ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

Муковисцидоз (МВ) - одно из наиболее частых наследственно обусловленных заболеваний, характеризующихся полиорганным поражением. В специализированных пульмонологических педиатрических отделениях больные МВ составляют 10-20%. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно рождается 45 - 50 тыс. детей с МВ, а число гетерозиготных носителей заболевания насчитывает многие десятки миллионов. Особая социальная значимость МВ связана с тем, что в настоящее время из более 250 описанных наследственных болезней обмена веществ в европеоидной популяции он встречается чаще всего. Частота заболевания в России 1: 6,5 тыс. новорожденных.
   В настоящее время число больных МВ в США превышает 30 тыс., в Западной Европе - более 35 тыс., в Российской Федерации зарегистрировано больше 1,8 тыс. больных МВ (в том числе в Москве - 130, Московской области - 80), что, с одной стороны, подтверждает меньшую распространенность данной патологии в РФ, а с другой - свидетельствует о недостаточной диагностике данного заболевания. Реальное число больных в России предполагается около 12-15 тыс. Заболевание относится к дорогостоящим и сложным технологиям.
   Мутация в гене МВ ведет к нарушению синтеза и/или функционирования и как следствие разрушению белка, образующего хлорный канал в эпителии слизистых желез, что реализуется в патологии реабсорбции и секреции ионов Na+ и Cl-, а следовательно, в электролитном дисбалансе внутри и за пределами клетки. По данным Cystic Fibrosis Genetic Analysis Consortium (2003 г.), в настоящее время известно более 1200 мутаций в гене МВ, причем их число продолжает расти.
   Поражение легких определяет прогноз заболевания и жизни больного. Субмукозные железы респираторного эпителия и бокаловидные клетки слизистой оболочки выделяют особо вязкий секрет с повышенным содержанием муцинов, ДНК и белка, что вызывает диффузную закупорку бронхов и нарушает процесс самоочищения легких.
   Для больных МВ характерна полиморфность патогенов и определенная возрастная закономерность колонизации ими бронхов: у детей первых 3 лет жизни обычно из мокроты высевается Staphylococcus aureus (St. aureus), с возрастом увеличивается частота высева Haemophilus influenzaе, утяжеляющей течение бронхолегочного процесса в результате выработки муцина и изменения реологии мокроты, а также Pseudomonas aeruginosa (Ps. aeruginosa), которая обнаруживается у 80% взрослых больных МВ и вызывает наиболее тяжелое течение болезни. В последнее время возросла также роль патогенов, относящихся к семейству Pseudomonadacae: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia, Flavimonas oryzohabitans, а также Alcaligenes xylosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. и ряда других микробных агентов, отличающихся труднопредсказуемым клиническим течением и полирезистентностью к антибиотикам. По данным Российского центра МВ на 2006 г. (анализ результатов посева мокроты методом слепой выборки 124 пациентов в возрасте от 1,5 до 18 лет), высев Ps. aeruginosa, включающий мукоидную и немукоидную формы, отмечался у 56% пациентов, высев St. aureus зафиксирован у 88,7%, mixt-инфекция (St. aureus+Ps. aeruginosa) - в 44,4% случаев, микотическая флора (Candida albicans, C. glabrata, С. tropicalis, C. lambica, C. species, Aspergillus spp., плесневые грибы) встречалась у 42,7% больных МВ.
   В легочной ткани детей раннего возраста с МВ и мутацией іF508 (наиболее распространенной) при отсутствии инфекции обнаружены признаки воспаления, присутствие большого количества нейтрофилов, повышенное содержание ИЛ-8, а в эпителиальных клетках - повышенное количество нуклеарного фактора-каппа B (NF-kB) - транскрипционного фактора, ответственного за синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов.
   Современная этиопатогенетическая концепция поражения легких при МВ предполагает, что в разрушение легочной ткани значительный вклад вносит чрезмерный иммунный ответ организма.
   Бактериальные агенты запускают воспалительный процесс, характеризующийся массивной инфильтрацией нейтрофилами. Привлечение нейтрофилов в легочную ткань обусловлено высоким уровнем ИЛ-8 - основного хемоаттрактанта для нейтрофилов, уровень которого в мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) больных МВ в 30-100 раз превышает аналогичные значения в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального синтеза ИЛ-8 в очаге воспаления - в легких. Мобилизация нейтрофилов преимущественно в средние и мелкие отделы дыхательных путей представляет собой ключевой ответ макроорганизма на бактериальное вторжение. Но когда этот ответ чрезмерен, что очевидно при МВ, то он причиняет больше вреда, чем пользы. При гибели поли- и мононуклеарных фагоцитов высвобождается большое количество энзимов (эластаза, катепсин G, протеаза III, коллагеназа, желатиназа, фактор активации плазминогена), оксидантов (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (a-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, лейкотриен В₄, эндотоксин), которые способствуют активации "респираторного взрыва", разрушают эластин, фибронектин и другие структурные белки эпителия дыхательных путей, что способствует формированию бронхоэктазов.
   Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации Ps. aeruginosa, способной формировать на поверхности клеток дыхательных путей микроколонии, которые образуют вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от действия защитных факторов макроорганизма и противосинегнойных препаратов. В процессе размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы (экзотоксин А, эластаза, щелочная протеаза, фосфолипаза С, ДН-аза, лецитиназа, желатиназа, липаза, казеиназа, коллагеназа, пигмент пиоцианин, экзоэнзим S, рамнолипид, липополисахарид клеточной стенки, альгинат), повреждающие клетки макроорганизма, и в то же время стимулируют выработку медиаторов воспаления (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-1b, ФНО-a, лейкотриен В₄ - ЛТВ4), повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию.
   В более поздние сроки заболевания нарастает роль антител к липополисахаридам бактериальной стенки Ps. aeruginosa, альгинату, присоединившейся микотической инфекции и прежде всего Aspergillus fumigatus. Образуемые антитела принадлежат всем классам и подклассам иммуноглобулинов. Образование иммунных комплексов инициирует процесс хронического воспаления в легких пациентов с МВ, включающий активацию комплемента и высокую местную продукцию провоспалительных цитокинов, тем самым способствуя формированию "порочного круга" воспаления (рис. 1).
   Современные методы лечения включают активную антибактериальную терапию, поддерживаемую муко- и бронхолитиками и кинезитерапией, заместительную терапию панкреатическими ферментами, витамины, гепатопротекторы. В условиях, когда генотерапия столкнулась с рядом объективных трудностей, большое внимание уделяется новым биотехнологическим и фармакологическим подходам в лечении МВ. Важную роль в комплексном лечении хронического бронхолегочного процесса играет противовоспалительная терапия.
   В качестве противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии до недавнего времени главным образом достаточно успешно использовались стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (пероральный и ингаляционный пути введения). Однако необходимость длительного приема приводила к ряду побочных эффектов: замедление роста, нарушение толерантности к глюкозе, а в дальнейшем формирование инсулинозависимого сахарного диабета, катаракты, остеопороза, повышение бронхиальной гиперреактивности, развитие грибковой флоры полости рта, желудочно-кишечные кровотечения, изъязвления и нефротоксичность.
   Поэтому с середины 90-х годов стали проводиться исследования по выявлению противовоспалительного эффекта у макролидов (первоначально - эритромицина и азитромицина), зарекомендовавших себя при длительном (более 2 мес) применении в терапии диффузного панбронхиолита - заболевания, клиническая картина которого схожа с таковой при МВ, характеризующегося хроническим воспалением бронхиол и также нередко сочетающегося с хронической колонизацией синегнойной палочкой. Эффект был случайно обнаружен в 1982 г., когда 5-летняя выживаемость была вероятна лишь для 26% больных с инфицированием Ps. aeruginosa, а уже в 1989 г. 10-летняя выживаемость больных с Ps. aeruginosa возросла с 12,4 до 90%. Было отмечено, что азитромицин, кларитромицин обладают суб-МПК-эффектом - влиянием антибиотика на микроорганизм после воздействия концентраций, не превышающих минимальную подавляющую концентрацию (МПК). Под влиянием подобных концентраций бактерии становятся более чувствительными к воздействию защитных сил организма даже в отношении устойчивых к этим антибиотикам возбудителям (например, мукоидному штамму Ps. aeruginosa). Это связано с тем, что рибосомальная транслокация может блокироваться небольшими концентрациями макролидов. В ряде работ эти концентрации называются "субингибирующими", низкими, малыми, субтерапевтическими.
   В последующем было установлено, что современные макролиды при длительном применении в малых дозах: 1) обладают противовоспалительным и иммунотропным эффектами, осуществляемыми через блокаду связывания (NF-kB), ответственного за экспрессию генов синтеза цитокинов в эпителиальных клетках, выстилающих протоки желез; 2) ингибируют продукцию альгината Ps. aeruginosa в результате блокирования остатками сахаров 14- и 15-членных макролидов (кладинозой и дезаминозой) энзиматической активности гуанозиндифосфоманнозодегидрогеназы; 3) блокируют двухкомпонентную сигнальную трансдукцию между колониями Ps. aeruginosa внутри биофильма с помощью связывания остатков сахаров (дезаминозой и кладинозой) с ацил-гомосериновыми молекулами, выполняющими в биофильме "сигнальную" функцию. Тем самым ингибируется жизнедеятельность мукоидных колоний и реализуется противовоспалительное действие макролидов, так как одна из ацил-гомосериновых молекул стимулирует повышенное образование ИЛ-8; 4) целенаправленно воздействуют на компоненты синегнойной палочки: ингибируют экспрессию флагелл, обеспечивающих подвижность Ps. aeruginosa, а также образование как микроколоний, так и компонентов биофильма (гексозы, протеина, альгината) и экзопродуктов; нарушают структуру липополисахаридов и белков внешней мембраны Ps.aeruginosa; 5) усиливают действие фторхинолонов (ципрофлоксацина), облегчая проникновение его внутрь клетки; 6) оказывают антиоксидантный эффект. В ряде работ показано, что более мощный окислительный взрыв характерен скорее для стафилококка, чем для синегнойной палочки. Между тем первый агент готовит своеобразный плацдарм в виде дисбалансированного иммунитета, поврежденных тканей для Ps. aeruginosa, что коррелирует со снижением объемных и скоростных показателей вентиляции легких, сочетается с увеличением содержания образования супероксидного анион-радикала в плазме крови на фоне "коллапса" антиоксидантной защиты; 7) восстанавливают секрецию ионов Cl-, происходящую, как предполагают, в результате активации синтеза Р-гликопротеина (полирезистентный белок), гомологичного белку - трансмембранному регулятору МВ. Оба белка экспрессируются генами "домашнего хозяйства" и, как было показано в эксперименте in vitro, могут замещать друг друга в выполнении функций.

Клиническое исследование
   Это диктовало необходимость дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности длительного применения макролидов у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией разного возраста, с различной степенью поражения бронхолегочной системы.
   В нашем исследовании у больных МВ детей (n=25) с хроническим инфицированием Ps. aeruginosa к индивидуально подобранной базисной терапии был добавлен азитромицин в дозе 250 мг через 2 дня на 3-й. Контрольной являлась группа детей, больных МВ, c хроническим инфицированием Ps. aeruginosa (n=30), получавших только базисную терапию (панкреатические ферменты, витамины, муко- и бронхолитики, включая дорназу альфа (Пульмозим), кинезитерапию для улучшения удаления мокроты, гепатопротекторы, ингаляционную антибактериальную терапию, а также терапию как осложнений, так и сопутствующих заболеваний). Изучение клинико-лабораторных параметров проводилось за год до начала приема препарата и в течение 18 мес исследования (таблица).
   Главными критериями оценки эффективности терапии в нашем исследовании являлись динамика показателей функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ₁), насыщения кислородом артериальной крови (SatO2 - сатурированный кислород); физического статуса (массы тела и МРК в процентном отношении от должного), тяжести состояния пациента, рентгенологических изменений, частоты обострений хронического бронхолегочного процесса (ЧОБП) в течение года до начала исследования и в течение года на фоне приема макролидов. Нами был отобран ряд контролируемых параметров, по которым сравнивали динамику показателей функций внешнего дыхания и физического статуса в группах 1 и 2: возраст 11 лет и моложе и старше 11 лет; пол; сочетание мутаций (гомозиготное состояние по іF508 мутации, гетерозиготное состояние по іF508 и отличной от нее мутации, сочетание двух отличных от іF508 мутаций); высев патогена из мокроты: Ps. aeruginosa или mixt-инфекция (сочетание St. aureus и Ps. aeruginosa). Достоверных различий между показателями групп 1 и 2 до начала исследования выявлено не было.
   У 26 детей, получавших азитромицин, мы провели исследование маркеров воспаления в мокроте: нейтрофильная эластаза (НЭ), интерферон-g (ИФН-g), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухоли (a-ФНО), соотношение ИФН-g/ИЛ-4 и содержание белка. Показатели исследовали повторно в точках: старт, 6 мес, 12 мес. Обработку полученных данных проводили при помощи статистических методов: методами непараметрической статистики с использованием критериев Вилкоксона, Фридмана, Манна-Уитни, Вальда-Волфовитца, z-критерия; параметрической статистики - критерия t Стьюдента, из описательной статистики мы использовали вычисление медиан, средних (М), стандартной ошибки среднего (m). Достоверными считали различия при уровне значимости pЈ0,05. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995) и Биостат (Издательский дом "Практика", 1999).
   У больных, принимавших азитромицин (препарат "Хемомицин") (группа 1), улучшение функций внешнего дыхания по сравнению с контрольной группой мы отметили во II полугодии от начала исследования: значения показателей как ОФВ₁, так и ФЖЕЛ стали достоверно отличаться от таковых контрольной группы (86,8 и 58,2%, p=0,02; 89,0 и 66,7%, p=0,05 соответственно) (рис. 2). К 18-му месяцу с начала исследования тенденция улучшения показателей в данной группе сохранялась, достигнув статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой по ОФВ₁ (90,8 и 83,8%, p<0,05).
   Если в течение года до начала исследования в группе пациентов, принимавших азитромицин, так же как и в контрольной, наблюдали тенденцию к снижению массы тела и МРК, то уже в течение первых 6 мес приема азитромицина наблюдали стабилизацию обоих параметров (рис. 3). В последующие 6 мес исследования отмечен незначительный подъем мониторируемых показателей (79,6 и 86,7%; 86,7 и 89,3% соответственно, p>0,05) и дальнейшая стабилизация на достигнутых цифрах. Через 18 мес МРК в группе 2 стал достоверно выше, чем в контрольной (90,8±7,6 и 83,8±4,1%, p<0,05 соответственно).
   Что касается динамики показателей рентгенологического индекса и тяжести состояния, то в течение года до начала исследования наблюдали снижение данных показателей. Через 12 мес приема препарата в этой группе наблюдали уже положительную динамику рентгенологического индекса (13,6 и 17 баллов) и тяжести состояния (60,3 и 72,3 балла), но без статистической достоверности различий (p>0,05). Тем не менее к концу исследования тяжесть состояния в группе пациентов, принимавших азитромицин, стала достоверно выше (на уровне значимости p<0,05), чем в группе контроля (рис. 4).
   В течение года до начала исследования число обострений между 1-й и 2-й группами достоверно не различалось (3,51 и 3,03 соответственно, p>0,05). Однако, как демонстрируется на рис. 5, в течение года приема препарата частота обострений бронхолегочного процесса в группе 1 существенно уменьшилась (3,51 и 2,03 соответственно, p<0,001) и стала достоверно ниже, чем в группе контроля (2,03 и 3,33 соответственно, p<0,001).
   Таким образом, мы выявили достоверно лучшие показатели функции внешнего дыхания, МРК и тяжести состояния на фоне 18 мес приема азитромицина по сравнению с контрольной группой. При этом наиболее существенный рост показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ (pЈ0,05), зафиксированный в момент, соответствующий 12 и 18 мес от начала исследования по сравнению с контрольной группой, совпадает с положительной тенденцией массы и МРК, наблюдавшейся со II полугодия приема препарата и достигнувшей по показателю МРК достоверных различий с контрольной группой в точке, соответствующей 18 мес исследования. Количество обострений бронхолегочного процесса также значимо сократилось (p<0,001). В контрольной группе частота обострений осталась на прежнем уровне (p>0,05) и по сравнению с группой, получавшей азитромицин, достоверно была выше (p<0,001). Все эти изменения указывают на выраженный положительный эффект применения азитромицина у обследованных больных.

Группа	Возраст, годы	Оценка состояния на момент старта, баллы	РИ, баллы	Sat O2,%	Масса, %	МРК, %	ОФВ₁, %	ФЖЕЛ, %	Высев патогена Ps. aeruginosa и Ps. aeruginosa+ St. aureus
Азитромицин(n=25), М±m	12,8±1,46 (6,1-16,7)	60,3±7,6	13,6±2,1	97,1±1,0	79,1±7,4	85,1±4,8	68,7±15,0	77,8±13,0	11 и 14 соответственно
Контроль(n=30)	10,7±1,24(4-16)	62,8±5,8	14,8±1,6	97±10,1	81,2±5,2	84,1±3,8	64,9±8,3	13,4±7,8	8 и 18 соответственно
Примечание. МРК - массоростовой коэффициент; ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

   У пациентов гомозигот по DF508 мутации, принимавших азитромицин, отмечено достоверно большее увеличение параметров ОФВ₁ и массы тела (p=0,01 и p=0,04 соответственно) по сравнению с больными с другими сочетаниями мутаций. Тенденцию к большему увеличению показателя массы тела (p=0,05) наблюдали у девочек в группе пациентов, принимавших азитромицин. У детей младшей группы (<11 лет), принимавшей азитромицин, благоприятное влияние макролидов на показатели функции внешнего дыхания было более выражено, чем у подростков (p=0,05 для ОФВ₁ и p=0,04 для ФЖЕЛ).
   Анализ микробного пейзажа в начале исследования выявил преобладание мукоидной и плоской (планктонной) форм Ps. aeruginosa и золотистого стафилококка. Достоверных отличий в обеих группах по видам высеваемой флоры нами выявлено не было (см. таблицу).
   В динамике отмечена тенденция к постепенному увеличению высева Ps. aeruginosa (за счет плоских колоний) и уменьшению высева St. aureus, причем долевое содержание плоских колоний, изначально меньшее в группе контроля в сравнении с плоскими штаммами группы, принимавшей макролиды, стало одинаковым.
   Таким образом, мы не выявили воздействия макролидов на частоту высева обоих видов и степень обсемененности синегнойной палочки и золотистого стафилококка. С течением времени в обеих группах выросла доля плоских колоний Ps. aeruginosa и снизилась частота высева St. aureus, что можно трактовать как характерную особенность изменения микроэкологического статуса при МВ, а именно постепенное замещение грамотрицательной флорой (наиболее часто Ps. aeruginosa) грамположительной. При анализе изменения чувствительности мукоидной и планктонной форм Ps. aeruginosa к ципрофлоксацину в группах больных, принимавших азитромицин, и контроля нами не получено убедительных данных потенцирования макролидами антибактериального действия ципрофлоксацина, т.е. повышения его чувствительности к Ps. aeruginosa.
   В группе пациентов, принимавших азитромицин, статистически достоверным было увеличение ИЛ-8 в мокроте (p<0,002) к концу исследования, в то время как содержание других цитокинов и белка оставалось относительно стабильным, что не исключает "стабилизирующий" эффект азитромицина. Побочных явлений при длительном приеме азитромицина выявлено не было.
   Таким образом, при проведении исследования мы выявили, что на фоне приема азитромицина у больных МВ детей с хроническим высевом Ps. aeruginosa достоверно улучшались показатели функции внешнего дыхания, нутритивного статуса и тяжести состояния, что соответствует данным ранее проведенных исследований. На сегодняшний день как клинически доказанный метод действия схема терапии субингибирующими дозами макролидов введена в стандарты лечения МВ ряда стран (США, Великобритания, Франция).
   В результате многочисленных исследований в настоящий момент принята следующая схема длительного приема азитромицина: 500 мг/сут через 2 дня на 3-й для пациентов с массой тела более 40 кг и 250 мг/сут при массе тела менее 4 кг. Режим приема препарата, методы предосторожности - как при рутинной антибактериальной терапии.
   Следует отметить, что МВ - заболевание неизбежно прогрессирующее, поэтому факт получения достоверно лучших результатов в группе пациентов, принимавших макролиды по сравнению с контрольной группой, свидетельствует о выраженном положительном их влиянии на течение хронического бронхолегочного процесса.
   Безусловно, при обострении хронического бронхолегочного процесса, вызванного St. aureus, H. influenzaе (исходя из результатов посева мокроты), для профилактики обострения, как это случается на фоне ОРВИ, а также при присоединии атипичных инфекций (микоплазменная, хламидийная) часто применяется 3-дневная схема приема азитромицина (10 мг/кг/сут) или 5-дневная схема (1-й день - 10 мг/кг/сут, 2-5-й день - 5 мг/кг/сут), а также английская схема приема (3 дня -10 мг/кг/сут, 3 дня - перерыв, следующие 3 дня - 10 мг/кг/сут). Однако данные схемы предназначены исключительно для антибактериальной терапии. Мы же хотели бы рассмотреть прием макролидов в ином аспекте, противовоспалительном, когда благодаря специально разработанной схеме приема азитромицина оказывается иммуномодулирующий эффект на звенья в сложной системе хронического воспаления при муковисцидозе.
   С 2004 г. материалы исследований внедрены в работу: Российского центра муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, ряда региональных центров диагностики и лечения муковисцидоза (Пермь, Ижевск, Ярославль, Саратов); Российской детской клинической больницы МЗ и СР РФ, детских поликлиник Москвы и Московской области. Схема длительного приема макролидов в субингибирующих дозах введена в терапию МВ, что позволяет повысить качество жизни больных МВ, снизить количество обострений хронического бронхолегочного процесса, а следовательно, расходов на лечение (относящегося к дорогостоящим технологиям) и госпитализацию. В настоящий момент не менее 80 человек, наблюдающихся в Московском и Российском центрах муковисцидоза (на базе ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и РДКБ МЗ и СР РФ, Москва), получают данный курс.
   В настоящее время родившемуся больному МВ в Великобритании, Дании, Канаде и США здравоохранением гарантируется 40 лет жизни, в то время как в Российской Федерации ожидаемая продолжительность жизни больного МВ в 2001 г. составляла 24 года. К 2000 г. доля взрослых больных МВ в России превысила 25%. Таким образом, патология МВ из скоротечного фатального заболевания детского возраста переходит в статус хронического заболевания взрослых, приближающегося к среднетяжелому и тяжелому течению хронической обструктивной болезни легких, а в западных странах МВ становится и проблемой геронтологии.
   Тем не менее в современном мире средняя продолжительность жизни больного МВ человека не превышает и половины жизни обычного индивидуума из условно здоровой популяции. Даже в западных странах "выживаемость" больного МВ близка по значению к "выживанию", т.е. представляет собой тяжелую упорную борьбу за каждый последующий год, месяц, день жизни. Задачей настоящего времени следует считать не только дальнейшее увеличение продолжительности жизни при МВ, но и улучшение качества прожитых больными лет, приближение к полноценной жизни, непохожей на "выживание".

/media/pediatr/06_01/68.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:49 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Длительное применение макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом