ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

На рубежах XX и XХI веков среди заболеваний и состояний у детей большое внимание ученых, клиницистов уделяется проблеме энуреза, поскольку частота его среди детей в возрасте от 4 до 15 лет составляет 10-30%, а результаты лечения не во всех случаях высокоэффективны. Более того, у 8-10% детей энурез сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Это приводит к негативным социально-психологическим проблемам как у больных, так и у их родителей и окружающих и ухудшает качество жизни ребенка.
   Необходимость использования единой терминологии "энуреза" в целом определяет правильную тактику его лечения.
   В связи с этим наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез - это непроизвольное мочеиспускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не имелось клинического улучшения.
   Моносимптомный энурез - это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин "первичный моносимптомный энурез" (ПМНЭ). Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, - 4-5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, который должен соответствовать этому возрасту.
   Ночной энурез является распространенным, генетически сложным и гетерогенным нарушением. В этиологии энуреза генетические факторы являются первостепенными. Так, у детей, у которых два ближайших родственника или более или оба родителя были больны энурезом, риск его возникновения в 11,3 больше, чем у ребенка в здоровой семье. Кроме того, определенную роль играют поведенческие нарушения, которые могут быть следствием недержания мочи или провоцировать рецидив или предшествовать ему при наличии генетической предрасположенности к энурезу. Неудержание мочи и расстройства поведения могут быть связаны с энурезом, и наконец, эти два нарушения могут сосуществовать независимо друг от друга. По этой причине при оценке анамнестических данных необходимо уточнять характер поведенческих реакций у ребенка.

Патофизиология ночного энуреза
   Ночной энурез может быть обусловлен различными патогенетическими механизмами. Основными причинами ПМНЭ являются увеличение объема вырабатываемой мочи в ночное время и уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря. Возможны следующие варианты: или емкость мочевого пузыря слишком мала, или имеется интенсивный ночной диурез, кроме того, возможно сочетание этих двух факторов.
   У здоровых детей отмечается сокращение ночного диуреза на 50% по сравнению с дневным выделением мочи. Ночная полиурия связана прежде всего с нарушениями суточного ритма антидиуретического гормона вазопрессина, с отсутствием дневного подъема уровня этого гормона.
   Функциональная емкость мочевого пузыря у ребенка должна соответствовать объему выделяемой мочи в определенный момент времени. Однако днем и ночью объем мочевого пузыря различен. У детей с энурезом ночной объем меньше, чем у здоровых детей, отмечают также гиперактивность детрузора мочевого пузыря при ПМНЭ.
   Нормальный объем мочевого пузыря для данного возраста рассчитывается по формуле: [(возраст в годах + 1) ґ 30].
   Наиболее полное представление о функциональной емкости мочевого пузыря дает измерение частоты и объема мочеиспусканий по следующей форме: дата, время мочеиспускания, объем выделенной мочи.
   Исследование проводится в течение 3-4 дней с утра до вечера, с обязательным определением выделенной ночью мочи (в то время, когда происходит непроизвольное мочеиспускание) в 1 или 2-ю половину ночи.
   Полученные данные объема мочеиспусканий сравнивают с нормативными данными функциональной емкости мочевого пузыря, что позволяет установить причину ПМНЭ.

Дифференциальная диагностика
   Дифференциальная диагностика ПМНЭ и других форм энуреза включает: исследование мочи (общий анализ и анализ по Нечипоренко) для исключения инфекции мочевых путей или пиелонефрита, ультразвуковое исследование почек - для уточнения анатомического строения почек, мочеточников и диагностики пороков развития верхних мочевых путей; ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением толщины его стенки и остаточной мочи - наличие этих изменений мочевого пузыря может указывать на нарушение функции его детрузора (неадаптированный мочевой пузырь).
   Далее для дифференциальной диагностики ПМНЭ и других его форм при уточнении клинических признаков энуреза необходимо выяснить: когда начался энурез (с какого возраста), каков характер мочеиспускания (частое, редкое, сколько раз ребенок мочится в школе), наличие дневного неудержания мочи, императивных позывов. Также не менее важным является уточнение характера стула у ребенка - наличие запоров, энкопреза и дисбактериоза в анамнезе. Надо учитывать тот факт, что родители часто не знают, имеются ли у ребенка запоры, а наличие фекалий на нижнем белье считают результатом нетщательного туалета. Хронические запоры часто сочетаются с ПМНЭ, поэтому диагностика причин запора и его лечение у специалистов-гастроэнтерологов довольно часто способствуют уменьшению клинических признаков энуреза, особенно в случаях наличия остаточной мочи.
   Выясняется также состояние центральной нервной системы, особенно указание на внутриутробную гипоксию и постнатальную энцефалопатию, наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе.
   Для удобства в клинической практике после обследования и сбора анамнеза у ребенка с энурезом можно пользоваться следующей таблицей (табл. 2).
   Перечисленные в табл. 2 клинические признаки ПМНЭ позволяют провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые сочетаются с энурезом и наиболее часто встречаются в практике врача.

Признак	ПМНЭ	Энурез при нейрогенном гиперактивном мочевом пузыре	Энурез при пороках развития почек и мочевых путей
Частота энуреза	1 раз за ночь	От 1 до 3-4 за ночь	1-2 раза за ночь
Характер течения	Монотонный	Прерывистый	Прерывистый
Время энуреза	Чаще под утро	Чаще в 1-ю половину ночи и после засыпания	В 1-ю половину ночи
Характер мочеиспускания	Нормальное	Часто императивные позывы	Поллакиурия
Дневное неудержание мочи	Нет	Есть	Не постоянно
Остаточная моча	Нет	Часто	Часто
Запоры, энкопрез	Возможны	Есть	Редко
Уменьшение емкости	Есть	Есть	Редко
мочевого пузыря
Полиурия ночью	Есть	Нет	Нет

Лечение ПМНЭ
   Лечение ПМНЭ зависит от его причины. При уменьшении функциональной емкости мочевого пузыря необходимы методы "уротерапии" - нормализация питьевого режима с тренировкой мочевого пузыря с постепенным удержанием большего количества мочи в течение дня.
   При ночной полиурии и уменьшении емкости мочевого пузыря первым этапом надо стремиться восстановить его физиологический объем, затем начинают лечение полиурии.
   При наличии единственного симптома - полиурии ночью и большой емкости мочевого пузыря - начинают фармакологическое лечение.
   Таким образом, в лечении ПМНЭ самым важным является диагностика его причины, что в дальнейшем определяет успех применения фармакопрепаратов.
   Одним из эффективных медикаментозных препаратов для лечения ПМНЭ является минирин (десмопрессин) - аналог антидиуретического гормона гипофиза. Препарат выпускается в таблетках (0,1-0,2 мг), в упаковке 30 штук.
   Препарат является аналогом вазопрессина, действие которого проявляется через V₁- и V₂-рецепторы. Десмопрессин не действует на V₁-рецепторы, но по сравнению с вазопрессином более мощно воздействует на V₂-рецепторы почек и обладает более выраженным антидиуретическим эффектом.
   Минирин назначают по 1 таблетке перед сном, период его полураспада составляет до 4 ч; длительность лечения до 3 мес. Через месяц после начала лечение по таблице определяют ритм спонтанных мочеиспусканий и отмечают "сухие" и "мокрые" ночи.
   При правильной диагностике ПМНЭ эффективность лечения препаратом "Десмопрессин" уже в первый месяц составляет 50%, далее она повышается и к 10-12-й неделе составляет 75-80%. Необходимо помнить, что отмена препарата должна проходить постепенно с уменьшением дозы в течение недели. При успешном лечении через 3 мес делают перерыв в лечении 1 мес, повторяют курс лечения десмопрессином в течение 1-2 мес.
   У тех больных, у которых ПМНЭ сочетается с различными неврологическими синдромами, лечение энуреза проводится совместно с невропатологами после полного специального исследования функционального состояния нервной системы. Назначение соответствующей терапии повышает эффективность лечения энуреза до 100%.
   Диагностика и правильная тактика лечения в течение не менее одного года с подбором препаратов, их различных сочетаний позволяют ликвидировать энурез у ребенка уже перед школой. Наиболее сложным является лечение энуреза у детей школьного возраста и подростков. Время лечения увеличивается до 2-3 лет, при этом в процесс лечения подключаются психологи и психотерапевты.
   Больные, у которых амбулаторное лечение по предложенной схеме не эффективно, нуждаются в госпитализации в детские специализированные урологические стационары.

/media/pediatr/06_01/62.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:37 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Клиника, диагностика и лечение первичного моносимптомного ночного энуреза у детей