ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

Ветряная оспа - острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся развитием симптомов интоксикации и появлением везикулезной сыпи.
   Ветряная оспа широко распространена в детском возрасте, что связано со всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции, отсутствием специфической профилактики (Э.Н. Симованьян, 2004).
   Возбудитель ветряной оспы - Varicella-Zoster virus (V-Z) - относится к семейству Herpesviridae 3 (ВЗВ), подсемейству a-герпес-вирусов и по биологическим свойствам близок к вирусу простого герпеса. Вирус очень летучий, но неустойчив во внешней среде.
   Источником инфекции является больной ветряной оспой, а также больные опоясывающим герпесом (Herpes Zoster), представляющие эпидемическую опасность в последний день инкубационного периода, весь период высыпаний до 5-го дня после его окончания.
   Заражение ветряной оспой происходит воздушно-капельным путем. Возможна трансплацентарная передача инфекции, развитие врожденной ветряной оспы.
   Заболевают дети всех возрастов, включая новорожденных. Более 90% заболевших составляют дети до 10 лет (Э.Н. Симованьян, 2004).
   Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторные случаи ветряной оспы возможны, но регистрируются очень редко.
   Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит размножение возбудителя и его попадание в кровь (стадия вирусемии). С током крови вирусы V-Z проникают в кожу, слизистые оболочки, нервную систему и внутренние органы. Вирус обладает эктеродерматропностью и нейротропностью.

Клиническая картина
   Инкубационный период ветряной оспы составляет 11-21 день (в среднем 14 дней). Продромальный период чаще отсутствует или характеризуется недомоганием, субфебрильной температурой тела, появлением кореподобной или скарлатиноподобной сыпи ("реш"), которые сохраняются в течение нескольких часов (не более 1 сут). Период разгара заболевания начинается с подъема температуры тела до 37,5-39оС, развития симптомов интоксикации и появления сыпи. Ветряночная сыпь локализуется на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, кроме ладоней и подошв, слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов. Сначала она имеет вид небольших бледно-розовых пятен, которые через несколько часов превращаются в папулы, а затем в везикулы - пузырьки диаметром до 0,5 см, окруженные зоной гиперемии и наполненные прозрачным содержимым. Везикулы однокамерны, стенка их напряжена. Через 1-2 дня пузырьки подсыхают и покрываются бурыми корочками, отпадающими спустя 1-3 нед. Ветряночная сыпь появляется толчкообразно в течение 4-5 дней, и через несколько дней на одном и том же участке кожи наблюдаются элементы на разной стадии развития - "ложный полиморфизм".
   Пузырьки на слизистых оболочках быстро изъязвляются, возможно развитие пустулезных, буллезных и гангренозных элементов.
   Осложнения ветряной оспы характеризуются развитием вторичного бактериального инфицирования ветряночной сыпи с образованием на коже абсцессов, импетиго, флегмоны, стрептодермии, рожи, лимфаденита, а также поражением нервной системы и других органов.
   Наиболее тяжело протекает ветряная оспа у новорожденных и детей с иммунодефицитными состояниями (онкогематологическими заболеваниями, хроническими заболеваниями на фоне гормональной, лучевой и химиотерапии).
   Ветряная оспа у новорожденных характеризуется наличием продромального периода (2-4 дня), симптомами интоксикации, высокой лихорадкой в период высыпания и нарастанием токсикоза. Сыпь обильная, с замедленной эволюцией элементов с их геморрагическим пропитыванием. Часто возникают бактериальные осложнения, возможно развитие тяжелой висцеральной формы болезни с неблагоприятным исходом.

Препарат	Дозы и методы введения	Механизм действия	Побочные эффекты
Ацикловир 1 таблетка - 200 мг 1 флакон - 250 мг	Внутрь: взрослым - 200 мг 5 раз в день Дети до 2 лет - 1/2 дозы взрослым Дети старше 2 лет - доза взрослых Курс - 5 дней Внутривенно: 5-10 мг/кг каждые 8 ч Курс - 5 дней	Замедляет репликацию вирусной ДНК в клетке и подавляет размножение вирусов группы Herpesviridae, оказывает иммуномодулирующее действие	Тошнота, рвота, диарея Аллергические реакции Лихорадка Алопеция Повышение билирубина, трансаминаз, мочевины При внутривенном введении - галлюцинации, возбуждение, тремор, судороги
Виролекс 1 таблетка - 200 мг 1 ампула - 250 мг	Внутрь: дети до 2 лет - 200 мг 4 раза в сутки 2-6 лет - 400 мг 4 раза в сутки старше 6 лет - 800 мг 4 раза в сутки Курс - 5 дней Внутривенно: 15 мг/кг/сут в 3 приема Курс - 7-10 дней	То же -''-	То же -''-
Валтрекс (валацикловир) 1 таблетка - 500 мг Зовиракс 1 таблетка - 200 мг	Подростки и взрослые: 1 г 3 раза в день Курс - 7 дней См. ацикловир
Изопринозин 1 таблетка - 500 мг	50-10 мг/кг / сут в 3-4 приема Длительность курса 5-7 дней (в тяжелых случаях до 15 дней)	Подавляет репликацию ДНК вируса ветряной оспы посредством связывания с рибосомами клетки и изменения ее стереохимического строения, стимулирует функцию Т-лимфоцитов	Диспепсические явления Редко - повышение активности трансаминаз Головокружение, головная боль, слабость Повышение мочевой кислоты в крови и в моче Противопоказан при острой почечной недостаточности

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Поражение центральной нервной системы при ветряной оспе

Наиболее характерно развитие ветряночного энцефалита. Поражение нервной системы при ветряной оспе развивается редко, частота неврологических осложнений составляет 1-7,5 на 1000 случаев заболеваний (М.Н.Сорокина и соавт., 2004). Отмечается поражение как центральной (ЦНС), так и периферической нервной системы.
Генез неврологических расстройств при ветряной оспе обусловлен непосредственным размножением вируса в нервной ткани, а также инфекционно-аллергическим поражением ЦНС. Для ветряночного энцефалита характерно развитие периваскулярных воспалительно-инфильтративных изменений с очагами перивенозной демиелинизации и возникновение иммунопатологических реакций в миелиновых волокнах. Такого же рода изменения возникают в спинном мозге. В большинстве случаев эти изменения обратимы.
Изменения со стороны ЦНС появляются как до высыпаний ветряной оспы, так и одновременно с ними или на 2-8-й день болезни.
Различают 2 формы ветряночного энцефалита: мозжечковую (острый церебеллит) и церебральную. К редким формам относятся оптикомиелит, поперечный миелит, полирадикулоневрит, серозный менингит. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Мозжечковая форма ветряночного энцефалита - острый церебеллит - развивается на 5-14-й день заболевания при угасании высыпаний. Для этой формы характерно развитие острой мозжечковой атаксии. На фоне высокой лихорадки отмечаются симптомы общей интоксикации в виде вялости, сонливости, слабости, тошноты, рвоты. Возникают шаткость при стоянии и ходьбе, головокружение, тремор рук, горизонтальный, реже вертикальный нистагм, нарушение речи афазического или дизартрического характера ("скандированная речь"). При объективном обследовании выявляют угнетение глубоких рефлексов, диффузную мышечную гипотонию. Возможно появление менингеального синдрома в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Длительность заболевания составляет в среднем 2-4 нед, прогноз благоприятный.
Церебральная форма ветряночного энцефалита развивается остро на 2-10-е сутки после высыпаний на фоне высокой лихорадки и характеризуется общемозговыми нарушениями вследствие выраженного отека мозга и общетоксических явлений. Отмечаются сильная головная боль, повторная рвота, снижение уровня сознания от сопора до комы по шкале Глазго, развитие генерализованных клонико-тонических судорог, реже фокальных (джексоновских). Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Очаговая симптоматика присоединяется на фоне регресса отека мозга и проявляется в виде пирамидных гемипарезов. Возможно нарушение корковых функций в виде афазии, агнозии и развитие акинетико-ригидного синдрома.
Регресс неврологических симптомов при энцефалите наступает через 1-3 мес, реже - 6 мес. У 12-15% больных в исходе заболевания формируются эпилепсия и парезы. После перенесенного энцефалита наблюдаются изменения психики, снижение интеллекта.
Оптикомиелит развивается остро, обусловлен невритом зрительных нервов. Клинически это выражается быстрым, но обратимым в дальнейшем снижением остроты зрения.
Поперечный миелит характеризуется острым началом через 5-7 дней после высыпаний. На фоне лихорадки отмечаются симптомы раздражения корешков и оболочек спинного мозга: выраженные боли и парестезии по ходу нервов. Характерно развитие нижнего спастического парапареза с высоким пирамидным тонусом в нижних конечностях, гиперрефлексией с клонусами коленных чашечек и стоп. Одновременно нарушается чувствительность ниже уровня поражения по проводниковому типу, вплоть до полной анестезии. Обратное развитие неврологических симптомов при миелите наблюдается в течение нескольких месяцев.
Диагноз ветряночного энцефалита подтверждается инструментальными методами: компьютерная и магнито-резонансная томография - гиподенсные очаги в белом и сером веществе больших полушарий, реже в стволе и мозжечке; лабораторно: спинно-мозговая жидкость (СМЖ) - лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500 ґ 106/л, протеиноррахия. Анализ крови общий - без особенностей.
В крови и СМЖ методом полимеразно-цепной реакции и иммунофлюорисцентного анализа обнаруживают ДНК вируса ветряной оспы.
Тактика лечения ветряночного менингоэнцефалита включает назначение ацикловира внутривенно и посиндромной терапии: противосудорожной борьбы, борьбы с отеком мозга и др. (табл. 2).

Вид терапии	Препараты	Длительность курса	Побочные эффекты
Противовирусная терапия	Ацикловир (зовиракс, виролекс) - 10-15 мг/кг/сут	10-14 дней	Нарушение функции почек, аллергические реакции, тошнота, рвота
Противосудорожная терапия	Седуксен (реланиум 0,5%) - разовая доза 0,5 мг на 1 кг массы тела внутримышечно Фенобарбитал внутрь 3-5 мг/кг	При приступах, судорогах - 1 мес	Угнетение ЦНС, гипотензия, аллергические реакции
Борьба с отеком мозга	Глюкокортикоиды внутривенно: преднизолон 2-5 мг/кг/сут, или гидрокортизон 5-10 мг/кг/сут, или дексазон 0,25-0,5 мг/кг/сут, в 3-4 приема, лазикс 1% раствор 1 мг/кг, сульфат магния 25% 0,2-0,3 мг/кг 2 раза в день ввнутримышечно	3-5 дней 5-7 дней	Синдром Иценко-Кушинга Гиперемия кожи, гипокалиемия, тошнота, диарея, обратимое ухудшение слуха, интерстинальный Нефрит Гипокалиемия Интерстициальный нефрит Обратимое изменение слуха
Иммунотерапия	Внутривенный иммуноглобулин (пентаглобин 5 мл/кг в день, имбио - 0,1-0,4 мг/кг внутримышечно)	3 дня	Пирогенные реакции - редко Аллергические реакции

Диагностика ветряной оспы
    Диагноз типичной неосложненной ветряной оспы ставится на основании типичной клинической картины и не нуждается в лабораторном подтверждении.
   Лечение ветряной оспы
   Больной подлежит изоляции до 5-го дня от конца высыпания в домашних условиях. Госпитализации в медицинские боксы подлежат больные с тяжелыми формами ветряной оспы при развитии осложнений.
   Тактика лечения ветряной оспы включает этиотропную терапию, иммунотерапию, посиндромную терапию при развитии осложнений и гигиенические мероприятия для предупреждения вторичного инфицирования.
   Уход за кожей и слизистыми оболочками осуществляется путем обработки везикул 1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия. Рекомендуется ежедневная смена белья, гигиенические ванны.
   Этиотропная терапия включает назначение противовирусных препаратов внутрь или внутривенно. Применяются ацикловир и его аналоги - виролекс, зовиракс, лизавир и др.
   Детям до 12 лет без сопутствующей патологии при неосложненном течении противовирусные препараты не показаны.
   Ацикловир внутрь целесообразно назначать в первые 24 ч после появления ветряночной сыпи следующим категориям больных:
   • детям старше 1 года с хроническими заболеваниями кожи и легких, получающим короткий курс ингаляционных кортикостероидов и длительные курсы салицилатов;
   • всем детям старше 12 лет из-за высокого риска развития неврологических осложнений;
   • всем больным ветряной оспой с иммунодефицитными состояниями на фоне хронических аутоиммунных и онкогематологических заболеваний независимо от возраста.
   К показаниям для назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе также относятся:
   • тяжелая форма заболевания, в том числе геморрагическая;
   • ветряная оспа у новорожденных и недоношенных детей;
   • поражение нервной системы (менингоэнцефалит);
   • развитие микстинфекций.
   Особенности тактики применения противовирусных препаратов представлены в табл. 1.
   Иммунопрепараты назначают при развитии менингоэнцефалита, при синдромах иммунодефицита. К препаратам выбора при иммунокоррекции относят внутривенные иммуноглобулины, препараты a-интерферона (виферон в свечах, циклоферон в таблетках или внутримышечно из расчета 6-10 мг на 1 кг массы тела).
   Антибактериальные препараты при ветряной оспе назначают при развитии бактериальных осложнений, целесообразно применение цефалоспоринов II и III поколений, макролидов в течение 5-7 дней в возрастных дозах.

Прогноз. Исходы
При неосложненных формах ветряной оспы прогноз и исход благоприятный, при мозжечковой форме ветряночного энцефалита - благоприятный. При церебральной форме возможно развитие резидуальных явлений - эпилепсии, парезов.

/media/pediatr/06_01/27.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:10:14 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения