ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - наиболее распространенная форма хронических нарушений поведения в детском возрасте. Проявляется двигательной расторможенностью, импульсивностью поведения, расстройством внимания, а также легкой недостаточностью координации движений и нарушением мелкой моторики.
   Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, невнимательности и комбинированный тип, который является наиболее распространенным.
   В настоящее время СДВГ встречается у 5-9% детей до 18 лет [0, 0].
   При СДВГ имеет место нарушение ряда нейромедиаторов обмена, таких как дофамин, серотонин и норадреналин [3, 4].

Материалы и методы
   Для лечения детей и подростков с СДВГ использовался отечественный препарат "Пантокальцин" (ОАО "Щелковский витаминный завод").
   Клиническая характеристика больных
   Анализ эффективности применения пантокальцина проведен у 112 пациентов с СДВГ, из которых было 88 (78,6%) мальчиков и 24 (21,4%) девочки.
   Пациенты были разделены на возрастные группы: дошкольная (4-6 лет) - 21 (18,8%) человек; младшая школьная (7-11 лет) - 53 (47,3%) человека; старшая школьная (12-15 лет) - 38 (33,9%) человек.

Анамнез заболевания
   Перинатальный фактор риска у детей и подростков с СДВГ отмечен у 85% обследованных детей.
   Среди патологических факторов течения беременности у матери можно отметить угрозу прерывания беременности (56%), анемию (43%), внутриутробную инфекцию (15% случаев).
   Патологическое течение родов наблюдалось у 61%: преждевременные роды (31%), быстрые и стремительные роды (18%), кесарево сечение (12% случаев).
   Патология в адаптационный период - у 81%: асфиксия (24%), гипербилирубинемия (4%), родовая травма (53% случаев).
   Диагноз перинатального поражения ЦНС на первом году жизни был выставлен по данным неврологического статуса и подтвержден преимущественно нейросонографией головного мозга, ультразвуковым исследованием шейного отдела позвоночника, транскраниальной допплерографией.

Неврологическое обследование
   При неврологическом осмотре у пациентов с СДВГ выявлена негрубая микроочаговая симптоматика со стороны черепных нервов, анизорефлексия с расширением зон сухожильных и периостальных рефлексов, пирамидные знаки, невыраженная мозжечковая атаксия, умеренно выраженная статико-моторная недостаточность, диффузная мышечная гипотония. У большинства имелись достаточно выраженные симптомы периферической цервикальной недостаточности - защитное напряжение шейно-затылочных мышц, гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса с асимметрией стояния плеч, "крыловидными" лопатками, негрубая кривошея.
   Вегетативная дисфункция отмечена у 20% пациентов, в том числе вегетативно-сосудистая дистония и слабость вестибулярного аппарата.
   Оценку степени тяжести состояния пациентов с СДВГ производили на основании сбора анамнеза заболевания у родителей, представленных характеристик от воспитателей, педагогов, психологов с акцентом на основные симптомы - невнимательность, гиперактивность, импульсивность, особенности поведения. Частота встречаемости проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности представлена на рисунке.

К проявлениям нарушений внимания у детей отнесены [0, 5]:
   • неспособность выполнять задания без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться на деталях;
   • неспособность вслушиваться в обращенную речь;
   • неспособность доводить выполненную работу до конца;
   • несобранность, неорганизованность;
   • избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости;
   • потери письменных принадлежностей, книг;
   • забывчивость в повседневной деятельности;
   • отвлекаемость на посторонние стимулы.

К проявлениям гиперактивности были отнесены:
   • суетливость, неусидчивость;
   • вскакивание с места без разрешения;
   • бесцельное бегание, ерзание ребенка;
   • невозможность играть в тихие игры, отдыхать.

К проявлениям импульсивности были отнесены:
• выкрикивание ребенком ответа, когда он не дослушал вопрос;
• невозможность дождаться своей очереди.

Типичные характерные особенности поведения при СДВГ:
   • появляются до 8 лет;
   • обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в процессе труда, игр);
   • не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;
   • вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Инструментальные методы    обследования
   В обязательный блок обследования детей и подростков с СДВГ были включены следующие методики:
   • электроэнцефолография (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности головного мозга;
   • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с транскраниальной допплерографией для оценки артериального и венозного кровотока в магистральных артериях головы и шеи;
   • электронейромиография (ЭНМГ);
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) шейного отдела позвоночника.
   Проводилось также исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

СДВГ (тип заболевания)	Дошкольная группа (4-6 лет)		Младшая школьная группа (7-11 лет)		Старшая школьная группа (12-15 лет)
СДВГ (тип заболевания)	абс.	%	абс.	%	абс.	%
С преобладанием невнимательности	10	47,6	14	26,4	7	18,4
С преобладанием гиперактивности	5	23,8	21	39,6	13	34,2
Комбинированный	6	28,6	18	34	18	47,4
Итого...	21	100	53	100	38	100

Изменение состояния пациентов	Возрастная группа
	дошкольная		младшая школьная		старшая школьная		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Улучшение (всего)	18	85,7%	43	81,1%	27	71%	88	78,6%
Значительное улучшение	13	61,9%	31	58,5%	21	55,3%	65	58%
Незначительное улучшение	5	23,8%	12	22,6%	6	15,7%	23	20,6%
Без положительной динамики	3	14,3%	10	18,9%	11	29%	24	21,4%

Тип СДВГ	Дошкольная группа			Младшая школьная группа			Старшая школьная группа
	всего	в том числе улучшение	без эффекта	всего	в том числе улучшение	без эффекта	всего	в том числе улучшение	без эффекта
	всего	абс/%	абс/%	всего	абс/%	абс/%	всего	абс/%	абс/%
С преобладанием	10	10/100	-	14	13/92,9	1/7,1	7	6/85,7	1/14,3
невнимательности
С преобладанием	5	4/80	1/20	21	19/90,5	2/9,5	13	9/69,2	4/30,8
гиперактивности
Комбинированный	6	4/66,7	2/33,3	18	11/61,1	7/38,9	18	12/66,7	6/33,3

Результаты обследований
   У 71 (63%) ребенка и подростка выявлены изменения в линейной скорости кровотока в магистральных сосудах мозга, причем у 92 (82%) человек это касалось гемодинамики в системе позвоночных артерий (вертебрально-базилярный бассейн).
   У 95 (85%) пациентов имелись нарушения венозного оттока из полости черепа по позвоночным венам.
   В младшей и старшей возрастных группах с преобладанием гиперактивности и комбинированного типа СДВГ при УЗДГ часто обнаруживали выраженную степень венозного застоя на фоне недостаточного артериального кровотока, преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне.
   Для этих возрастных групп особенно характерна связь степени гиперактивности со степенью венозной дисгемии.
   В старшей школьной группе у пациентов с СДВГ (в период интенсивного ростового сдвига, обусловленного пубертатом) при УЗДГ в 87% случаев скорости кровотока в системе позвоночных артерий были снижены.
   У 72 (65%) человек с СДВГ методом нейросонографии выявлены структурные изменения головного мозга (асимметрия боковых желудочков, различные кисты, деформации хориоидальных сплетений, атрофические изменения преимущественно в правой гемисфере).
   Изменения, по данным ЭЭГ, имелись у 68 (61%) пациентов в виде дисфункции стволовых структур мозга в фоне и усиливающиеся при функциональных пробах, негрубое нарушение зональных различий. Регистрировалась активность a-ритма ниже 8-10 колебаний/с.
   Нестабильность шейных двигательных сегментов (смещение в сегменте СI-CII, ротационный подвывих CI, функциональные блоки на различных уровнях), по данным УЗИ шейного отдела, выявлена у 48 (43%) пациентов.
   По данным ЭНМГ, установлена высокая частота (98%) встречаемости признаков сегментарной недостаточности спинного мозга на разных уровнях, но в основном на уровне шейного утолщения спинного мозга, несколько чаще справа.
   Когнитивные функции (способность мозга воспринимать и перерабатывать новую информацию у пациентов с СДВГ только у 1 (1%) человека были ниже возрастной нормы, но при этом значительно была изменена функция внимания: нижняя граница возрастной нормы отмечена у 5 (6,8%) человек; слегка снижена - у 9 (12,3%) человек; умеренно снижена - у 47 (64,4%) человек; выраженно снижена - у 12 (16,4%) человек.
   Динамика основных проявлений СДВГ (невнимательность, гиперактивность, импульсивность) на фоне лечения пантокальцином у пациентов всех возрастных групп представлена на рисунке.

Методы лечения
При выявлении у пациентов с СДВГ патологии шейного отдела позвоночника, нарушений гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне и оттока венозной крови от тканей головного мозга (венозная дисгемия) проводились курсы современных вазоактивных препаратов, остеопатическое лечение, массаж шейно-воротниковой зоны, лечебная физкультура в режиме дозированных физических нагрузок с акцентом на шейный отдел позвоночника.
По показаниям проводили психологическую коррекцию.

Результаты исследования
   Распределение детей и подростков с СДВГ по типу заболевания
   Диагноз СДВГ ставили в соответствии с диагностическими критериями ДСМ-IV. В дошкольном возрасте в структуре СДВГ преобладала невнимательность - 10 (47,6%) человек из 21, в младшем возрасте с гиперактивностью - 21 (39,6%) человек и комбинированный тип заболевания - 18 (34%) человек из 53, в старшем школьном возрасте преобладали пациенты с комбинированным типом СДВГ - 18 (47,4%) человек из 38.
   Все 112 человек прошли 3 курса терапии пантокальцином в течение года, каждый курс составил 50 дней, интервал между курсами - 2 мес.
   Суточная доза составила 40-50 мг/кг (при СДВГ с преобладанием невнимательности) и 75 мг/кг (при СДВГ с преобладанием гиперактивности и комбинированном типе) в 2 приема - в утренние и дневные часы.

Степень улучшения состояния пациентов с СДВГ при использовании пантокальцина
   После окончания 3-х курсов терапии пантокальцином клиническое улучшение оценена по шкале SNAP-IV [3] у 88 (78,6%) детей, получивших лечение.
   Анализ положительных результатов лечения в различных возрастных группах показал, что в дошкольной группе улучшение наступило у 18 (85,7%) человек; в младшей школьной группе - у 43 (81,1%) человек; в старшей школьной группе - у 27 (71%) человек. Значительное улучшение отмечено у 65 (58%) детей и подростков, незначительное улучшение у 23 (20,6%) человек, без положительной динамики у 24 (21,4%) человек.
   Можно говорить практически о равной эффективности пантокальцина в коррекции СДВГ у детей в дошкольном и младшем школьном возрастах (85,7-81,1%). Несколько ниже эффективность пантокальцина в старшей школьной группе - 71% (табл. 2).

Эффективность пантокальцина при различных типах СДВГ
   Высокая эффективность пантокальцина (85,7-92,9%) отмечена во всех возрастных группах пациентов, у которых имел место СДВГ с преобладанием невнимательности, а в дошкольной группе положительный эффект отмечен у всех пациентов.
   В группе СДВГ с преобладанием гиперактивности положительный эффект после проведенных курсов пантокальцином был у 80% детей в дошкольной группе.
   При комбинированном типе СДВГ эффективность пантокальцина во всех возрастных группах ниже (33,3-38,9%).
   В целом у пациентов всех групп отмечена высокая эффективность пантокальцина(r) в отношении всех основных проявлений СДВГ (табл. 3). На фоне лечения из 73 пациентов с выраженным нарушением внимания улучшение отмечено у 56 (77%). Из 81 пациента с выраженной гиперактивностью и импульсивностью уменьшение проявлений гиперактивности отмечено у 59 (73%) пациентов, импульсивности - у 57 (70%).
   После проведения 3-х курсов терапии пантокальцином у детей и подростков повышались внимание, кратко- и долгосрочная, а также слухоречевая память, логическое мышление, улучшились характеристики поведения за счет уменьшения гиперактивности, импульсивности, улучшения самоорганизованности и самоконтроля, что способствовало положительным сдвигам в успеваемости. Дети стали более серьезно относиться к учебе, лучше интегрировались в школьной среде.

Переносимость
Переносимость пантакольцина была хорошая. Все пациенты закончили 3 полных курса лечения. У 1 (2%) человека из группы младшего школьного возраста возникло возбуждение легкой степени, которое корректировалось снижением дозы пантокальцина и не требовало его отмены.

Выводы
   Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
   1. Препарат "Пантокальцин" является эффективным средством для лечения пациентов с СДВГ всех типов, особенно с преобладанием невнимательности и гиперактивности.
   2. Препарат "Пантокальцин" эффективен у пациентов всех возрастных групп, особенно у детей младшей возрастной группы.
   3. Выявлено положительное влияние пантокальцина на когнитивные функции, концентрацию внимания в 85,7% случаев.
   4. ЭЭГ-исследование в динамике до и после лечения препаратом "Пантокальцин" выявило положительные изменения у 65% больных. Пантокальцин безопасен при курсовом применении.

Практические рекомендации
   1. Препарат "Пантокальцин" может быть рекомендован к широкому применению в неврологической практике у детей дошкольного и школьного возраста, имеющих проявления СДВГ, особенно с преобладанием невнимательности и гиперактивности.
   2. Рекомендуемые дозы и режим приема препарата "Пантокальцин": 30-50 мг/кг/сут в 2 приема при СДВГ с преобладанием невнимательности; 75 мг/кг/сут в 2 приема при СДВГ с преобладанием гиперактивности, комбинированном типе СДВГ.
   3. Для повышения эффективности лечения СДВГ пантокальцин целесообразно сочетать с вазоактивными препаратами, проведением остеопатического лечения, массажа и лечебной физкультуры.

/media/pediatr/06_02/56.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:52 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Эффективность пантокальцина в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков