начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 2/2006

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

---

Терапия острой боли в практике педиатра

---

О.В.Зайцева

Кафедра педиатрии МГМСУ, Москва

---

Боль умеренной интенсивности у детей часто сопровождает такие инфекционно-воспалительные заболевания, как средний отит, тонзиллит, фарингит, и нередко встречается в практике врача-педиатра общего профиля. К сожалению, этой проблеме до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. В подавляющем большинстве случаев врач, с большой долей ответственности назначающий патогенетическую терапию, не задумывается о сопроводительном лечении, облегчающем состояние больного. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этиотропного и патогенетического подхода в лечении заболеваний, сопровождающихся болью. Но успешней результат терапии будет тогда, когда наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется обезболивание.
   Известно, что оптимизация эффективности и повышение безопасности фармакотерапии острой боли являются основными направлениями в исследованиях хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, кардиологов, онкологов. Проблеме острой боли, ее влиянию на различные системы организма посвящено немало исследований. Однако и в этих случаях, как правило, обсуждаются проблемы терапии только интенсивного болевого синдрома. Так, Renee Albertyn из South Africa Medical Univercity отмечает, что из более чем 8 тыс. исследований, посвященных проблеме СПИДа у детей, только в 4 (!) обсуждаются проблемы терапии боли у этого контингента пациентов, при том что актуальность темы ни у кого не вызывает сомнения.
   Существует несколько фундаментальных принципов лечения боли [1–3]:
   • верить жалобам ребенка на боль;
   • при лечении острой боли в первую очередь должна быть предусмотрена этиотропная и патогенетическая терапия;
   • рекомендуется раннее начало фармакотерапии острой боли, боль должна быть устранена как можно раньше и быстрее;
   • выбор анальгетика должен быть сделан в соответствии с выраженностью болевого синдрома;
   • обезболивающий эффект оценивает пациент, а не врач.
   Известно, что механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную в нем роль играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии.
   Среди методов облегчения боли можно выделить фармакотерапию, психологические и физические методы [2]. Фармакотерапия включает использование местных анестетиков и анальгетиков. В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством, инфарктом миокарда, травмой. Неопиоидные анальгетики подразделяют на нестероидные противовоспалитеьные препараты (НПВП) и "простые" анальгетики, например ацетаминофен (рис. 1). Ацетаминофен (парацетамол) не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием.
   В настоящее время НПВП широко применяются в клинической практике. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего, а также антитромботического механизмов действия. В основе терапевтического эффекта этих препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан (рис. 2). Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка, регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 экспрессируется только при воспалительных процессах под влиянием провоспалительных цитокинов, значительно активизирует метаболизм арахидоновой кислоты, повышает синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, оксида азота (NO) и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и аналгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления – к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции к обезболивающему (периферическое действие) [4–6].
   Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам так называемой доказательной медицины (уровень А) [7]. Причем при умеренных и сильных болях НПВП оказывают более сильный анальгетический эффект, чем "простые" анальгетики [8–13].
   Неселективные НПВП в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ. Угнетение ЦОГ-2 рассматривают как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ЦОГ-1 – токсичности НПВП. Это послужило основанием для создания селективных НПВП, которые преимущественно угнетают ЦОГ-2. Отмечают, что эти препараты, сохраняя положительные свойства неселективных НПВП, менее токсичны в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако проведенный метаанализ исследований последних лет показал, что клинические данные о большей эффективности лекарственных средств, избирательно действующих на ЦОГ-2, при терапии не связанных с артритами состояний, неоднозначны или отсутствуют. В целом авторы пришли к выводу, что в настоящее время нет достаточных оснований для предположения о преимуществе аналгезирующей эффективности избирательных ингибиторов ЦОГ-2 над неселективными НПВП в отношении острых болей разной природы. По-видимому, для достижения максимального аналгезирующего действия при многих видах боли требуется ингибирование обоих изоферментов ЦОГ [14].
   При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Парацетамол и ибупрофен можно назначать детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10–15 мг/кг, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное их использование возможно не ранее чем через 4–5 ч, но не более 4 раз в сутки [4, 6].
   Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глутатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию [4].
   Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы воспаления. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие – периферическое и центральное. Болеутоляющее действие дозозависимо, проявляется уже при дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [10, 15]
   Эффективность обезболивающего действия ибупрофена и парацетамола была исследована в нескольких клинических испытаниях у детей с фарингитом и тонзиллитом. Было показано, что ибупрофен в дозе 10 мг/кг не уступает ацетаминофену в дозе 15 мг/кг [13]. Также оказалось, что ибупрофен обладает более продолжительным обезболивающим действием, чем ацетаминофен.
   Причины боли в ушах могут быть различными, но чаще всего боль обусловлена блокадой евстахиевой трубы, вызванной отеком слизистых оболочек носоглотки или средним отитом. В рандомизированном многоцентровом исследовании с двойным слепым контролем [10], в котором наблюдали 219 детей с отоскопически подтвержденным диагнозом среднего отита, ибупрофен в дозе 10 мг/кг ослаблял боль значительно эффективнее, чем плацебо. В этом же исследовании было показано, что эффективность ацетаминофена (парацетамол) была недостоверно выше, чем плацебо.
   Хорошо известно, что острые респираторные заболевания достаточно часто сопровождаются мышечной ломотой и головной болью. В связи с этим Национальная научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика" [7] рекомендует давать жаропонижающие средства (парацетамол или ибупрофен) не только при гипертермии, но и "при мышечной ломоте и головной боли". В сравнительном рандомизированном слепом исследовании [16] показано, что при головной боли ибупрофен в дозе 10 мг/кг более эффективен, чем ацетаминофен в дозе 15 мг/кг. В исследовании, в котором участвовали в общей сложности 384 ребенка с острой респираторной инфекцией в возрасте от 4 мес до 14 лет, ибупрофен эффективно снижал температуру тела, интенсивность головной боли и улучшал общее клиническое состояние.
   В сравнительных исследованиях по применению анальгетиков у старших детей с зубной болью ибупрофен оказался значительно более эффективным, чем плацебо, и не уступал по эффективности ацетаминофену в комбинации с кодеином (по аналого-визуализационной шкале) [17]. Помимо того, ибупрофен столь же эффективно устраняет боль при прорезывании зубов.
   В многоцентровых исследованиях N.Moore и соавт. [18] сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков "первой линии" – ацетилсалициловой кислоты (аспирин), парацетамола и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, было показано, что при коротком курсе обезболивающей терапии препаратом выбора в практике терапевтов и педиатров общего профиля следует рассматривать ибупрофен.
   Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны ЖКТ, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000 г.). Приказом Фамкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем под контролем врача ацетилсалициловую кислоту можно применять при ревматических заболеваниях.
   Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [5, 6]. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению в его использовании во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.
   Наиболее безопасными анальгетиками для детей в настоящее время признаны парацетамол и ибупрофен. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании было показано, что частота неблагоприятных явлений, включая развитие бронхообструкции, при применении ибупрофена и парацетамола одинакова [12]. В этом крупном исследовании с участием более чем 80 тыс. детей продемонстрировано, что у ибупрофена по сравнению с парацетамолом не повышается риск госпитализации, связанной с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью или анафилаксией. Ни у одного из больных, получавших ибупофен, не развился бронхообструктивный синдром.
   Известно, что у детей острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией, что ставит вопрос об особенностях применения НПВП у таких пациентов в связи с возможным риском провокации бронхоспазма. Надо учитывать, что аспирин и другие НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как, угнетая активность ЦОГ, они способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Возможна также бронхоконстрикция при приеме и ацетаминофена (парацетамола), что связывают с истощением глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты.
   Однако было показано, что ибупрофен и ацетаминофен не увеличили риск бронхоспазма у 1879 детей с бронхиальной астмой, не имеющих указания на непереносимость аспирина, что свидетельствует об относительной безопасности применения этих препаратов у детей с бронхиальной астмой [12]. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение ибупрофена противопоказано.
   Говоря о терапии острой боли у детей, нельзя не отметить, что эта проблема все больше привлекает внимание исследователей и прежде всего с позиции выбора наиболее эффективных и безопасных доз лекарственных препаратов. Эти вопросы широко обсуждались на Международном симпозиуме по боли у детей (International Symposium on Paediatric Pain), состоявшемся в Ванкувере (Канада) в июне 2006 г. Среди представленных на симпозиуме научных работ, имеющих непосредственное отношение к повседневной практике врача-педиатра, заслуживает внимание исследование DOVER. Это одно из последних многоцентровых рандомизированных двойных слепых контролируемых сравнительных исследований по изучению эффективности и безопасности применения у детей базисных анальгетиков-антипиретиков – ибупрофена и парацетамола. В исследовании приняли участие 300 детей с лихорадочными состояниями. Ибупрофен и парацетамол назначали в однократной дозе 10 и 15 мг на 1 кг массы тела соответственно. Данное исследование подтвердило эквивалентную терапевтическую эффективность и безопасность этих препаратов при применении их в указанных дозах. Тем не менее интересен тот факт, что родители детей оценили ибупрофен как более эффективный и предпочтительный к применению препарат, особенно при купировании болевых симптомов.
   Таким образом, в настоящее время ибупрофен является препаратом первого выбора у детей при коротком курсе терапии острой боли умеренной интенсивности. Допустимо применение и парацетамола (ацетаминофена), однако его обезболивающий эффект несколько ниже, даже при максимально высокой разовой дозе (15 мг на 1 кг массы тела). Оптимальным в педиатрической практике, безусловно, является назначение оригинального препарата ибупрофена – "Нурофен для детей". Результаты многочисленных исследований и наш собственный опыт [19] свидетельствуют, что препарат "Нурофен для детей" оказывает выраженное и быстрое обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Применение препарата не только эффективно, но и безопасно.
   В то же время при назначении анальгетиков-антипиретиков у детей врачу необходимо учитывать и другие обстоятельства. Во-первых, при удовлетворительном контроле умеренной боли при инфекционно-воспалительных заболеваниях, наличии интенсивной боли (например, при плевральных осложнениях) может отмечаться недостаточная эффективность неопиоидных анальгетиков, что требует коренного изменения тактики терапии. Во-вторых, выраженное жаропонижающее действие этой группы препаратов затрудняет контроль лихорадки и соответственно своевременную коррекцию проводимой антибактериальной терапии.
   В заключение мы бы хотели еще раз привлечь внимание педиатров к проблеме облегчения острой боли умеренной интенсивности, достаточно часто встречающейся при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей, таких как острые респираторные заболевания, острый отит, острый тонзиллит и др. Очевидно, что наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания целесообразно раннее фармакологическое купирование боли. Не следует преувеличивать значение психотерапии – не надо уговаривать ребенка потерпеть и убеждать его в том, что у него ничего не болит. Педиатр всегда должен помнить: "Periculum in mora" (опасность в промедлении), а своевременная и адекватная сопроводительная обезболивающая терапия, безусловно, принесет облегчение больному ребенку и ускорит его выздоровление.   

/media/pediatr/06_02/41.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:47 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster