начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 3/2006

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

---

Факторы прогноза в определении объема операции при дифференцированном раке щитовидной железы

---

В.Ж.Бржезовский, В.Л.Любаев, Г.Ю.Кочурина, С.Субраманиан

ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

---

В настоящее время у исследователей нет единой точки зрения на объем хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге при различных формах рака щитовидной железы (РЩЖ). Ряд авторов считают, что ткань ЩЖ необходимо удалять полностью независимо от морфологической структуры, размеров опухоли, пола, возраста больных. Они приводят следующие факторы в пользу тиреоидэктомий:
   1. РЩЖ часто бывает мультицентрическим [3, 4].
   2. Даже небольших размеров интратиреоидный рак может давать отдаленные метатастазы [3].
   3. Частота рецидивов в области первичного опухолевого очага после проведения тиреоидэктомии меньше по сравнению с органосохранными операциями [6].
   4. Реоперации при рецидивах рака могут сопровождаться более высоким процентом различных осложнений [7, 8].
   5. Уровень тиреоглобулина после тиреоидэктомии может быть использован как маркер наличия рецидива заболевания [9, 10].
   6. Возможно использование радиойодтерапии как в диагностической, так и в лечебной целях [11].
   Другое мнение заключается в возможности при незначительных размерах опухоли выполнения органосохранных операций на первичном опухолевом очаге [10, 11]. Обоснованием этой точки зрения могут быть следующие аргументы:
   1. Частота рецидива РЩЖ в оставшейся части щитовидной железы меньше, чем количество случаев микрокарциномы в ЩЖ [12].
   2. Дифференцированная карцинома дедифференцируется лишь у незначительного числа больных [13].
   3. В большинстве исследований не приводится статистически достоверных отличий в уровнях выживаемости больных после тиреоидэктомии и органосохранных операций [12].
   4. В неспециализированных центрах количество осложнений больше после тиреоидэктомии, чем после органосохранных операций [14].
   5. При необходимости для абляции незначительного количества оставшейся ткани ЩЖ можно применить радиойодтерапию [15].
   6. Отдаленная безрецидивная выживаемость больных после органосохранных операций превышает 90% [16, 17].
   Таким образом, рассматриваемая проблема остается актуальной и требует более четкой аргументации для выполнения различных по объему хирургических вмешательств при длительном (более 20 лет) наблюдении за больными.
   Цель. Определить оптимальный объем хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге при дифференцированных вариантах РЩЖ. Выявить наиболее значимые прогностические особенности этой опухоли, влияющие на отдаленные результаты лечения.   

Материал и методы
   В клинике с 1965 по 1985 г. находились 386 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, которым выполнены различные по объему хирургические вмешательства. К настоящему времени 20-летняя выживаемость прослежена у 214 пациентов. Наблюдали 155 женщин и 59 мужчин. Соотношение мужчин к женщинам составило 1:2,6. Возраст пациентов колебался в пределах от 16 до 79 лет (табл. 1).
   Распределение больных согласно классификации ТNМ отражено в табл. 2.
   На первичном опухолевом очаге производились следующие операции: при размерах опухолевого процесса менее 4 см выполняли гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ, в остальных случаях - тиреоидэктомию. Для удобства анализа полученных результатов гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция ЩЖ объединены в группу органосохранных операций. При наличии регионарных метастазов выполняли различные виды шейных диссекций. Проанализированы 10- и 20-летние результаты лечения больных в зависимости от формы опухоли (мультицентрическая, интратиреоидная или экстратиреоидная), наличия или отсутствия метастазов рака в шейных лимфатических узлах.   

Результаты и обсуждение
   Органосохранные операции (гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ) выполнены 142 больным с различными стадиями процесса, кроме пациентов с наличием отдаленных метастазов. Распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ выявлено гистологически у 18 (12,7%) больных (экстратиреоидная форма), интратиреоидная форма рака диагностирована у 124 (87,3%). При дальнейшем наблюдении, в сроки от 10 до 20 лет, у 3 (16,6%) больных с экстратиреоидной формой опухоли выявлены рецидивы рака в проекции первичного опухолевого очага. В группе больных с интратиреоидной формой рецидивы в оставшейся части ЩЖ выявлены у 4 (3,2%) пациентов, по поводу чего произведены реоперации в объеме удаления оставшейся части ЩЖ. Разница между показателями рецидивирования в этих группах статистически достоверна (p<0,05).
   В группе с интратиреоидной формой рака 10-летняя выживаемость составила 94,3% (живы 117 из 124), 20-летняя - 85,5% (106 из 124). У больных с экстратиреоидным раком эти же показатели составили соответственно 72,2% (живы 13 из 18) и 55,6% (10 из 18). Разница между показателями 10- и 20-летней выживаемости между группами интра- и экстратиреоидной формы РЩЖ статистически достоверна (p<0,05). Таким образом, при наличии экстратиреоидной формы количество рецидивов в области первичного опухолевого очага увеличивается по сравнению с интратиреоидной формой. Кроме того, отдаленные результаты лечения в первой группе также достоверно ухудшаются. Эта форма опухоли является абсолютным неблагоприятным фактором прогноза РЩЖ и требует выполнения большего по объему вмешательства, а именно тиреоидэктомии.
   Нами был проведен анализ выживаемости больных в зависимости от наличия или отсутствия мультицентрического характера роста опухоли. Оказалось, что в группе больных с органосохранными операциями у 27 (19%) из 142 пациентов выявлено в ЩЖ более одного опухолевого очага рака. Наличие мультифокального рака при этом наблюдали как в одной доле железы (выявлено после гемитиреоидэктомии), так и в обеих долях (при субтотальной резекции). Тем не менее это практически не отразилось на результатах лечения. В группе больных с мультицентрическим ростом 10-летняя выживаемость составила 88,9% (24 из 27), у больных с одним очагом - 92,2% (106 из 115), 20-летняя - соответственно 81% (93 из 115) и 85,2% (24 из 27). Разница между показателями выживаемости в этих группах статистически недостоверна (p>0,05).
   Тиреоидэктомия выполнена 72 больным. Размеры опухоли при этом были более 4 см. У 17 (23,6%) больных опухоль распространялась за пределы капсулы ЩЖ в окружающие мягкие ткани шеи, в некоторых случаях в трахею и/или пищевод. Рецидив рака в проекции первичного опухолевого очага в дальнейшем диагностирован у 1 (5,9%) из 17 пациентов с экстратиреоидной формой рака. В этой группе больных прослеживается та же тенденция ухудшения отдаленных результатов лечения, что и при органосохранных операциях. При экстратиреоидной форме 10-летняя выживаемость - 70,6% (12 из 17), при интратиреоидной - 92,7% (51 из 55), 20-летняя выживаемость - 64,7% (11 из 17) и 80% (44 из 55) соответственно.
   В табл. 3 приведены результаты лечения больных в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи. Разница между показателями выживаемости в группах больных с и без регионарных метастазов статистически недостоверна. Как видно, наличие метастазов рака в регионарных лимфатических узлах шеи при дифференцированных вариантах РЩЖ не влияет на отдаленные результаты лечения.   

Выводы
   Абсолютным неблагоприятным прогностическим признаком РЩЖ является экстратиреоидная форма роста опухоли. При этой форме рака можно рекомендовать проведение тиреоидэктомии независимо от размеров опухоли. Мультицентрический характер роста новообразования, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не отражается на результатах лечения этого заболевания. Полагаем, что при небольших размерах рака (Т1-2) и интратиреоидной его форме возможно выполнение органосохранных операций.   

/media/onkology/06_03/35.shtml :: Saturday, 21-Apr-2007 19:53:04 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster