| Том 08/N 4/2006 |
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ |
Роль лучевой терапии в лечении больных экстранодальными злокачественными лимфомами
Н.В.Ильин, Ю.Н.Виноградова, Е.Н.Николаева, Е.И.Иванова
ФГУ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Росздрава, Санкт-Петербург
Злокачественные лимфомы с поражением
органа зрения
Встречаемость лимфом органа
зрения за последние годы резко увеличилась.
Неходжкинские лимфомы глаза составляют 4,1%
от числа экстранодальных лимфом и могут
быть первым и (или) единственным признаком
заболевания (White и соавт., 1993; Eong, Choo, 1997).
Независимо от этапа развития болезни
преимущественно встречается поражение
мягких тканей орбиты – 63,5%. (Е.Е.Гришина, И.В.Поддубная,
2000). По данным разных авторов, лимфомы среди
злокачественных опухолей орбиты
составляют от 33,3 до 55% случаев (А.Ф.Бровкина,
1993; Margo, Mulla, 1998).
Гистологическое происхождение
образования конъюнктивы век или орбиты
было определено у 16 (61,5%) первичных больных
из 26 офтальмологических больных с
верифицированными злокачественными
лимфомами. Среди этих 16 больных у 8
патологический процесс локализовался в
орбите, что послужило поводом к
оперативному вмешательству и биопсии
новообразования орбиты с последующим его
морфологическим исследованием. У 8 из 16
первичных больных с лимфомами
патологические изменения определялись в
области конъюнктивы век, глазного яблока и
конъюнктивальных сводов. Им были
произведены биопсии имеющихся образований
с последующей гистологической
верификацией. Из 26 больных с лимфомами у 10
пациентов (38,5%) поражение глаза и орбиты
было вторичным, т. е. стало результатом
прогрессирования заболевания или возникло
при его рецидиве. У этих пациентов диагноз
злокачественной лимфомы ставился при
первичном клиническом стадировании.
Повторная биопсия не проводилась, так как
диагноз не вызывал сомнений и ставился по
клиническим данным и с использованием
методов лучевой диагностики.
Средний возраст больных
злокачественными лимфомами составил 61,1
года (28–79 лет).
По стадиям заболевания больные
неходжкинскими лимфомами распределились
следующим образом: IA – 6, IIA – 5, IIIA – 7, IVA (кости
орбиты) – 5, IVLB – 3. Среди пациентов с IVB
стадией у двоих помимо орбиты были поражены
шейные, подмышечные, паховые лимфатические
узлы, отмечалась диссеминация по легким, у
одного пациента – поражение SIII правого
легкого.
Всем больным согласно протоколам,
принятым в клинике, была проведена
локальная лучевая терапия как этап
комбинированного лечения. По
последовательности этапов лечения
офтальмологические больные
злокачественными лимфомами распределились
следующим образом: 1-я группа (13,3% больных) –
оперативное вмешательство на органе зрения
+ полихимиотерапия + локальная лучевая
терапия на орган зрения; 2-я группа (33,3%) –
оперативное вмешательство на органе зрения
+ локальная лучевая терапия на орган зрения
+ полихимиотерапия; 3-я (6,7%) – оперативное
вмешательство на органе зрения + локальная
лучевая терапия на орган зрения; 4-я (46,7%)
группа – полихимиотерапия + локальная
лучевая терапия на орган зрения.
Лучевая терапия проводилась на
линейных ускорителях электронов SL-20 и SL-75-5
(“Philips”). При поражении ретробульбарных
структур использовалось тормозное
излучение энергией 6 МэВ. Планы лучевой
терапии составлялись таким образом, чтобы
суммарная очаговая доза, попадающая на
задние отделы глазного яблока, не превышала
толерантную. Это успешно достигалось
благодаря применению различных режимов
облучения: статического и подвижного, а
также их комбинации. Облучение
поверхностно расположенных структур глаза
(конъюнктива, веки) проводилось с помощью
электронного пучка энергией 4 МэВ. Главное
преимущество электронного пучка перед
тормозным и гамма-излучением состоит в
резком снижении дозы в конце пробега, что
позволяет избежать облучения здоровых
нижерасположенных тканей. В ряде случаев
применялась сочетанная электронно-фотонная
терапия.
При облучении пациентов
использовались как стандартный, так и
нестандартный режимы фракционирования. У 22
(84,6%) пациентов из 26 облучение производилось
с дневным дроблением дозы – 2 раза в день с
интервалом 4 ч. Разовая очаговая доза
составила 1,2 Гр у 15 больных, 1,35 Гр у одной
больной, 1,5 Гр у 6 больных. В режиме обычного
фракционирования получили облучение 4 (15,4%)
пациента из 26. Разовая очаговая доза при
этом составляла 2 Гр, суммарные
эквивалентные дозы на пораженные зоны
глаза и орбиты – 36–40 Гр.
Непосредственные результаты
лечения оценивали по его окончании, а также
по реализации лучевой терапии через 4 нед
согласно требованиям ВОЗ. Ни в одном из 26
наблюдений не отмечено отсутствия эффекта
от лучевой терапии, прогрессирования в ее
процессе или частичного регресса. Во всех 26
случаях был достигнут полный местный
контроль.
Одним их ведущих симптомов при
локализации процесса в орбите был
экзофтальм. Среди 16 больных
злокачественными лимфомами с поражением
орбиты у 7 (43,8%) пациентов экзофтальм был
первым признаком заболевания и стал
поводом для обращения к врачу. Другими
манифестирующими симптомами у больных с
поражением орбиты были: ощущение
инородного тела – у 4 (25,0%) пациентов,
субконъюнктивальные кровоизлияния – у 4
(25,0%), снижение остроты зрения – у 1 (6,2%). У
больных с поражением орбиты средняя
острота зрения до лечения составляла 0,6±0,1
(0,02–1,0), после лечения – 0,54 (0,02–1,0 p>0,1).
Средний уровень экзофтальма был до лечения
4,3 мм (2–8 мм), после лечения – 0,8 мм (0–2 мм;
p<0,05).
У 10 пациентов с локализацией
специфического процесса в конъюнктиве век
манифестирующими симптомами стали чувство
инородного тела в глазах (5 больных), опухоль
в области век (5 больных). Снижение остроты
зрения присоединялось позже. Средняя
острота зрения в этой подгруппе составляла
до лечения 0,7±0,1 (0,3–1,0), после лечения – 0,95
(0,9–1,0, p>0,1).
Лучевые реакции оценивались по
мере их возникновения. Степень их
выраженности оценивали по шкале
токсичности (критерии CTC-NCIC).
Лучевые реакции, возникшие при
проведении лучевой терапии, наблюдались
только у 12 (46,2%) пациентов из 26, в большинстве
случаев (8 больных; 66,7%) это был конъюнктивит.
Суммарные эквивалентные дозы, при которых
возникал лучевой конъюнктивит, при
облучении век составляли 20–30 Гр, при
облучении орбиты – 35–39 Гр.
Из 12 больных с острыми лучевыми
реакциями у 1 пациента при облучении век по
окончании лечения на дозе 30 Гр возник
кератит, сопровождавшийся эрозией роговицы
(III степень по шкале токсичности), а также
сухой эпидермит кожи век (II степень по шкале
токсичности). У 3 больных после облучения
орбиты по окончании лечения (38–40 Гр)
появилась периодически возникающая
сухость глаз, не сопровождающаяся какими-либо
объективными изменениями (I степень по
шкале токсичности).
Таким образом, использование
современных подходов к пространственному
планированию лучевой терапии высокими
энергиями позволяет достичь полного
локального контроля при лечении
злокачественных лимфом различных структур
органа зрения в 100% случаев. В настоящее
время в связи с получением нового
оборудования появилась возможность
применения конформного 3D-планирования и
облучения; материалы будут представлены в
докладе.
Лучевая электронная терапия
распространенных злокачественных лимфом
кожи
Проблема лечения злокачественных
лимфом кожи в настоящее время приобретает
все большее значение, что связано с ростом
заболеваемости среди лиц трудоспособного
возраста и инвалидизации этой категории
больных. Так, в Санкт-Петербурге и
Ленинградской области за последние 25 лет
частота лимфом кожи выросла в 6,5 раза. При
этом следует иметь в виду трудности
правильной диагностики и позднее обращение
больных к специалистам. Лимфомы кожи могут
быть разной степени злокачественности и по-разному
реагировать на цитостатики; часто
полихимиотерапия недостаточно эффективна
как при большой, так и при малой площади
поражения кожи. Лучевая терапия быстрыми
электронами с помощью линейных ускорителей
электронов является наиболее эффективным,
а иногда и единственным методом лечения.
Однако существующие крупнопольные методы
электронного облучения не дают
удовлетворительных клинических
результатов при тотальном кожном поражении.
Использование специального
устройства позволяет получить
распределение поглощенной дозы по телу
пациента с неравномерностью +/-5%, однако
требует процедурных помещений
значительных размеров и затрудняет
использование стандартных методов лучевой
терапии. Методика облучения путем сложения
нескольких полей облучения требует
использования трех или четырех полей
облучения в положении на спине и такого же
количества полей облучения в положении на
животе. Основной проблемой в этом случае
является возможность образования зон
переоблучения или недооблучения в области
стыковки полей из-за большого градиента
спада дозы на краях полей облучения.
Используемый нами способ облучения
свободен от указанных недостатков и может
быть реализован с помощью несложных
дополнительных приспособлений. Сущность
его заключается в том, что в пучке
электронов устанавливают рассеиватель из
элементов с малым атомным весом, толщину
которого выбирают расчетным путем из
соображений требуемой величины поля
облучения и деградации энергии электронов.
Пациента дополнительно накрывают
эластичным тканеэквивалентным материалом,
устанавливаемым для достижения максимума
дозы на поверхности кожи пациента в
зависимости от энергии падающих на кожу
электронов и глубины проникновения
злокачественного процесса.
Способ разработан в ЦНИРРИ (патент
на изобретение №2185215 от 20.07.02) и прошел
успешные клинические испытания в отделении
лучевой терапии системных заболеваний и
лучевой патологии ЦНИРРИ у 6 больных с
распространенными лимфомами кожи III и IV
стадий после неэффективной
полихимиотерапии. Во всех наблюдениях
достигнут положительный результат в виде
полной или частичной ремиссии после
фракционированного электронного облучения
по 2 Гр до суммарной дозы 35–44 Гр на кожу и
опухолевые узлы, распространяющиеся в
подкожную клетчатку.
В докладе будут приведены
клинические случаи успешной лучевой
терапии больных распространенными
злокачественными лимфомами кожи.
В отделении лучевой терапии
системных заболеваний ЦНИРРИ имеется также
опыт лучевой терапии 10 первичных больных и 5
больных с рецидивами лимфом с поражением
головного мозга. Лучевую терапию в данном
случае мы проводим на весь объем головного
мозга в режиме ОФ (разовая очаговая доза 2 Гр)
до суммарной дозы 36–40 Гр с последующими
стандартными циклами полихимиотерапии. Во
всех наблюдениях нами зарегистрирован
полный местный ответ.
Кроме того, мы наблюдали 6 больных
с первичными MALT-лимфомами желудка. Лучевой
компонент комбинированного лечения этих
больных включал облучение объема желудка и
парагастральных лимфатических узлов до
суммарных доз 30–36 Гр. Во всех наблюдениях
отмечен полный местный ответ.
Таким образом, современная
лучевая терапия является эффективным
компонентом комбинированного лечения
экстранодальных лимфом.
|
/media/onkology/06_04/35.shtml :: Wednesday, 25-Apr-2007 13:28:45 MSD
