начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 1/2006

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

---

Эффективность профилактики дефицита йода у матери и ребенка

---

Л.А.Щеплягина

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

---

Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им нарушения в состоянии здоровья - йододефицитные заболевания (ЙДЗ) - являются серьезной медико-социальной проблемой в масштабах всего мира [1-7] в связи с высокой распространенностью и широким спектром клинических проявлений и последствий (табл. 1).
   Практически вся территория России (табл. 2) также относится к регионам с недостаточным уровнем обеспечения населения йодом [4, 5]. По данным Эндокринологического научного центра РАМН, население нашей страны в среднем потребляет 40-80 мкг йода в сутки [1, 4].
   Проблема ликвидации ЙДЗ особенно важна для России, так как длительное отсутствие эффективных программ, направленных на профилактику и коррекцию йодного дефицита, привело к значительному нарастанию тяжести зобной эндемии [2, 4-6] среди населения, в том числе критических групп - детей, беременных и кормящих женщин. Несмотря на очевидность проблемы, углубленных исследований, посвященных изучению взаимосвязи йодного дефицита у матери с течением и исходом беременности и родов, состоянием плода, здоровьем новорожденных и детей первого года жизни, в России до настоящего времени крайне мало [2, 6].
   Практически нет работ, посвященных обоснованию принципов и эффективных схем профилактики йодного дефицита у матери и ребенка с позиций доказательной медицины. Нет клинических рекомендаций по организации и проведению йодной профилактики.
   В настоящее время опубликован ряд работ [8, 9], в которых обсуждается эффективность разных доз йодсодержащих препаратов, назначаемых беременной и кормящей женщине.

   В одном из первых исследований, выполненных в регионе среднетяжелого йодного дефицита [8, 9], впервые с использованием методов доказательной медицины были показаны масштабы и медико-социальные последствия некорригируемого йодного дефицита и эффективность применения йодной профилактики. Авторы [8, 9] анализировали распространенность эндемического зоба у беременных женщин (официальная статистика, эпидемиологические исследования), младенческую смертность (официальная статистика) заболеваемость детей первого года жизни (официальная статистика). Кроме того, проведено комплексное обследование и наблюдение 243 пар "мать-ребенок" в регионе с умеренным йодным дефицитом. Из них 123 женщины, не получавшие йодную профилактику во время беременности, обследованы в родильном доме на 3-4-е сутки после родов. Течение беременности у них изучали ретроспективно. В дальнейшем их обследовали 3 раза в течение года после родов. Проспективно наблюдали 120 женщин, которые получали йодную профилактику с I триместра беременности до окончания кормления грудью.
   Диагностику йододефицитных состояний проводили с учетом требований ВОЗ. Лабораторно-инструментальные исследования предусматривали ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы у матери и ребенка, определение йодурии, тиреотропного гормона (ТТГ) и fТ4 у матери, неонатального ТТГ у новорожденных, йода в грудном молоке.
   По данным официальной статистики, установлено, что число беременных женщин с заболеваниями щитовидной железы увеличилось за период с 1991 по 2000 г. в 6,5 раз (с 2,1 до 13,0%).
   По данным эпидемиологических исследований и обращаемости, верифицирована реальная частота зоба у беременных женщин, которая составила 46%, что практически в 3,5 раза (p<0,001) выше статистических показателей.
   Более 10 лет уровень младенческой смертности в регионе был в пределах 25,9-18,1% и устойчиво превышал средние значения по Российской Федерации. В территориях с умеренным йодным дефицитом соответствующий показатель составил 24,1%, с легким йодным дефицитом - 15,9% (p<0,05).
   Установлено, что общая заболеваемость детей первого года жизни в районах с умеренным йодным дефицитом в 3 раза выше, чем в районах с легкой степенью йодного дефицита (соответственно 2780,4 и 901,4%, p<0,001).
   Полученные данные позволили сделать заключение о том, что йодный дефицит вносит существенный вклад в формирование ЙДЗ у беременных женщин, более высокие показатели младенческой смертности и заболеваемости детей первого года жизни.
   Распространенность тиреоидной патологии у беременных женщин коррелировала (r=0,88; p<0,001) с частотой неонатальной гипертиреотропинемии. Доказана высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии в регионе умеренного йодного дефицита (37,4%). Установлена тесная взаимосвязь неонатальной гипертиреотропинемии с частотой заболеваний щитовидной железы у беременных (r=0,57; p<0,001), младенческой смертностью (r=0,53; p<0,001) и общей заболеваемостью детей первого года жизни (r=0,69; p<0,05).
   Результаты клинико-лабораторного мониторинга состояния здоровья матерей и детей позволил обосновать критерии ЙДЗ в районе умеренного йодного дефицита для этой категории населения.
   Доказано, что к проявлениям йодного дефицита у беременных женщин относятся высокая частота эндемического зоба (52,8%), гестационной гипотироксинемии (46,3%), низкая йодурия (медиана - 33,0 мкг/л), у кормящих женщин - сохранение зоба через год после родов (43,1%), низкое содержание йода в грудном молоке (медиана 22,8 мкг/л), у детей - высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (52,8%) и транзиторного неонатального гипотиреоза (8,9%), а также увеличение тиреоидного объема у детей первого года жизни у матерей с зобом.
   С применением методов клинической эпидемиологии [2, 6, 8, 9] доказан количественный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование осложнений течения беременности и родов у женщин, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных и младенцев. Расчет атрибутивного (АР) и относительного (ОР) рисков позволил доказать существенное значение гестационной гипотироксинемии для развития:
   • у матери - эндемического зоба, гестозов, анемии, угрозы прерывания беременности, дискоординированной родовой деятельности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения (табл. 3);
   • у плода и новорожденного - хронической внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, затяжной неонатальной желтухи, отечного синдрома, патологической убыли первоначальной массы тела, инфекционных заболеваний, перинатального поражения нервной системы (табл. 4);
   • у ребенка первого года жизни - анемии, острых заболеваний органов дыхания, гипотрофии, дисплазии тазобедренных суставов, дисбиоза кишечника, аллергодерматозов, а также сохранения симптомов перинатального поражения нервной системы (табл. 5).
   Установлено, что низкая (<50 мкг/л) йодурия матери сопровождается наиболее высоким риском развития перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей.
   Полученные данные о взаимосвязи йодного дефицита, эндемического зоба, гипотироксинемии матери, состояния плода и здоровья новорожденного послужили основанием для проведения йодной профилактики у взятых под наблюдение беременных и кормящих женщин.
   В данной работе применялся калия йодид в дозе, эквивалентной 100 мкг йода в сутки с I триместра беременности, в течение всего периода гестации и кормления грудью.
   Установлена высокая эффективность применения дополнительно к рациональному питанию 100 мкг йода. Через 1 мес от начала йодной профилактики у беременных женщин уровень йодурии возрастал более чем в 3 раза и достигал 134,0 мкг/л (медиана). У женщин, не получавших йодную профилактику, сохранялись катастрофически низкие показатели йодурии к моменту родов (медиана - 33,0 мкг/л). Прием препаратов йода положительно влиял на функциональное состояние щитовидной железы беременных женщин и препятствовал развитию гестационной гипотироксинемии у большинства матерей.
   На фоне проводимой йодной профилактики отмечено более высокое содержание йода в грудном молоке. Соответствующие значения медианы достигали 61 мкг/л и соответствовали нормативам, чего не наблюдали в группе женщин, не получавших калия йодида. Дополнительный к рациону прием йода сопровождался увеличением продолжительности грудного вскармливания в среднем с 3,5 до 5,5 мес (p<0,01).
   Важным результатом йодной профилактики является снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8 до 10,8% (p<0,001) и транзиторного гипотиреоза с 8,9% до 0 (p<0,01).
   Доказано, что пре- и постнатальная йодная профилактика у ребенка к году сопровождалась уменьшением в среднем на 20% объема щитовидной железы (с 1,79±0,07 до 1,45±0,04 мл).
   Эффективность йодной профилактики для матери и ребенка оценивали путем расчета степени снижения количественного, статистически значимого показателя абсолютного риска.
   Установлено, что йодная профилактика сопровождалась снижением абсолютного риска развития осложнений и заболеваний во время беременности и родов (на 9-27%), внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, затяжной неонатальной желтухи, инфекционных заболеваний, патологической убыли первоначальной массы тела у новорожденных (на 7-14%), абсолютного риска развития анемии и гипотрофии, острых заболеваний органов дыхания, аллергодерматозов и персистирования перинатального поражения ЦНС у младенцев (табл. 6), частоты неонатальной гипертиреотропинемии (табл. 7). Кроме того, длина (p<0,05) и масса тела (p<0,001) детей при рождении и к году имели более высокие значения на фоне пре- и постнатальной профилактики йодного дефицита.
   Безусловно, что ключевым вопросом профилактики ЙДЗ среди критических групп населения является выбор лекарственного препарата и дозы (табл. 8).
   В настоящее время стали появляться данные о целесообразности применения более высоких доз йодосодержащих препаратов [10-14]. Отмечается, что прием 150-200 мкг йода в сутки позволяет более эффективно предотвратить формирование зоба во время беременности. В результате проведенного сравнительного анализа эффективности приема 150 мкг (40 человек) и 200 мкг йода (40 человек) высказано мнение о том, что прием 200 мкг йода позволяет также более существенно снизить частоту осложнений беременности и родов (p<0,05) и более эффективен для уменьшения риска развития гестационной гипотироксинемии, осложнений беременности и родов, сопровождается значимым повышением йодурии (медиана 208 мкг/л). Приводятся данные [10-12] о том, что на надежное снижение риска развития гестационной гипотироксинемии можно рассчитывать в случае, если на фоне йодной профилактики йодурия достигает 180 мкг/л.
   Специалисты Эндокринологического научного центра РАМН и Центра по йододефицитным заболеваниям Минздравсоцразвития РФ [1, 5] считают, что потребление 200 мкг йода в сутки является достаточным для предотвращения гестационной гипотироксинемии и повреждения нервной системы плода.
   В настоящее время рассчитана высокая экономическая эффективность йодной профилактики и необходимость неотложной разработки Федеральной целевой программы профилактики ЙДЗ в России.
   По нашему мнению, для эффективного внедрения йодной профилактики среди критических групп населения в первую очередь необходимы конкретные документы Минздравсоцразвития РФ, в которых будут определены задачи регионов по йодной профилактике и установлена обязательная ежегодная отчетность по итогам этой работы. Очевидно также, что место практических врачей в проведении профилактики станет более конкретным после разработки и издания клинических рекомендаций по йодной профилактике.   

/media/pediatr/06_01/48.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:22 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster