начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 1/2006

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

---

Общие вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым ребенком Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра

---

Н.А.Коровина, А.Л.Заплатников, И.В.Леписева, В.А.Иванов

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ

---

Острые респираторные инфекции по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России. При этом наиболее часто острые респираторные заболевания (ОРЗ) встречаются у детей. Так, если в 2005 г. распространенность острых инфекций верхних дыхательных путей в России в целом составила 18483,61 на 100 000 человек, то в педиатрической популяции РФ уровень заболеваемости был в 3,75 раз выше и составил более 69 000 случаев ОРЗ на 100 000 детского населения (МЗ и СР, 2005). Следует также отметить, что у детей ОРЗ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее высокая заболеваемость ОРЗ отмечается у детей первых лет жизни, только начавших посещать дошкольные организованные коллективы. У детей раннего возраста, кроме того, нередко встречаются тяжелые формы респираторных инфекций и имеется высокий риск развития серьезных осложнений [1].
   Основными возбудителями ОРЗ у детей являются различные респираторные вирусы. ОРЗ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). При этом установлено, что на долю ОРВИ приходится до 70-95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. Основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторно-синтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В). При этом следует отметить, что ОРВИ независимо от этиологических особенностей имеют очень много общего как в эпидемиологии, патогенезе, так и в клинической симптоматике [1-4].
   ОРВИ характеризуются сезонным подъемом заболеваемости. Наиболее высокий уровень распространенности данных инфекций отмечается в холодное время года. При этом ОРВИ определенной этиологии имеют некоторые эпидемиологические особенности. Так, пик заболеваемости гриппом, как правило, отмечается в январе-феврале. В этот период удельный вес гриппа может составлять до 30-50% и более среди всех ОРЗ. В то же время в летние месяцы грипп практически не регистрируется, тогда как для ОРВИ энтеровирусной этиологии - вирусы Коксаки А (серовары 2-6, 8, 10) и В (серовары 2, 3, 5), ECHO-вирусы (серовары 8-11, 20) - типичен подъем заболеваемости в летне-осенние месяцы, а вспышки аденовирусных ОРВИ возможны в течение всего года. Следует отметить, что широкому распространению ОРВИ способствуют пути передачи инфекции - аэрогенный (воздушно-капельный) и контактный (особенно актуален для риновирусов) - и большое количество самих респираторных возбудителей (более 150!). При этом разнообразие антигенных вариантов (серовары) вирусов одного семейства и рода определяет возможность развития заболевания даже в тех случаях, когда ранее человек уже был инфицирован близкородственными вирусами [1, 2, 4].
   Несмотря на разнообразие этиологических факторов, патогенез большинства острых респираторных вирусных инфекций в целом характеризуется едиными механизмами. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 сут (в среднем 2-3 сут). Инфицирование респираторными вирусами сопровождается взаимодействием возбудителей с рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вирусы проникают внутрь эпителиоцитов, высвобождают свой геном и перенастраивают работу инфицированной клетки. В результате этого клеточные ферменты задействуются в синтезе вирусных белков, что приводит к образованию новых - дочерних - вирионов. При этом в инфицированной клетке нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, нарастают метаболические изменения. Процесс первичной вирусной репликации заканчивается высвобождением дочерних вирионов из инфицированной клетки. Образовавшиеся вирионы проникают в еще неповрежденные эпителиоциты слизистой оболочки дыхательных путей, а также поступают в сосудистое русло. Развивающаяся при этом вирусемия клинически проявляется симптомами продромального периода заболевания (недомогание, озноб, головная боль и др.). Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях может способствовать дальнейшему распространению инфекции.   

Особенности ОРВИ в зависимости от этиологии
   Следует отметить, что особенности этиологии ОРВИ обусловливают и некоторые характерные черты патогенеза определенных заболеваний. Так, при риновирусной инфекции патологический процесс в подавляющем большинстве случаев ограничивается слизистыми оболочками верхних дыхательных путей. При аденовирусных респираторных инфекциях в патологический процесс кроме слизистых оболочек органов дыхания вовлекаются конъюнктивы и лимфоидная ткань, а в редких случаях - даже паренхиматозные органы и кишечник. При гриппе репликация вируса значительно чаще сопровождается гибелью инфицированных клеток, а вирусемия способствует генерализованному поражению эндотелия капилляров и развитию геморрагических нарушений в различных органах и системах.
   Патогенез РС-инфекции характеризуется тем, что после первичного поражения эпителия верхних отделов респираторного тракта и кратковременной вирусемии возбудитель проникает в нижние дыхательные пути. При этом воспалительное поражение слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол приводит к диффузной обструкции бронхов и нарушению газообмена в легких. Отмечено, что степень выраженности бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции РС-вирусной этиологии обратно пропорциональна возрасту пациентов. При этом наиболее тяжело РС-инфекция протекает у детей раннего возраста.   

Клиническая картина
   В целом клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие проявления ОРВИ возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, a-ФНО и др.). Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления слизистых оболочек респираторного тракта, что клинически у детей проявляется чиханьем, затрудненным носовым дыханием, болью в горле, насморком и кашлем. В большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, поэтому наблюдение за ними и их лечение целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд клинических состояний, возрастных критериев и социально-бытовых условий, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать [1, 5].   

Ведения детей с ОРВИ
   План ведения детей с ОРВИ строится в соответствии с общими принципами лечения инфекционных больных и включает режимные мероприятия, адекватный уход, рациональное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует отметить, что максимальная эффективность этиотропной терапии может быть достигнута только в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания. При этом в последнее десятилетие спектр противовирусных лекарственных средств для лечения ОРВИ у детей значительно расширился (табл. 1). В то же время выбор эффективных и безопасных этиотропных препаратов для терапии ОРВИ у новорожденных и грудных детей остается ограниченным. В данной возрастной популяции в качестве противовирусных препаратов официально разрешены только интерфероны, природные (человеческий лейкоцитарный, лейкинферон), рекомбинантные (виферон, гриппферон), и лишь некоторые их индукторы (анаферон). Этиотропное лечение ОРВИ у детей более старшего возраста может проводиться также арбидолом (с 2 лет), циклофероном (с 4 лет) и амиксином (с 7 лет). Особо следует подчеркнуть ограниченность выбора в педиатрической практике противогриппозных препаратов - производные озельтамивира (тамифлю) имеют жесткие возрастные ограничения (с 14 лет), а производные римантадина хотя и пополнились детской формой (альгирем), но характеризуются узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2) [6-8].
   Симптоматическая терапии при ОРВИ направлена на уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. При этом наиболее часто используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также различные средства "от кашля". Нередко при этом симптоматическая терапия проводится "по шаблону", без учета характера течения заболевания и индивидуальных особенностей ребенка. Следует особо отметить, что в ряде случаев нерациональное использование указанных лекарственных средств сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений. Поэтому решение о необходимости назначения симптоматической терапии, выбор конкретных препаратов, продолжительность использования, а также режим их дозирования должны строго соответствовать официальным рекомендациям [1, 6, 7].
   Так, в соответствии с согласованным алгоритмом, при повышении температуры тела в пределах 38-39о С у исходно здоровых детей можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время детей первых 2 мес жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки. Это определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих средств, даже при субфебрильной лихорадке [1, 5]. При этом антипиретиками выбора у детей являются парацетамол и ибупрофен. Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе [9-11]. Рекомендованные дозы парацетамола составляют 10-15 мг/кг на прием, ибупрофена - 5-10 мг/кг на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4-6 ч. Парацетамол и ибупрофен назначаются внутрь (в виде сиропов, суспензий, таблеток) или ректально (в виде суппозиториев). В тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (гипертермический синдром, токсикоз и др.), показано парентеральное назначение антипиретика. При этом наиболее часто применяют метамизол (анальгин) и его аналоги. Метамизол целесообразно использовать в разовых дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела на введение), у детей 1 года жизни и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% раствора анальгина на год жизни на введение) - у детей более старшего возраста [6].
   Особо следует отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки независимо от уровня гипертермии отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы - холодными, то антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно! При этом показано парентеральное введение метамизола в комбинации со спазмолитиком и антигистаминным препаратом. Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин продолжения лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.).   

Таблица 1. Противовирусные лекарственные средства, разрешенные для лечения гриппа и других ОРВИ у детей [6-8]

Деконгестанты
   Использование лекарственных средств "от насморка" и "от кашля" при ОРВИ также должно быть основано на четких показаниях. При этом выбор конкретных препаратов, режим их дозирования и длительность применения также должны полностью соответствовать официальным рекомендациям. Для купирования насморка используют назальные деконгестанты - средства, устраняющие гиперемию и отек слизистой оболочки носа. Терапевтический эффект назальных деконгестантов обусловлен их вазоконстрикторным эффектом, развивающимся за счет активации a₁-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа. Следует отметить, что деконгестанты не только улучшают самочувствие ребенка благодаря устранению насморка, но также снижают риск развития таких осложнений, как синусит, евстахиит и острый средний отит. Это связано с тем, что вирусное воспаление слизистой оболочки носа сопровождается уменьшением просвета носовых ходов, снижением адекватного дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха. В результате этого создаются предпосылки для активизации условно-патогенной бактериальной флоры, что может приводить к развитию воспалительных изменений в указанных анатомических локусах. В то же время применение деконгестантов способствует уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению назальной секреции, восстановлению оттока слизи из параназальных синусов и нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство "заложенности". Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.
   В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. При этом использование системных деконгестантов у детей жестко лимитировано возрастными ограничениями. В связи с этим все безрецептурные "средства от простуды", в состав которых входит фенилэфрин (дегонгестант, используемый системно), разрешены только детям, достигшим 12 лет. Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолины, к которым относятся такие препараты, как оксиметазолин (називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин [6, 7]. Реже при ОРВИ применяются производные фенилэфрина для местного применения (назол-бэби), а препараты, содержащие адреналин и эфедрин, в последние годы вообще практически не используются.
   Несмотря на сходный механизм действия, различные производные имидазолина имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия (табл. 2). Так, производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным терапевтическим эффектом (не более 4-6 ч), что требует более частого их использования - до 4 раз в сутки. Установлено также, что среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее повреждающее воздействие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Учитывая это, в ряде стран производные нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике [12, 13]. В России применение нафазолина разрешено у детей старше 2 лет. При этом подчеркивается, что для детей в возрасте от 2 до 6 лет необходимо использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнально препараты нафазолина представлены в виде 0,05 и 0,1% растворов. Попытки самостоятельного, особенно со стороны родителей, доведения препарата до нужной концентрации таят в себе потенциальную угрозу передозировки. Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников следует признать нецелесообразным.
   К назальным деконгестантам средней продолжительности (до 8-10 ч) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и детей первых 2 лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05% раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет - 0,1% раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, рекомендованная кратность их применения составляет 3 раза в сутки [6, 7].
   Производные оксиметазолина (називин) относятся к топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 8-12 ч. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении - обычно бывает достаточным их использование не чаще чем 2-3 раза в течение суток. Следует отметить, что препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса слизистых оболочек носовых ходов. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в низкой концентрации 0,01%, которые эффективны и безопасны у новорожденных и детей грудного возраста. Результаты открытых многоцентровых исследований по изучению клинической эффективности и безопасности применения оксиметазолина (0,01%), проведенные у 638 грудных детей, показали, что в 97% случаев использования препарата наблюдалось длительное восстановление носового дыхания, более чем в 70% случаев - нормализация ночного сна [14, 15]. Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (0,01% раствор) позволили рекомендовать его использование даже при лечении новорожденных детей. Следует отметить, что 0,01% оксиметазолин в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, официально разрешенным в РФ к применению у новорожденных детей [6, 7]. У детей раннего и дошкольного возраста (от 1 года до 6 лет) рекомендуется использовать оксиметазолин 0,025%, при этом концентрация препарата в 2 раза ниже, чем у остальных местных деконгестантов, рекомендованных к применению у пациентов данной возрастной группы. У детей школьного возраста используется оксиметазолин 0,05% (табл. 3).
   Следует отметить, что для практического применения очень удобны оказались топические деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев. Высокая терапевтическая эффективность при этом достигается благодаря более равномерному распределению препарата на слизистой оболочке носоглотки. В последние годы в России был зарегистрирован назальный спрей, который может применяться у детей раннего и дошкольного возраста (ксимелин спрей 0,05%). У детей старше 6 лет спектр разрешенных назальных спреев представлен препаратами оксиметазолина (називин спрей 0,05% и др.) и ксилометазолина (ксимелин спрей 0,1%).
   Среди побочных и нежелательных эффектов при использовании топических деконгестантов могут наблюдаться индивидуальная непереносимость, медикаментозный ринит, а также общие симптомы (головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и др.), которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам. При нарушении режима дозирования местных сосудосуживающих препаратов может развиться медикаментозный ринит. В качестве основной причины при этом обсуждается возникновение рефрактерности сосудов слизистой оболочки носа к адреномиметикам, что приводит к развитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически медикаментозный ринит характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой носа, нарушением носового дыхания и заложенностью, несмотря на проводимую терапию. Чаще развитие данного осложнения встречается при использовании местных сосудосуживающих препаратов короткого действия. При длительном и бесконтрольном использовании топических деконгестантов возможно развитие атрофии слизистой оболочки носа, поэтому применение данных препаратов не должно превышать 3-5 дней. Нарушения рекомендуемого режима дозирования и способа введения (увеличение разовых доз или частоты использования, случайный прием внутрь в больших количествах) местных деконгестантов могут также привести к развитию системных побочных эффектов, вплоть до таких серьезных патологических состояний, как угнетение ЦНС, гипотермия и кома. Кроме того, следует помнить о недопустимости использования деконгестантов одновременно с приемом трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипромин и др.) или ингибиторов МАО (метролиндол и др.) в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [6, 7].   
Средства, используемые при кашле
   Для адекватного выбора эффективных "средств от кашля" необходим детальный анализ данного симптома. При этом оценивают частоту и периодичность кашля, его интенсивность и болезненность, наличие мокроты и ее характер. Подробная характеристика кашля наряду с уточнением анамнеза и адекватной оценкой физикальных данных позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию. В качестве симптоматического лечения при этом нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля. В зависимости от фармакодинамики среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства (табл. 4). При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей ребенка, а также от фармакологических характеристик самих препаратов.
   Так, показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются лишь те клинические состояния, при которых отмечается сухой, болезненный, частый кашель, нередко приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. При этом могут быть назначены ненаркотические препараты как центрального (бутамират, глауцин, окселадин и др.), так и периферического (преноксиндиазин, леводропропизин) действия. Наркотические противокашлевые препараты (агонисты опиоидных рецепторов) в педиатрической практике используются крайне редко из-за возможного угнетения дыхательного центра и риска развития наркотической зависимости. Следует все же отметить, что в ряде случаев данные лекарственные средства могут применяться очень коротким курсом у детей старшего возраста и подростков в составе комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин, нео-кодион и др.), однако для этого должны быть веские основания (упорный, "истощающий" непродуктивный кашель, некупирующийся при использовании других антитуссивных средств). Противокашлевые препараты независимо от их механизма действия нельзя использовать одновременно с муколитическими средствами.
   При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение препаратов, обладающих муколитическим действием (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех же случаях, когда кашель малопродуктивный, неинтенсивный и редкий, могут быть использованы различные отхаркивающие препараты (фитосборы в виде отваров, микстур или в составе комбинированных препаратов, гвайфеназин и др.). При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации.
   Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, рациональное использование которых при ОРВИ позволяет существенно повысить эффективность лечения. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при лечении ребенка с ОРВИ, при кажущейся простоте и легкости на самом деле требуют не только глубоких знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия используемых лекарственных средств и их побочных эффектах, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ терапии.   

/media/pediatr/06_01/19.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:10:12 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster