начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 2/2006

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

---

Моторно-эвакуаторные нарушения пищеварительного тракта и применение прокинетиков в детском возрасте

---

А.М.Запруднов

РГМУ, Москва

---

Моторно-эвакуаторная деятельность пищевода, желудка, кишечника обеспечивает транзит пищи, являясь составляющей так называемого пищеварительного конвейера. Под ним подразумевают закономерную последовательную цепь механической, физико-химической и химической деградации пищи, ее нутриентов и всасывания продуктов их гидролиза при специфичности процессов, происходящих в каждом отделе пищеварительного тракта [1].
   Особое значение в работе пищеварительного конвейера придается сфинктерным аппаратам органов пищеварения, выполняющим роль активных клапанов или привратников (см. рисунок). В морфологическом отношении сфинктеры представляют собой скопление циркулярнорасположенных мышечных элементов стенки пищеварительной трубки с наличием дилататорных структур, расположенных в переходном ее участке, который выполняет антирефлюксную функцию и обладает функциональной автономией [2].
   Нарушения моторики различных отделов пищеварительной трубки, а также деятельности сфинктерных аппаратов приводят к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы), витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. В то же время моторно-эвакуаторным нарушениям пищеварительного тракта придается важное значение в патогенезе многих гастроэнтерологических заболеваний, характеризующихся разнообразными по степени выраженности абдоминальными болевыми и диспепсическими синдромами.
   Боли в животе являются одной из частых жалоб у детей и служат причиной обращения их родителей за врачебной помощью. Особое внимание привлекают внезапно появившиеся у ребенка острые (приступообразные, схваткообразные, режущие, колющие и т.п.) боли в животе. В генезе их помимо других факторов (воспаление, травма, нарушение кровообращения и др.) немаловажная роль отводится гипертонусу того или иного отдела пищеварительного тракта. Тупые или неопределенные (тянущие, давящие, распирающие и др.) по характеру боли, как правило, связаны с задержкой прохождения пищи по пищеводу и желудку, химуса - по кишечнику. Хотя эти боли не требуют обращения к врачу, тем более экстренной госпитализации, они существенным образом отражаются на качестве жизни детей и их родителей. Для купирования болей нередко применяются лекарственные средства разных фармакологических групп.
   Одной из частых жалоб в детском возрасте являются диспепсические расстройства. Изжога и дисфагия связаны с гастроэзофагеальным (ГЭР), реже дуоденогастральным (ДГР) рефлюксами. Тошнота возникает при значительном повышении интрадуоденального давления, особенно в случаях гипертонуса сфинктеров: пилорического, Окснера, Капанджи. Если происходит повышение внутрижелудочного давления, то появляется отрыжка, легко возникающая при недостаточности нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера. Причины рвоты разнообразны. Она может быть центрального происхождения, обусловлена заболеваниями пищеварительного тракта, но также других органов и систем. Рвота характерна при отравлениях, интоксикации и др. Ускорение транзита содержимого кишечника приводит к острой диарее, хотя внезапное появление частого и измененного по консистенции стула (понос), всегда заставляет предполагать острую кишечную инфекцию. Весьма широк этиологический диапазон запоров. Причиной их могут быть аномалии развития и болезни кишечника, прием некоторых лекарственных средств.
   Моторно-эвакуаторным нарушениям принадлежит ведущая роль в развитии заболеваний пищевода, желудка, кишечника, но также билиарного тракта и поджелудочной железы. Заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод вследствие ГЭР и ДГР при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера способствует развитию рефлюкс-эзофагита, а в дальнейшем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), вплоть до возникновения осложнений: бронхолегочных, оториноларингологических, гастроэнтерологических, стоматологических. Самым грозным осложнением является формирование пищевода Барретта, когда вследствие постоянного ГЭР разрушенный сквамозный эпителий пищевода замещается на специализированный цилиндрический эпителий. В случае обнаружения у таких больных эпителия интестинального типа высок риск развития аденокарциномы пищевода.
   С другой стороны, быстрое перемещение из желудка пищи вместе с кислым содержимым приводит к повреждению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки, а при наличии дуодено-панкреато-билиарного рефлюкса - желчевыводящих путей и Вирсунгова протока. В двенадцатиперстной кишке из-за постоянной ацидофикации нарушается секреция слизи, развиваются очаги метаплазии по желудочному типу, происходит колонизация Helicobacter pylori, усиливается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, изменяется работа сфинктеров билиарного тракта и поджелудочной железы, нарушается пассаж желчи.
   Ускоренный транзит содержимого кишечника изменяет полостное и мембранное пищеварение, приводит к нарушению всасывания основных пищевых ингредиентов, жидкости, витаминов, макро- и микроэлементов. Длительное и выраженное изменение транспортной функции кишечника чревато развитием синдромов малабсорбции и малдигестии. В случае хронической диареи, т.е. месяцами и даже годами нарушения стула в виде периодического поноса, поражается не только перианальная область, но также изменяется деятельность сфинктерных аппаратов толстой кишки, особенно прямой кишки.
   Негативные последствия возникают и при снижении двигательно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Так, ослабление моторики пищевода приводит к уменьшению пищеводного клиренса, следовательно, уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода с последующим развитием эрозивно-язвенных изменений вначале дистальных, а затем и проксимальных отделов пищевода.
   Ослабление или задержка эвакуации желудочного содержимого обусловливает агрессивное воздействие не только хлористоводородной кислоты, пепсина, но и желчных кислот, лизолецитина, попавших вследствие ДГР в желудок.
   При недостаточности сфинктера Одди, особенно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Окснера и Капанджи, либо при хронической дуоденальной непроходимости происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки. Если в них одновременно поступает панкреатический сок, что чаще всего связано с анатомо-топографическими особенностями Вирсунгова и общего желчного протоков, высок риск развития так называемого ферментативного холецистита. В дальнейшем не исключается образование конкрементов не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, нередко у детей сочетанно.
   Задержка транзита химуса как вследствие аномалий развития кишечника, так и воспалительных изменений слизистой оболочки способно обусловить микроэкологические нарушения, ослабить колонизационную резистентность тонкой кишки, активизировать условно-патогенную кишечную микробную флору. Вполне допустимо, что гиподинамия или гипокинезия, столь свойственная современному человеку, включая детей, в немалой мере отражается на моторике пищеварительного тракта, клинически проявляясь запорами, синдромом раздраженного кишечника, метеоризмом и т.п.
   Как подчеркивалось, в обеспечении функционирования пищеварительного конвейера важную роль играют многочисленные сфинктеры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В наибольшей степени изучены нижний пищеводный (кардиальный) и пилорический сфинктеры, нарушения которых проявляются соответственно ГЭР и ДЭР. В значительно меньшей мере уделяется внимание деятельности других сфинктеров, хотя в последнее время благодаря использованию современных методов исследования появилась возможность определять состояние сфинктеров Одди, прямой и сигмовидной кишок. Примеро может быть синдром Пайра, характеризующийся приступами застоя газа и кала в области flexura lienalis. Угол flexura lienalis при длинной поперечной ободочной кишке может быть острым, что при наличии спаек и повышенном тонусе сфинктерных аппаратов, в частности сфинктеров Кеннона и Пайра-Штрауса (см. рисунок), создает благоприятные условия для застоя газа и каловых масс. Разрешающими факторами являются стресс, прием пищи, особенно углеводистой, метеоризм, горизонтальное положение больного (во время сна). У больных возникают чувство давления и полноты в левом верхнем квадранте живота, боль с иррадиацией в межлопаточную область, сердцебиение, одышка.
   Двигательно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта регулируется симпатической, парасимпатической и энкефалинергической системами. Важное значение придается желудочно-кишечным полипептидам, нейропептидам, биологически активным веществам. Все эти компоненты поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими воздействиями, что определяет тонус и сократительную активность гладких мышц ЖКТ. На конечном этапе сбалансированная работа гладких мышц зависит от концентрации ионов Са2+ в цитоплазме миоцита. Увеличение содержания Са2+ ведет к сокращению, а снижение - к релаксации миоцита [3]. Этот аспект представляется важным, поскольку не только у взрослых, но также у детей имеется дефицит кальция, следствием чего является остеопороз и другие изменения.
   Таким образом, нарушения пищеварительного конвейера, включая многообразие моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ, с одной стороны, отражаются на состоянии детей, с другой - обусловливают необходимость применения лекарственных средств с целью купирования клинических проявлений, возникновение которых связано с отклонениями моторики пищевода, желудка, кишечника либо нарушением пассажа желчи и сока поджелудочной железы.
   Для восстановления нарушений двигательной деятельности пищеварительного тракта используются прокинетики, под которыми подразумевают лекарственные средства, оказывающие воздействие на моторику пищевода, желудка, кишечника. Основные свойства прокинетиков представлены в табл. 1.   
   Метоклопрамид является одним из первых лекарственных средств, использованных в качестве прокинетика. Блокирует дофаминовые рецепторы, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Важными свойствами метоклопрамида являются способность повышать тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением сфинктера привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, усилением перистальтики и ускорением опорожнения желудка. Препарат быстро и хорошо всасывается в ЖКТ с достижением максимальной концентрации (Сmax) через 1-2 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Время наступления эффекта зависит от способа введения: внутривенно - через 1-3 мин, внутримышечно - через 10-15 мин, внутрь - через 60 мин. Т_1/2 при неизмененной функции почек составляет 4-6 ч, но длительность эффекта - 1-2 ч.
   Препарат ранее применялся как противорвотное и противоикотное средство, а в настоящее время - при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, функциональных расстройствах органов пищеварения.
   Назначают внутрь детям: до 6 лет в суточной дозе 0,0005-0,001 г на 1 кг массы тела в 1-3 приема, старше 6 лет по 0,005 г/кг в 1-3 приема.
   Домперидон по механизму действия близок к метоклопрамиду, но более эффективен. Препарат блокирует Д2-дофаминовые рецепторы, тем самым повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка, оказывая положительное влияние на пищеводный клиренс. Одновременно домперидон купирует рвоту, тошноту и икоту. Быстро и достаточно полно всасывается в ЖКТ с достижением Сmax в течение 1 ч. Т_1/2 составляет 7-8 ч.

Сфинктеры пищеварительной системы.

1 - верхний сфинктер пищевода, 2 - нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, 3 - пилорический сфинктер желудка, 4 - бульбодуоденальный сфинктер, 5 - сфинктер Хелли добавочного (санторинового) протока, 6 - сфинктер Одди-Бойдена общего желчного протока, 7 - сфинктер Вестфаля главного вирсунгова протока, 8 - сфинктер Одди-Шрайбера большого дуоденального сосочка, 9 - сфинктер пузырного протока Люткенса, 10 - сфинктер общего печеночного протока Мириззи, 11 - сфинктер Капанджи, 12 - сфинктер Окснера, 13 - дуоденоеюнальная складка Трейтца, 14 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса (илеоцекальный клапан), 15 - сфинктер чревообразного отростка (заслонка Герлаха). 16 - сфинктер Бузи, 17 - сфинктер Гирша, 18 - сфинктер Кеннона-Бэма, 19 - сфинктер Хорста, 20 - сфинктер Кэннона, 21 - сфинктер Пайра-Штрауса, 22 - сфинктер Балли, 23 - сфинктер Росси-Мютье, 24 - сфинктер О'Берна-Пирогова-Мютье, 25 - третий ректальный сфинктер прямой кишки, 26 - внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки, 27 - наружный произвольный сфинктер прямой кишки.

   Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, что отличает препарат от метоклопромида. Однако следует учитывать, что у грудных детей, особенно первых месяцев жизни, гематоэнцефалический барьер в связи с его незрелостью может быть проницаем для лекарственных средств, включая домперидон. Препарат применяется при функциональных расстройствах ЖКТ, заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, билиарного тракта, тошноте, икоте, рвоте, метеоризме и др.
   Следует учитывать разнонаправленность действия домперидона в зависимости от типа двигательных нарушений. При ослаблении перистальтики после назначения препарата происходит повышение тонуса желудка и нормализация его перистальтики. Напротив, при усиленной сократительной активности отмечается снижение тонуса желудочной стенки [3].
   Назначают внутрь детям с массой тела до 30 кг по 5 мг 2 раза в сутки, более 30 кг по 10 мг 2 раза в сутки. При почечной недостаточности кратность назначения препарата уменьшают.
   Тримебутин относится к универсальным регуляторам моторики пищеварительного тракта. Физиологические эффекты препарата связаны с воздействием на энкефалиновые рецепторы (µ, d и c) желудка и кишечника (см. табл. 1). Тримебутину свойственно модулирующее влияние - в зависимости от исходного уровня он оказывает стимулирующее либо расслабляющее воздействие на ЖКТ. При приеме внутрь Сmax наступает через 1-2 ч.
   Препарат назначают при заболеваниях желудка и кишечника, парезе их, в том числе после оперативных вмешательств, функциональных расстройствах пищеварительного тракта.
   Назначают в виде суспензии внутрь детям в возрасте: до 6 мес - по 1/2 чайной ложке (10 мг) 2-3 раза в сутки; от 6 мес до 1 года - по 1 чайной ложке (20 мг) 2 раза в сутки; от 1 года до 5 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в сутки; старше 5 лет - по 2 чайной ложки (40 мг) 3 раза в сутки.
   Лоперамид ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов в интрамуральных ганглиях кишечной стенки. Это приводит к замедлению перистальтики и увеличению транзита содержимого кишечника. Одновременно повышается тонус анального сфинктера, что обусловливает урежение позывов на дефекацию, соответственно удержание каловых масс. Препарат уменьшает гиперсекрецию слизи, жидкости и электролитов, но усиливает реабсорбцию солей и воды. Время достижения Сmax после приема раствора внутрь составляет 8,5 ч, капсулы - 5 ч. Т_1/2 - 9-14 ч, в среднем 11 ч. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.
   Лоперамид является эффективным антидиарейным средством и назначается при острой и хронической диарее, включая "диарею путешественников".
   Назначают детям только под контролем врача в жидком виде из расчета 5 мл (1 мерный колпачок) на 10 кг массы тела 2-3 раза в сутки. Детям старше 6 лет при острой диарее применяют 2 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула. При хронической диарее дают 2 мг, затем подбирают дозу, обеспечивающую стул 1-2 раза в сутки, при этом максимальная доза не должна превышать максимальную суточную из расчета 6 мг на 20 кг массы тела. При продолжении диареи препарат отменяют. Внимание привлекает лингвальная форма лоперамида, которая растворяется на языке в течение 2-3 с. Она не требует запивания водой и особенно удобна у больных с затрудненным глотанием и повышенным рвотным рефлексом, с быстрым достижением эффекта в первую 1/4 часа. Зарегистрирована форма - имодиум-плюс, представляющая собой препарат, содержащий в 1 таблетке 2 мг лоперамида гидрохлорида и 125 мг симетикона. Добавление симетикона способствует адсорбции газов в кишечнике, устраняет метеоризм, способствует быстрому прекращению острой диареи [4].
   Прокинетики назначают при многих заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся моторно-эвакуаторными нарушениями. Не меньшее значение этим препаратам придается для купирования различных функциональных расстройств пищеварительного тракта. В нормализации деятельности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки важная роль отводится метоклопрамиду и домперидону. Они применяются у больных с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты используются при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта (термин употребляемый согласно Римского консенсуса, 1999), гипотонии и атонии желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭР, функциональном стенозе привратника, а также икоте, тошноте, рвоте, метеоризме. Эффективность лекарственных средств неодинакова, поскольку домперидон превосходит метоклопрамид. По эффективности воздействия на органы-мишени ЖКТ препараты можно расположить в следующем порядке: домперидон > метоклопрамид.
   Тем не менее применение метоклопрамида не исключается из практики; препарат, например, используется при проведении рентгенологического исследования пищевода, желудка, кишечника.
   Как универсальное средство, т.е. оказывающее как стимулирующее, так и расслабляющее действие в зависимости от исходного состояния органов пищеварения, используется тримебутин. Препарат с успехом применяют у детей с рефлюкс-эзофагитом, дисфункциональными расстройствами билиарного тракта по гипотоническому и гипертоническому типу, синдроме раздраженного кишечника, парезе желудка и кишечника, в том числе послеоперационном, а также диареи и запорах.
   Среди современных антидиарейных средств лоперамид занимает одно из первых мест, поскольку он является эффективным при острой и хронической диарее. Отличные и хорошие результаты (94%) получены у детей с хроническим энтеритом и колитом, сопровождающихся поносом [5]. Препарат показан больным с илеостомой.
   Помимо гастроэнтерологических заболеваний, в патогенезе которых нарушениям двигательной активности отводится немаловажная роль, прокинетики широко используются при функциональных расстройствах ЖКТ. Сами по себе функциональные расстройства (нарушения, отклонения, изменения деятельности того или иного органа) являются одними из актуальных проблем медицины. Согласно Римскому консенсусу II, функциональные заболевания ЖКТ характеризуются как "... вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объяснимых структурными или биохимическими изменениями..." [6].
   Особое место в Римской классификации занимают "Детские функциональные расстройства" (гриф G), включающие разнообразные изменения двигательной деятельности пищеварительного тракта:
   • G 1. Рвота. 1а. Детская регуртация. 1в. Детский жевательный синдром. 1с. Синдром циклической рвоты.
   • G 2. Боли в животе. G 2а. Функциональная диспепсия. G 2в. Синдром раздраженной кишки. G 2с. Функциональные боли в животе. G 2d. Абдоминальная мигрень. G 2е. Аэрофагия.
   • G 3. Функциональная диарея.
   • G 4. Расстройства дефекации. G 4а. Детская дисшизия. G 4в Функциональный запор. G 4с. Функциональная задержка стула. G 4d. Недержание стула.
   Лечебные мероприятия, направленные на устранение функциональных расстройств, весьма негативно отражающихся на субъективном состоянии как детей, так и их родителей, включают нормализацию питания, психофармакотерапию, нормализацию моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка и кишечника. В арсенале медикаментозных препаратов прокинетики часто используются как первое средство нивелирования и/или устранения функциональных расстройств пищеварительного тракта. Нередко препараты назначаются по принципу "Pro re nata", т.е. "по необходимости" [7]. Такой подход вполне логичен, когда быстрое купирование того или иного симптома, например икоты, изжоги, поноса и др., имеет существенное значение как для индивидуума, так и для окружающих.
   Как и другим лекарственным средствам, прокинетикам свойственны нежелательные эффекты или побочные действия [8]. Они разнообразны по характеру и степени выраженности (табл. 2).
   В наибольшей мере побочные действия выражены у метоклопрамида, что связывается с прохождением препарата через гематоэнцефалический барьер. Необходимость знания и учета нежелательных эффектов тем более важна, что прокинетики относятся к ОТС-препаратам (over the counter: дословный перевод - через прилавок, т.е. продаваемые свободно препараты, без рецепта врача). Поэтому бесконтрольное со стороны врача использование прокинетиков, относящихся к лекарственным средствам с высокой фармакологической активностью, может обусловить нежелательные эффекты. При приеме метаклопрамида они встречаются у 15-30% больных [3, 5, 9]. Значительно реже побочные действия отмечаются при назначении домперидона 0,5-1,8% [3]. Различные нежелательные эффекты описаны у больных, принимавших лоперамид (1,4%). Эти сведения основываются не только на данных отечественных, но и зарубежных исследователей [4, 5]. Лишь единичные случаи аллергических кожных проявлений констатированы при использовании тримебутина.
   Отмечая эффективность и быстроту наступления терапевтического действия прокинетиков, необходимо учитывать противопоказания к их применению (табл. 3).
   Итак, прокинетики занимают важное место в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения. Быстро купируя проявления, свидетельствующие о нарушении моторно-эвакуаторной деятельности пищевода, желудка, кишечника, лекарственные средства способствуют улучшению самочувствия больного. В то же время нормализация двигательной активности ЖКТ существенным образом отражается на течении и исходах болезней органов пищеварения.   

/media/pediatr/06_02/73.shtml :: Wednesday, 28-Mar-2007 21:12:55 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster