	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 09/N 2/2007

КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ

Возможности пластической хирургии при операциях по поводу опухолей головы и шеи

С.А.Шинкарев, В.Н.Подольский, Е.В.Козловская, А.А.Коренев

ГУЗ Липецкий областной онкологический диспансер

Главная задача онколога – радикальное лечение злокачественной опухоли и создание наилучшего качества жизни пациента. При выполнении операций по поводу опухолей головы и шеи специалистам приходится комплексно решать эти вопросы. Хирургический этап осложняется особенностями опухолевого процесса, предшествующим применением лучевой и лекарственной терапии. При этом нарушаются репаративные процессы, удлиняются сроки лечения, могут возникать лучевые повреждения. Требуется быстрейшее заживление раны для продолжения специальной терапии. Для решения этой проблемы применяются различные методы пластического закрытия дефектов [1, 2].
   В отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера с 2003 по 2005 г. выполнено 77 операций у 75 больных (62 мужчины, 13 женщин) по поводу злокачественных опухолей головы и шеи с использованием пластических методов закрытия дефектов. Наибольшее число пациентов – 32 (42,7%) – было в возрастной группе 50–59 лет.
   Пластические методы закрытия дефектов применены при различных нозологиях (табл. 1).
   У 28 (37,3%) пациентов методы пластической хирургии использованы при локализации злокачественного процесса на коже. Наиболее часто опухоли располагались в области щеки (табл. 2).
   Одномоментное закрытие дефектов проведено у 59 пациентов, отсроченное – у 16.
   Пластику производили как дистанционными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, так и локальными с рандомизированным (случайным) типом кровоснабжения.
   Послеоперационный дефект в области головы и шеи закрывали 3 вариантами дистанционных артериализированных лоскутов с осевым типом кровоснабжения: кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце, дельтопекторальным кожно-фасциальным лоскутом, трапециевидным кожно-мышечным лоскутом (табл. 3).
   Чаще всего использовался кожно-мышечный лоскут на грудной мышце (11 пациентов). В 1 случае была использована его комбинация с трапециевидным лоскутом. У 1 пациента грудной кожно-мышечный лоскут включал V ребро.
   Средний возраст больных составил 57,6 года. Данный вид пластики применяли при раке гортани – 6 пациентов (в 3 случаях – закрытие дефекта после комбинированной ларингэктомии, в 3 – пластика фарингостомы), гортаноглотки – 1 пациент, раке дна полости рта – 1 случай, злокачественной амелобластоме нижней челюсти – 1 больной (использовали кожно-мышечно-реберный лоскут с включением фрагмента V ребра), раке кожи шеи – 1 пациент. У 9 пациентов послеоперационное течение прошло без осложнений; некроз кожи лоскута наблюдали у 1 больного вследствие венозного тромбоза при пластике дна полости рта (площадь дефекта 30 см²).
   Дельтопекторальный кожно-фасциальный лоскут использован у 7 пациентов: при раке гортани для пластики фарингостомы – у 4 больных (в 1 случае 2 дельтопекторальных лоскута), раке гортаноглотки – у 1 пациента для закрытия фарингостомы, при осложнении лечения рака ротоглотки – в 1 случае для укрытия дефекта кожи после ларингэктомии по поводу лучевого некротического хондроперихондрита, раке нижней губы – у 1. Отмечены осложнения: 3 случая некроза кожи лоскута. В 2 случаях это осложнение возникло при площади дефекта 56 см², в 1 – 40 см². Характерно, что указанные проблемы возникли после лучевой терапии в полной лечебной дозе. Средний возраст больных составил 57,5 года.
   Трапециевидным лоскутом дефект укрыт у 6 пациентов, в 2 случаях с включением гребня лопатки. Средний возраст больных составил 52 года. Пластику проводили после иссечения лучевой язвы кожи задней поверхности шеи (2 случая), при опухоли кожи височной области (1), раке кожи лба (1), раке альвеолярного отростка нижней челюсти (1) и рецидиве злокачественной амелобластомы нижней челюсти (1). Частичный некроз кожного лоскута был у 1 пациента.
   При определенных показаниях использовали комбинацию лоскутов, например при наличии сквозного дефекта, когда требуется создание наружной и внутренней выстелки. Пластика оростомы при некротическом лучевом остеомиелите нижней челюсти (рак языка) произведена трапециевидным и грудным лоскутами (1 больной). Площадь дефекта составила 80 см². Другая комбинация включала 2 дельтопекторальных лоскута для пластики фарингостомы. Осложнений не было.
   При использовании дистанционных лоскутов с осевым типом кровоснабжения размеры послеоперационного дефекта колебались от 12 до 225 см². Наиболее часто они составляли 150–200 см², в одном случае – 225 см² (табл. 4).
   Так как основной целью пластической хирургии у больных со злокачественными новообразованиями является не только надежное закрытие дефектов, но и достижение оптимальных сроков заживления для своевременного продолжения комбинированного и комплексного лечения, мы использовали локальные лоскуты с рандомизированным (случайным, хаотичным) типом кровоснабжения (табл. 5).

Таблица 1. Распределение больных по нозологиям

Нозология	Число больных
Рак нижней губы	17
Рак гортани	16
Рак слизистой дна полости рта	5
Злокачественная амелобластома нижней челюсти	2
Рак гортаноглотки	3
Рак ротоглотки	1
Рак альвеолярного отростка нижней челюсти	1
Рак языка (некротический постлучевой остеомиелит нижней челюсти у 1 больного)	2
Рак кожи (лучевые язвы у 2 больных)	22
Дерматофибросаркома височной области	1
Меланома кожи	5
Всего...	75

Таблица 2. Локализация злокачественных опухолей кожи

Локализация	Число больных
Височная область	2
Заушная область	2
Околоушная область	2
Область носа	1
Область щеки	11
Область шеи	5
Нижнее веко	2
Область лба	2
Область волосистой части головы	1
Всего...	28

Таблица 3. Варианты артериализированных лоскутов

Тип лоскута	Число больных
Кожно-мышечный лоскут на грудной мышце	11
Дельтопекторальный кожно-фасциальный лоскут	8
Трапециевидный кожно-мышечный лоскут	7
Всего...	26

Таблица 4. Размеры послеоперационного дефекта

Площадь дефекта, см²	Число больных
Площадь дефекта, см²	кожно-мышечный лоскут на грудной мышце	дельтопекторальный кожно-фасциальный лоскут	трапециевидный кожно-мышечный лоскут
<25		3	2
25–50	3	2	3
50–100	5	2	1
140	1	–	–
225	1	–	–
Всего...	10	7	6

Таблица 5. Вид местной пластики

Наименование лоскута	Число больных
Скользящий лоскут	11
Перемещенный лоскут	34
Ротационный лоскут	6
Всего...	51

Таблица 6. Размеры послеоперационного дефекта

Площадь дефекта, см²	Число больных
Площадь дефекта, см²	скользящий лоскут	перемещенный лоскут	ротационный лоскут
2–5	3	7	–
5–10	5	9	2
10–15	3	10	1
15–20	–	5	2
20–25	–	2	1
60	–	1	–
Всего...	11	34	6

   Площадь послеоперационного дефекта колебалась от 2 см² до 60 см² (табл. 6).
   Чаще всего размер дефекта составлял 12 см² (10 пациентов).
   Применяли две разновидности скользящих лоскутов. Пластика скользящим кожно-слизистым лоскутом выполнена у 7 больных по поводу рака нижней губы. Средний возраст пациентов составил 62,3 года. Осложнений не было. Пластика скользящим кожно-жировым лоскутом произведена у 3 пациентов с меланомой и 1 с раком кожи щеки. Средний возраст составил 58,5 года. Осложнений не было.
   Перемещенный кожный лоскут использован у 34 больных: с раком гортани и гортаноглотки – у 7 пациентов (для реконструкции трахеостомы – у 2, для пластики фарингостомы – у 5), нижней губы – у 9, дна полости рта – у 1, опухолями кожи – у 17. Осложнения в виде частичного некроза кожи лоскута возникли у 3 пациентов при пластике фарингостомы после лучевой терапии. Площадь дефекта составила 12, 15 и 60 см². Средний возраст пациентов – 63,3 года.
   Ротационные лоскуты применяли в 2 вариантах: кожный и язычный. Ротационный кожный лоскут использован у 2 больных по поводу злокачественных опухолей кожи щеки. Средний возраст больных составил 66,5 года. Осложнений не было. Ротационный язычный лоскут применен у 4 больных: у 3 пациентов с раком слизистой дна полости рта, у 1 – с раком языка. Средний возраст больных – 56,3 года. Осложнений не отмечено.
   Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что нeoбxoдим диффepeнциpoвaнный пoдxoд к применению различных видов лоскутов в зависимости от локализации поражения, его размера, состояния окружающих тканей, предшествовавшего лечения. Закрытие обширных дефектов в идеальном варианте возможно с помощью микрохирургической аутотрансплантации. Но у онкологических больных она проблематична по ряду причин. Микрососудистый анастомоз между сосудами перенесенного лоскута и сосудами реципиентной зоны приходится накладывать при компрометации последней после лучевой терапии или хирургического лечения. Дефект большой площади требует адекватного пластического материала, что приводит к возникновению такой же раневой поверхности в донорской зоне и использования пластических методов уже в ней.
   Мы считаем, что при обширных поражениях и применении в анамнезе лучевой терапии на реципиентную зону целесообразно использовать артериализированные лоскуты. При небольших дефектах локальные лоскуты позволяют переносить на их место кожу из соседних областей, которая мало отличается по внешним признакам от кожи реципиентной зоны.
   Хирургическую реконструкцию следует планировать одновременно с выработкой плана специального лечения. Восстановительные операции необходимо проводить как можно раньше, по возможности совместно с основным хирургическим этапом.

Выводы
   • Локальные лоскуты являются достаточно надежным пластическим материалом для закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица и шеи размером до 25 см².
   • При обширных дефектах и наличии в анамнезе лучевой терапии на реципиентную зону целесообразно использовать артериализированные лоскуты.
   • Кожно-мышечные лоскуты предпочтительнее при наличии агрессивной среды (слюна), возможном инфицировании.
   • Пластика локальным лоскутом мало эффективна при закрытии фарингостомы после предшествующей лучевой терапии.

Литература
1. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия", 2002.
2. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988.

/media/onkology/07_02/42.shtml :: Sunday, 25-Nov-2007 18:06:35 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster