного отдела отмечено у 10 больных. В этом случае опухоль поражала передние отделы слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне от 3/ по /3, передние отделы подвижной части языка, прилегающие отделы слизистой оболочки нижней губы. В этом случае резецировался подбородочный отдел нижней челюсти и прилегающие боковые отделы тела нижней челюсти. Чаще всего резекция выполнялась на уровне от 6/по/6. Помимо фрагмента нижней челюсти в блок удаляемых тканей включались мягкие ткани дна полости рта вместе с подбородочно-язычной мышцей, выводящей язык вперед, мышцами, идущими к подъязычной кости, и передняя треть подвижной части языка.
   Поражение переднебокового отдела нижней челюсти имело место у 18 больных. При этом опухоль поражала слизистую оболочку и мягкие ткани передних отделов дна полости рта и распространялась на боковые отделы слизистой оболочки полости рта по челюстно-язычному желобку либо альвеолярному отростку нижней челюсти. В этом случае дефект нижней челюсти включал в себя передний отдел (чаще всего от 2-го зуба с одной стороны) и большую часть горизонтального отдела (до 7-го зуба или по угол) челюсти.
   У большинства пациентов (34 больных) поражение локализовалось в боковых отделах тела нижней челюсти (от 2-го по 8-й зуб).
   Дефекты так называемой задней локализации отмечены у 8 больных и включали в себя задние отделы тела нижней челюсти, области угла и нижних отделов ветви. В 4 случаях из них имел место дефект ветви челюсти и суставного отростка.
   Субтотальный дефект нижней челюсти образовывался в основном после резекций по поводу первичных костных опухолей челюсти (у 8 больных). Таким образом, у большинства больных - 70 (82%) пациентов - имел место дефект наиболее значимых с функциональной и эстетической точки зрения отделов нижней челюсти.
   У 39 (50%) пациентов из 44 первичных больных было проведено предоперационное противоопухолевое лечение (у 5 пациентов с неэпителиальными злокачественными опухолями нижней челюсти либо у больных с осложнениями в послеоперационном периоде выполнено только хирургическое вмешательство). Первый этап комбинированного лечения заключался у 16 (20,5%) больных в предоперационной лучевой терапии, у 9 (11,5%) пациентов в проведении 2 курсов полихимиотерапии (у 2 пациентов после операции в связи с неблагоприятными данными гистологического исследования проведена лучевая терапия) и у 14 (19%) пациентов в химиолучевом лечении. Необходимо отметить, что проведение химиолучевого лечения в большем числе наблюдений позволяет добиться частичного клинического эффекта: 9 (66,3%) случаев из 14 по сравнению с эффективностью только лучевой терапии - 6 (41,3%) случаев из 15 (табл. 2).
   Оперативное вмешательство заключалось в удалении различного по размеру фрагмента нижней челюсти, а также слизистой оболочки, мягких тканей и мышц дна полости рта, языка, щеки, ретромолярной области, боковой стенки ротоглотки. Объем резекции мягких тканей в значительной степени варьировал в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса.
   Объем удаляемых мягких тканей, с одной стороны, влиял на выбор варианта пластики дефекта тканей полости рта и ротоглотки и определял выбор пластического материала для замещения дефекта нижней челюсти, а с другой - определял выраженность послеоперационных функциональных нарушений в виде затруднения формирования пищевого комка, глотания, поперхивания, речеобразования, что в свою очередь влияло на длительность послеоперационной реабилитации больного, время удаления носопищеводного зонда и трахеотомической трубки.
   Необходимо отметить, что объем мягкотканого дефекта в большей степени определяет степень выраженности указанных нарушений, чем размер и локализации костного дефекта. В то же время в значительной степени нивелировать функциональные и косметические нарушения позволяет правильный выбор пластического материала и точная адаптация как костного, так и мягкотканого фрагмента к тканям полости рта и нижней зоны лица. Кроме того, выбор варианта пластики зависит от локализации дефекта, его распространенности, предшествующего противоопухолевого лечения, ранее выполненных операций на шее, онкологического прогноза, возраста и сопутствующей патологии пациента (табл. 3).
   В нашем исследовании в 39 (50%) случаях дефект нижней челюсти был замещен реконструктивной пластиной. В 14 случаях выполняли только пластику дефекта нижней челюсти, из них у 4 пациентов при массивной костной деструкции с распространением опухолевого процесса - на ветвь нижней челюсти, когда оперативное вмешательство подразумевало удаление и суставного отростка, дефект замещали реконструктивной пластиной с эндопротезом суставной головки. В данной ситуации, так как дефект слизистой оболочки и мягких тканей был незначительным, то восстановление его производили после мобилизации слизистой оболочки дна полости рта, нижней поверхности языка и щеки и сшивания двухрядным швом над реконструктивной пластиной без натяжения.
   В 25 случаях при значительном дефекте слизистой оболочки и мягких тканей выполняли комбинированную пластику с использованием реконструктивной пластины для замещения дефекта нижней челюсти, а кожно-мышечного лоскута (с включением большой грудной мышцы - 19 случаев) или грудино-ключично-сосцевидной мышцы (6 случаев) для замещения мягкотканого дефекта (рис. 1-6). Осложнения, обусловленные частичным либо полным некрозом кожного фрагмента перемещенного кожно-мышечного лоскута с обнажением вследствие этого пластины в полости рта, отмечены у 4 больных.
   По нашему мнению, показания для использования реконструктивной пластины следующие:
   • больные с сомнительным онкологическим прогнозом вследствие значительного распространения первичной опухоли либо при двустороннем поражении лимфатических узлов шеи;
   • больные с тяжелой сопутствующей патологией;
   • предшествующая лучевая терапия не более 40 Гр;
   • дефект бокового отдела тела нижней челюсти.
   Эти показания обусловлены тем, что в случае локализации дефекта челюсти в подбородочном отделе использование реконструктивной пластины даже вместе с кожно-мышечным лоскутом приводит к прорезыванию пластины в полость рта (3 случая). В данной ситуации возникает взаимное противодействие силы тяжести мягких тканей подбородочной области, тянущих в том числе и фиксированный к слизистой оболочке нижней губы и щек кожно-мышечный лоскут вниз и смещение реконструктивной пластины вверх под воздействием тяги жевательных мышц на оставшиеся фрагменты нижней челюсти.
   Применение реконструктивной пластины в группе больных после радикальной дозы лучевой терапии также приводит к осложнениям: воспалительным изменениям мягких тканей и кожи в месте прилегания к пластине, их истончению и прорезыванию пластины через кожу обычно подчелюстной зоны (3 случая).
   К особенностям применения реконструктивных пластин следует отнести следующее:
   1. До выполнения резекционного этапа необходимо смоделировать форму пластины по форме нижней челюсти и выполнить по 2 отверстия (всего не менее 3) на концах предполагаемых остающихся фрагментов челюсти для последующей фиксации пластины в правильном прикусе. Для этой же цели, если используется пластина с суставной головкой, до резекционного этапа выполняется межчелюстная фиксация.
   2. Пластина располагается таким образом, чтобы восстановить прежде всего нижний край тела нижней челюсти (более значимый с косметической точки зрения).
   3. Бережное отношение к окружающим нижнюю челюсть мягким тканям. Если это возможно с онкологической точки зрения - не резецировать надкостницу, а оставлять на отсепарированном щечном лоскуте для профилактики прорезывания пластины.
   4. Фиксация кожного фрагмента кожно-мышечного лоскута к медиальному краю дефекта слизистой оболочки осуществляется до фиксации реконструктивной пластины. После фиксации пластины необходимо оценить состояние мышечной ножки лоскута, которая проходит под пластиной, с точки зрения кровоснабжения кожного фрагмента лоскута.
   В последнее время, после освоения других способов пластики, мы реже пользуемся реконструктивной пластиной, вследствие того, что непосредственные косметические результаты хорошие, а отдаленные нельзя назвать удовлетворительными, так как через несколько лет наблюдения после операции у больных отмечается атрофия и рубцовая деформация мягких тканей вокруг пластины, ее контурирование через кожу. К поздним осложнениям мы относим также перелом пластины (1 случай), остеомиелит фрагментов нижней челюсти в месте расположения фиксирующих винтов с развитием их патологической подвижности, образованием свищей (2 случая).
   Показания для использования перемещенных кожно-мышечно-костных лоскутов следующие:
   1. Дефект бокового отдела тела нижней челюсти у больных с предполагаемым хорошим онкологическим прогнозом.
   2. Возможно одномоментное замещение как костного, так и мягкотканого дефекта.
   2. Возможно использование у пациентов, получивших радикальную дозу лучевой терапии.
   При использовании данного способа пластики необходимо учитывать ранее выполненные оперативные вмешательства на шее (нельзя использовать комбинированный лоскут с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки в случае, если больному выполнялась радикальная операция на лимфатических путях шеи). Также необходимо учитывать некоторые анатомические особенности - узость плечевого пояса, длинная шея, состояние поперечной артерии и вены шеи (их длина и диаметр), которые могут оказать влияние на использование указанного лоскута.
   В нашем исследовании в 3 случаях использовали кожно-мышечно-костный лоскут с включением большой грудной мышцы и 5-го ребра и в 6 случаях - лоскут с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки (рис. 7-17).
   Особенности применения данного способа реконструкции нижней челюсти:
   1. Выполнение межчелюстной фиксации до резекционного этапа для установки костного фрагмента лоскута в правильном прикусе.
   2. При выполнении остеосинтеза преимущество имеют мини-пластины (по 2 с каждой стороны), фиксация мини-пластин на надкостницу фрагментов нижней челюсти.
   3. Необходимо добиваться наиболее плотного контакта поверхности костного фрагмента лоскута и нижней челюсти (формирование костного замка необязательно).
   Осложнения в виде полного некроза лоскутов отмечены у 2 пациентов. В 1 случае причиной осложнения явилось то, что для реконструкции подбородочного и бокового отдела тела нижней челюсти был использован лоскут с включением ости лопатки с клювовидным отростком, но недостаточная длина и натяжение поперечной артерии и вены шеи при проведении его через шею к дефекту привели сначала к венозной недостаточности лоскута, а затем к его гибели. В другом случае избыточная мобилизация ребра от окружающей мышечной муфты с включением большой грудной мышцы, по всей видимости, привела к нарушению питания костной части лоскута и его некрозу.
   Реваскуляризированные костные аутотрансплантаты различных видов были использованы для реконструкции нижней челюсти у 30 больных.
   Показания для данного способа реконструкции нижней челюсти:
   1. Дефекты подбородочного либо подбородочного и бокового отдела тела нижней челюсти.
   2. Значительные по протяженности дефекты, включающие в себя ветвь, тело и подбородок, субтотальные дефекты.
   3. Возможно замещение различных по протяженности дефектов как кости, так и мягких тканей, кожи (комбинированная пластика) у больных после радикальной дозы лучевой терапии.
   4. Предполагаемый хороший онкологический прогноз, удовлетворительный соматический статус пациента.
   При дефекте подбородочного отдела или подбородочного и бокового отдела тела нижней челюсти методом выбора пластического замещения дефекта является комбинированный подвздошный трансплантат с включением гребня подвздошной кости и кожно-мышечного фрагмента подвздошной области (17 больных). Еще у 2 пациентов данный способ пластики был применен для замещения дефекта заднего отдела тела, угла и прилегающего отдела ветви нижней челюсти (рис. 18-25). Питание подвздошного комбинированного трансплантата осуществляется от глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, и сопровождающими венами.
   Особенностью данного трансплантата является массивность мягкотканого компонента, что иногда представляет определенные трудности по его расположению в полости рта и фиксации кожного фрагмента трансплантата к краю дефекта слизистой оболочки. Моделирование костного фрагмента трансплантата не всегда простая задача в связи с непредсказуемостью изгиба гребня подвздошной кости и его формы. Иногда необходимо выполнять дополнительную остеотомию для того, чтобы добиться соответствия удаленного фрагмента челюсти и трансплантата. Вообще размер необходимого костного фрагмента трансплантата определяется по размеру удаленного сегмента нижней челюсти. У пожилых пациентов с избыточной массой тела и атрофичными мышцами передней брюшной стенки возможно формирование послеоперационной грыжи.
   При дефектах нижней челюсти значительной протяженности, включающих в себя подбородок, тело, ветвь и фрагмент тела с другой стороны с дефектом мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, методом выбора является использование комбинированного малоберцового трансплантата (9 наблюдений). Для воссоздания формы нижней челюсти у трансплантата выполняли от 1 до 3 остеотомии. Фрагменты трансплантата в зоне остеотомии фиксировали минипластинами. У 4 пациентов сегментарную резекцию выполняли с экзартикуляцией. Восстановление суставного отростка при выполнении экзартикуляции выполняли посредством помещения одного из концов трансплантата в суставную впадину с фиксацией трансплантата ушиванием суставной капсулы и жевательных мышц (рис. 26-32). При проведении в последующем лечебной физкультуры ограничения в движении нижней челюсти не отмечено.
   Необходимо учитывать не всегда предсказуемое кровоснабжение кожного фрагмента трансплантата, выкраиваемого на боковой поверхности голени на границе средней и верхней трети, сосуды к которому проходят в тонкой фасциальной перегородке между передней и задней группой мышц голени и в некоторых случаях плохо визуально определяемы. Короткая сосудистая ножка может вызвать проблемы при формировании микрососудистого анастомоза.
   Комбинированный лопаточный трансплантат был использован у 2 пациентов для замещения бокового отдела тела нижней челюсти и тотального дефекта слизистой оболочки и мягких тканей щеки. Данный трансплантат состоит из кожной части лопаточной области и латерального края лопатки. Фрагменты питаются от отдельных ветвей (костной и кожной) a. Circumflexae scapulae. В связи с этим они достаточно мобильны друг относительно друга. Это свойство использовали для закрытия таких сложных комбинированных дефектов.
   В случаях когда необходимо было замещать дефект слизистой оболочки, кожи шеи (подчелюстной области) и костный дефект, применяли комбинированную пластику: помимо комбинированного кожно-мышечно-костного трансплантата (подвздошного или малоберцового) использовали кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы, который является обычным для замещения дефекта кожи. Подобный объем операции был выполнен у 6 пациентов.
   В большинстве случаев анастомозы сосудов трансплантата выполняли с лицевыми артерией и веной (в 3 случаях с внутренней яремной веной и 1 случае с наружней сонной артерией).
   Контроль за состоянием костного трансплантата осуществляли по данным радиоизотопного исследования и оро исследования и ортопантомографии. Накопление введенного радиофармпрепарата в области расположения трансплантата нижней челюсти говорит о функционировании микрососудистых анастомозов и его приживлении.
   Экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 2 случаях через 2 и 18 ч после операции в связи с предполагавшимся венозным тромбозом. В 1 случае после повторного выполнения микрохирургических анастомозов удалось восстановить жизнеспособность пересаженного трансплантата.
   Некроз пересаженного пластического материала отмечен в 5 (16,6%) случаях и в 2 случаях обусловлен некрозом кожи и мягких тканей шеи и нагноением операционной раны в зоне формирования микрососудистых анастомозов, что в дальнейшем привело к постепенному нарушению кровоснабжения трансплантата вследствие венозного тромбоза. В остальных 3 случаях имел место артериальный или комбинированный тромбоз в зоне анастомозов.
   При наблюдении в сроки 2 года и более живы без признаков прогрессирования 46 (59,7%) больных. При этом рецидивы первичной опухоли диагностированы у 26 (33,3%) больных, которые в большинстве случаях развивались в течение 18 мес после лечения. Больные, которым лечение осуществлялась по поводу рецидива опухолевого процесса, или больные с неэпителиальными опухолями нижней челюсти являются наиболее неблагоприятной группой пациентов (дальнейшее прогрессирование заболевания отмечено у 42,4 и 50% больных соответственно). Рецидив саркомы нижней челюсти во всех случаях выявлялся в области подвисочной ямки и основания черепа, в то же время рецидив РСОПР выявлялся в области мягких тканей дна полости рта, подчелюстной области, ротоглотки. Рецидив регионарных метастазов отмечен у 8 (10,4%) пациентов (в 2 случаях поражение лимфатических узлов шеи с двух сторон, в 1 случае - контралатеральных лимфатических узлов и в 5 случаях - лимфатических узлов на стороне ранее выполненной операции). После выполнения радикальной операции на шее 2 из 8 пациентов наблюдаются без признаков рецидива. Таким образом, 46 (59,7%) больных, которым проводилось лечение по поводу местно-распространенного опухолевого процесса челюстно-лицевой зоны, наблюдаются без признаков проявления болезни в сроки более 2 лет (табл. 4).
   Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы:
   1. Сегментарная резекция нижней челюсти по поводу опухолевой патологии челюстно-лицевой области должна сопровождаться одномоментной реконструкцией нижней челюсти.
   2. Выбор способа реконструкции в каждом конкретном случае определяется индивидуально и зависит от множества факторов.
   3. В большинстве случаев использование реваскуляризированного трансплантата является методом выбора и сопровождается хорошими функциональными и косметическими результатами.

/media/onkology/06_03/12.shtml :: Saturday, 21-Apr-2007 19:52:52 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster