начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 1/2007

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

---

Острый средний отит у детей: принципы диагностики и антибактериальной терапии

---

Г.А.Самсыгина, В.С.Минасян

Кафедра детских болезней № 1 и кафедра отоларингологии детского возраста ГОУ ВПО, Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва

---

Острый средний отит (ОСО) - острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха, по общему признанию педиатров и отоларингологов является одним из самых часто встречающихся заболеваний у детей раннего возраста. Так, в США по поводу ОСО за медицинской помощью ежегодно обращаются 24,5 млн детей. Экономические затраты на лечение больных составляют 5 млрд долларов США в год [1].
   Однако значимость этого заболевания в патологии детского возраста не исчерпывается только высокой его частотой. Повторные ОСО становятся причиной нарушения слуховой функции, что может способствовать развитию тугоухости с последующим снижением восприятия и развития речи [2].
   Известно, что заболеваемость ОСО тесно связана с возрастом ребенка. У 6-11-месячных детей частота возникновения воспалительных заболеваний среднего уха достигает 43,2-85,5% [3, 4], у детей первых трех лет жизни она составляет от 22 до 74% [5]. У детей старше трех лет частота заболеваемости ОСО снижается и варьирует от 7 до 12%. При этом пик заболеваемости чаще отмечают в возрасте 6-24 мес [1].
   Большинство исследователей отмечают, что острому воспалению среднего уха более подвержены мальчики, чем девочки, вследствие менее развитой мукоцилиарной системы [6]. Возможно, этим фактом можно также объяснить высокую заболеваемость мальчиков, которая, по данным ряда авторов, составляет 2/3 диагностированных ОСО [7, 8]. По нашим данным, среди детей, больных острым отитом, мальчиков было в 1,5 раза больше, чем девочек.
   Наиболее высокая заболеваемость ОСО наблюдается в осенне-весенний период, что обусловлено увеличением частоты острых респираторных заболеваний и эпидемиями гриппа [9, 10]. Среди наблюдаемых нами детей частота заболеваемости ОСО составила осенью 27%, зимой - 46, весной - 18, летом - 9% (см. рисунок), т.е. на осенне-зимний период пришлось 73% всех заболеваний, что подтверждает приведенные данные литературы.
   Появление в последние годы новых, более совершенных и менее инвазивных методов исследования, как, например, видеозапись состояния барабанной перепонки, компьютерные методы аудиологического обследования, исследование факторов локального иммунитета, позволили заново пересмотреть ряд аспектов развития ОСО у детей и осмыслить терапевтические подходы.
   Отиты чаще развиваются у ослабленных детей, а также у детей из семей с предрасположенностью к заболеваниям уха, что рассматривалось как общие благоприятные условия для развития отита. К местным предрасполагающим факторам относили возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха. Известно, что евстахиева труба у ребенка короче и шире, чем у взрослых, расположена более горизонтально, устье ее постоянно зияет, в связи с чем возможно свободное попадание слизи из полости носа и носоглотки, а также пищевых масс при срыгивании и рвоте, к чему особенно склонны маленькие дети. Цилиндрический эпителий слуховой трубы еще недостаточно развит, что способствует застою секрета в барабанной полости при слабой эвакуаторной способности (недостаточности клиренса). Таковы в целом предрасполагающие факторы, особенно у маленьких детей, у которых частота развития ОСО наиболее высока.

   Изучению микрофлоры при воспалении среднего уха посвящено большое количество работ. Исследование экссудата из полостей среднего уха показало, что ОСО не имеет определенного специфического возбудителя, а вызывается различными видами условно-патогенных микроорганизмов. Одним из часто встречающихся возбудителей ОСО у детей, особенно раннего возраста, является стафилококк. При этом золотистый стафилококк встречается в 45,7%, эпидермальный - в 20,7% случаев, а в остальных встречаются другие коагулазонегативные стафилококки [11, 12].
   К другим частым возбудителям ОСО относят S. pneumoniae, так как он найден в отделяемом из среднего уха в 19-55% [13, 14]. В этиологии воспалительных заболеваний среднего уха в последнее время уделяется внимание таким возбудителям, как H. influenzae, E. coli, M. catarrhalis и др.
   Нами было проведено изучение этиологии гнойных отитов у новорожденных, переведенных из родильных домов в отделение патологии новорожденных для обследования и лечения после 3-го дня жизни. Учитывались результаты 400 исследований пунктатов полости среднего уха у новорожденных детей (табл. 1).
   Основными возбудителями ОСО у новорожденных детей являются энтерококки в сочетании с бактериями семейства кишечных - Enterococcus spp., E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, - выделенные в 48% случаев (см. табл. 1). Частота идентификации S. aureus составила 12%. Отит грибковой этиологии был идентифицирован в 5% случаев, а вызванный синегнойной палочкой - в 6%.
   Такие микроорганизмы, как S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis, по современным данным, типичные для острого бактериального воспаления полости среднего уха, возникшего у грудных детей, были обнаружены при отитах в 8,0; 7,0 и 6,0% случаев соответственно. Преобладала мономикробная микрофлора. Она была выделена в 66,0% случаев. В 10% случаев при троекратном высеве посевы роста не дали.
   Таким образом, полученные нами данные показали, что ОСО у новорожденных детей характеризуется особо вирулентным спектром возбудителей с явным преобладанием роли энтерококков и кишечных грамотрицательных бактерий.
   В то же время этиологическая структура острых гнойных средних отитов у детей раннего возраста существенно отличалась от этих данных (табл. 2).
   У детей, заболевших ОСО в основном в домашних условиях, доминирующими возбудителями являлись пневмококк (27%), гемофильная палочка (19%) и моракселла катарралис (16%). Однако следует подчеркнуть, что около 1/5 всех случаев гнойного среднего отита были обусловлены такими микроорганизмами, как пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка. Преобладала мономикробная микрофлора.
   Лечение острого воспаления среднего уха складывается из противовоспалительного и симптоматического лечения. Кроме того, особое внимание должно уделяться правильно организованному питанию, режиму и уходу за больным ребенком.
   Многие исследователи указывают на необходимость определения инфекционного агента при остром гнойном воспаление среднего уха и сразу же с момента установления диагноза назначения антибиотикотерапии. Они считают, что чем раньше будут назначены антибиотики, тем быстрее удастся купировать клинические симптомы заболевания и экссудат среднего уха станет стерильным [15].
   Анализ, проведенный некоторыми исследователями, показал, что раннее применение антибиотиков оказывает только благоприятное влияние на течение острого воспалительного заболевания среднего уха у детей: вероятность развития контралатерального отита и перфорации барабанной перепонки уменьшается на 43%, однако длительность восстановления слуха и вероятность повторного отита заметно не изменяются. При этом частота побочных эффектов антибактериальной терапии возрастает почти в 2 раза [16].
   Основной причиной неэффективности лечения острого воспаления среднего уха является появление антибиотикорезистентности возбудителей, которая у детей намного выше, чем у взрослых, что связано с неоправданно широким назначением антибиотиков. Результат лечения складывается из концентрации лекарства в очаге воспаления и его антибактериального эффекта. Особенно важно учитывать эти факторы при резистентности большого количества микроорганизмов.
   Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в настоящее время в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в некоторых регионах [17, 18].
   Вообще антибиотики при ОСО назначаются лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивирующем отите. Это отмечается только в 20% всех случаев отита в детском возрасте. В остальных случаях, особенно при остром неосложненном отите, назначается местная терапия. При этом учитываются степень изменения барабанной перепонки, выраженность интоксикации и болевого синдрома, температурной реакции, возраст и преморбидный фон ребенка.
   Особая настороженность должна быть проявлена в отношении детей до 2 лет и часто болеющих детей. Этим больным, а также во всех случаях выраженного болевого синдрома и при фебрильной лихорадке продолжительностью более 24-48 ч желательно назначение системной антибактериальной терапии.
   Препаратами первого выбора при ОСО с учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности являются амоксициллин, амоксициллин клавуланат. Если клинический эффект по прошествии трех дней недостаточен или, что еще более важно, отсутствует, рекомендуется заменить амоксициллин, амоксициллин/клавуланат антибиотиком, активным против b-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, H. parainfluenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klеbsiella spp., Proteus spp., Providencia spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp., S. pneumoniae.    

/media/pediatr/07_01/23.shtml :: Wednesday, 18-Jul-2007 16:57:23 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster