начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 01/N 2/2006

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ

---

Сахарный диабет типа 2: коморбидность с непсихотическими психическими расстройствами и прогноз*

---

Н.П.Гарганеева* 2, В.Я.Семке* М.Ф.Белокрылова*

*ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, **ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

---

Материал и методы
   Исследование выполнено в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. В выборке, представленной 1350 пациентами (428 мужчин и 922 женщины), госпитализированными в отделение пограничных состояний с непсихотическими психическими расстройствами и коморбидными заболеваниями внутренних органов, удельный вес больных сахарным диабетом (СД) составил 15% случаев (СД типа 2 - 5,7%, нарушение толерантности к глюкозе - НТГ - 9,3%). При условии получения информированного согласия на участие в исследовании была сформирована основная группа больных с эндокринной патологией. В группу были включены 203 пациента (127 женщин и 76 мужчин, средний возраст 50,62±8,07 года). С диагнозом СД типа 2 наблюдали 77 больных (средний возраст 51,34±8,07 года), из них 54 пациента для достижения компенсации диабета применяли пероральные сахароснижающие препараты и 23 получали комбинированную терапию (таблетированные сахароснижающие препараты и препараты инсулина). НТГ наблюдали у 126 пациентов (средний возраст 45,89±8,64 года).
   Диагноз устанавливали по критериям этиологической классификации нарушений гликемии и критериям диагностики СД - ВОЗ, 1999 (М.И.Балаболкин и соавт., 2002). СД типа 2, требующий медикаментозной коррекции, был впервые диагностирован у 44 пациентов (21,7% от общего числа больных СД) в отделении пограничных состояний.
   Для оценки психического и соматического состояния использовали клинический (клинико-психопатологический, клинико-физикальный), катамнестический, параклинические (клинико-лабораторные, функциональные, инструментальные) и экспериментально-психологические методы. Изучение взаимосвязи СД и психических расстройств проводили с применением многомерных моделей биостатистики. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M - среднее выборочное, SD - стандартное отклонение.

Результаты исследования
   Взаимосвязь СД типа 2, НТГ и непсихотических психических расстройств. Проведенный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей между СД и психическими расстройствами в общей группе (n=203) пациентов, в группе женщин (n=127) и мужчин (n=76). Текущие психические расстройства непсихотического уровня были представлены рубриками: F3 (аффективные расстройства, n=20); F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, n=90); F06 (органические психические расстройства: органическое астеническое, органическое аффективное, органическое тревожное, n=79); F60 (расстройства личности, n=14) у больных СД типа 2 и НТГ (рис. 1).
   Внутри каждой группы выявлены значимые различия в зависимости от степени тяжести СД, психических расстройств и пола пациентов. У женщин обнаружено преобладание органических непсихотических расстройств (p=0,001), у мужчин - аффективных (p=0,029). В 44,3% случаев отмечена коморбидность СД и невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, в 38,9% - органических непсихотических, в 9,8% - аффективных, в 7% - расстройства личности. У женщин невротические расстройства наблюдали в 50,4% случаев, органические - в 29,1%, тогда как у мужчин в 34,2% - невротические, в 55,3% - органические расстройства.
   Установлено численное преобладание невротических расстройств у больных СД. Наибольшее число случаев было представлено расстройствами адаптации, нозогенными и другими реакциями на тяжелый стресс: в общей группе пациентов - в 49,5% случаев, в группе женщин - в 50%, в группе мужчин - в 48,3%. Кроме того, у женщин в 20,6% случаев выявлены соматоформные расстройства, в 11,8% - тревожно-фобические, в 10,3% - неврастения, в 7,3% - диссоциативные; у мужчин в 20,7% - неврастения, в 20,7% - тревожно-фобические расстройства, в 10,3% - соматоформные.
   В группе мужчин с СД типа 2 доля невротических расстройств составила 41,2%, а при НТГ - 28,6%, p<0,05; у женщин с НТГ - 59,5%, при СД типа 2 - 32,6%, p<0,01 (рис. 2).
   Следовательно, невротические расстройства, из которых 49,5% случаев составили расстройства адаптации, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс были наиболее частыми психопатологическими нарушениями, встречавшимися у больных СД типа 2, или являлись первыми клиническими признаками у пациентов с НТГ. Данное наблюдение подтверждает, что впервые выявленное НТГ в 46,8% случаев от общего числа больных СД (при проведении перорального глюкозотолерантного теста) диагностировано у пациентов с психическими расстройствами, обусловленными стрессорными факторами.
   У больных СД типа 2 и НТГ органические психические расстройства непсихотического уровня были представлены органическими астеническими (61 пациент), аффективными (депрессивными) - 13, тревожными - 3 и диссоциативными - 2 расстройствами. Наиболее тяжелые случаи СД, соответствующие критериям СД типа 2 инсулинопотребного подтипа средней степени тяжести, компенсируемые комбинированной терапией (препараты инсулина и пероральные сахароснижающие препараты), наблюдали у больных, у которых в текущем психическом состоянии выявлялось органическое депрессивное расстройство.
   При СД типа 2 (инсулинопотребный подтип) средней степени тяжести у мужчин текущее психическое состояние соответствовало критериям депрессивного эпизода разной степени тяжести с соматическими симптомами и без таковых или дистимии (p=0,014), у женщин - критериям рекуррентного аффективного расстройства или дистимии.
   Необходимо отметить, что в структуре психических расстройств у пациентов с СД типа 2 и НТГ в 39,9% случаев определялись расстройства депрессивного спектра с ведущим синдромом депрессии, включая расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенных и других реакций на тяжелый стресс; аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство); органическое аффективное расстройство. Преобладание астенических расстройств в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства наблюдали в 30% случаев. В зависимости от характера течения СД психопатологические синдромы, выявленные в текущем психическом состоянии пациентов, имели сложную структуру, тревожные и депрессивные расстройства сочетались с ипохондрической, астенической, дисфорической симптоматикой у пациентов с СД типа 2 более тяжелой средней степени тяжести, в том числе при инсулинопотребном подтипе. У больных СД типа 2 менее тяжелого течения и с НТГ психопатологическая симптоматика дополнялась сенестопатическими, конверсионными проявлениями, фобиями ипохондрического содержания, включая нозофобии: канцеро-, кардиофобии (c²=29,505; p=0,043).
   Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психопатологических расстройств при наличии или отсутствии СД. Сравнительный анализ результатов исследования уровня глюкозы крови, проведенный 1350 пациентам общей выборки и разделенных на группы по диагностическим критериям психопатологических расстройств и диагностическим критериям СД, представлен в табл. 1.
   Выявлена взаимосвязь уровня гликемии натощак и ведущего психопатологического синдрома на момент обследования больных СД и НТГ при достигнутых уровнях значимости (df1=23; F=52,55; p=0,0001; df=7; F=13,50; p=0,0001). Максимальный уровень глюкозы натощак наблюдали у больных СД типа 2 средней степени тяжести, текущее психическое состояние которых квалифицировалось симптомами депрессии (подавленное настроение, утрата интереса к жизни, к работе - ангедония, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего и общие признаки - нарушенный сон, аппетит, общая слабость, кожный зуд, синдромы вегетативных дисфункций).
   Клиническая картина депрессий определялась их нозологической принадлежностью. Для аффективных расстройств, расстройств адаптации, нозогенных реакций и реакций на тяжелый стресс доминирующей депрессивной симптоматикой была характерна неустойчивость уровня глюкозы крови, что проявлялось в колебаниях средних показателей (от 4,63 до 10,68 ммоль/л) в сравнении с группой пациентов без СД и другими группами. У больных СД типа 2 инсулинопотребного подтипа уровень гликемии натощак колебался в пределах 6,27-14,53 ммоль/л, достигая максимальной концентрации 19,3 ммоль/л. При расстройствах личности и диссоциативных (конверсионные) расстройствах колебания среднего уровня глюкозы были не так значительны (от 4,65 до 6,80 ммоль/л).
   Многофакторным дисперсионным анализом была установлена связь между уровнем гликемии натощак и текущими психическими расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия СД при достигнутых уровнях значимости (df1=11; F=89,11; p=0,0001 и df=3; F=4,04; p=0,0071), а также обнаружено влияние эффекта взаимодействия психического расстройства и степени тяжести СД на показатели уровня глюкозы крови (df=6; F=3,38; p=0,0026) - рис. 3.
   В соответствии с диагностическими критериями СД (ВОЗ, 1999) содержание глюкозы натощак, превышающее 6,1 ммоль/л в капиллярной крови, позволяет своевременно диагностировать СД типа 2. В 19,8% случаев у пациентов с ранее установленным НТГ на фоне депрессивных и тревожных расстройств наблюдали стабильное повышение уровня глюкозы, указывающее на развитие СД типа 2. В 44 (21,7%) случаях диагноз СД типа 2 впервые верифицировался в период госпитализации пациентов в психиатрический стационар. После выписки из отделения пограничных состояний эти больные нуждались в систематическом контролировании уровня глюкозы крови и диспансерном наблюдении эндокринолога (терапевта) в общесоматической поликлинике.
   Таким образом, результаты изученных взаимосвязей не исключают возможности опосредованного участия психических расстройств депрессивного и тревожного спектра в прогрессировании СД типа 2, при этом психопатологические расстройства следует рассматривать как факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови, клиническое течение СД, способствующие прогрессированию и развитию стойких метаболических нарушений углеводного обмена.
   При изучении коморбидных состояний, в частности СД типа 2 у больных с непсихотическими психическими расстройствами, оказался целесообразным анализ соотношений давности или продолжительности заболеваний. Для оценки сравнительных результатов рассматривали группу больных СД типа 1, не включенную в данное исследование. Дисперсионным анализом была выявлена статистически значимая связь между возрастом начала клинических психопатологических проявлений, обусловленных стрессорными факторами (жизненные события, психосоциальные, медицинские), типами СД и степенью тяжести. Во всех случаях манифестация психического расстройства предшествовала развитию СД типа 2 и НТГ (рис. 4).
   Проведенное исследование показало (рис. 5), что среди больных с непсихотическими психическими расстройствами у мужчин НТГ выявлялась в среднем в возрасте 43,42 года и предшествовала развитию СД с разницей в 3,3 года. У женщин отмечена более поздняя диагностика НТГ в возрасте 46,76 года с опережением развития СД всего на 1,56 года ^{По данным литературы, риск развития СД у лиц с предшествующей НТГ значительно возрастает в течение ближайших 5 лет (И.И.Дедов и соавт., 2000).}.
   По результатам анализа, наиболее четкая зависимость между сроками манифестации психических расстройств и клиническими проявлениями СД наблюдалась у больных СД типа 2, диагностированного в первые 6 мес от начала текущего психического расстройства (на рис. 4 и 5 обозначено СД 2 инс.), для компенсации которого требовалось назначение препаратов инсулина. Данный факт указывает на то, что стрессорные факторы (главные жизненные события) и связанные с ними психические расстройства (прежде всего депрессивного спектра), явившиеся причиной госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД типа 2 или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Под влиянием различных стрессорных факторов, как психогенных, так и соматогенных, значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается уровень содержания в крови катехоламинов, глюкокортикоидов и других гормонов контринсулярного действия (K.Habib и соавт., 2001). По данным S.Herpertz и соавт. (2000 г.), уровень гликемии ассоциируется с выраженностью психосоциального стресса и потребностью в инсулине, но не с типом СД.
   Соматическая патология, ассоциированная с СД, у больных с непсихотическими психическими расстройствами. Обследование пациентов с непсихотическими психическими расстройствами указывает на наличие сложной сочетанной патологии внутренних органов у больных СД. Высокий риск развития диабетических ангиопатий имеет большое значение в патогенезе поздних осложнений СД, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности больных. В связи с этим представляет интерес изучение ассоциированной соматической патологии в данной когорте больных. Из 203 обследованных 164 (80,8%) пациента имели ожирение разной степени. Было установлено наличие значимой связи между индексом массы тела (индексом Кетле) и СД (df=6; c²=23,361; p=0,025; j=0,339). У больных СД типа 2 в 7 случаях наблюдали нормальную массу тела, в 3 - низкую (что имеет важное значение для прогноза больных без ожирения), у 4 больных наблюдали ожирение III степени, в остальных случаях (включая 19 больных, которые получали препараты инсулина) - избыточную массу тела и ожирение II степени. При НТГ у 29 пациентов была нормальная масса тела, в остальных случаях - в равной степени ожирение I и II степени.
   Отягощенный семейный анамнез по эндокринным заболеваниям имели 29,5% больных (df=3; c²=11,819; p=0,008; j=0,241). У 131 (64,5%) больного СД семейный анамнез осложнялся сердечно-сосудистой патологией. В 161 (79,3%) случае выявлялась взаимосвязь СД и гипертонической болезни (ГБ), из них ГБ I стадии - у 26, а ГБ II стадии - у 135 пациентов. В 27,6% случаев (n=56) диагностированы ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса - ФК (n=13), III ФК (n=43), в 41 случае из которых проведено исследование спектра липидов крови.

   Анализ показателей спектра липидов крови у больных с психическими расстройствами и ассоциированными заболеваниями внутренних органов (ИБС, ГБ) в зависимости от наличия или отсутствия СД типа 2 представлен в табл. 2. Наиболее глубокие нарушения метаболизма липидов крови - дислипидемия (ДЛП), характеризующаяся повышением содержания атерогенных и снижением "антиатерогенных" фракций (повышение уровня триглицеридов - ТГ, общего холестерина - ОХС, ХС липопротеидов низкой плотности - ЛПНП, снижение до минимальной границы нормы ХС липопротеидов высокой плотности - ЛПВП, повышение индексов атерогенности) наблюдали у больных СД типа 2 и НТГ, ассоциированными с ИБС (стенокардией ФК II-III, прогрессирующей стенокардией напряжения), ГБ II стадии. Ассоциированные заболевания и клинические состояния относятся к основным прогностическим критериям стратификации риска сосудистых осложнений (ИБС, ГБ, ДЛП, СД).
   Выявленные изменения являются подтверждением необходимости более строгих критериев оценки степени нарушения углеводного и липидного обменов для определения качества компенсации СД и риска развития поздних сосудистых осложнений у больных с НТГ или СД типа 2, сопровождающимися выраженными метаболическими сдвигами (Л.А.Хадипаш и соавт., 2001; М.В.Шестакова, 2001; М.И.Балаболкин и соавт., 2002; T.Gary, R.Crum, 2000; M.Roost, P.Nilsson, 2002).
   Прогнозирование СД у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Обобщенные результаты исследования, основанные на методе логистической регрессии ^{Для построения моделей взаимосвязи соматического и психического состояния и прогнозирования СД у пациентов с психическими расстройствами использован метод логистической регрессии, при котором процент точного прогнозирования (Concordant) и коэффициент связи (Somers'D) колебался от 74,5 до 92,7% в зависимости от числа обследованных (155-203 человек) и количества введенных предикторов при достигнутых уровнях значимости теста Hosmer and Lemeshow во всех итоговых уравнениях (0,7-0,9), что свидетельствовало о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным.}, отражены в табл. 3. Наиболее важное значение имели следующие показатели: уровень гликемии (p=0,0001); давность психического расстройства (p=0,0002); индекс массы тела (p=0,0001); стрессорные факторы/жизненные события (p=0,0001); вегетативные расстройства (p=0,0005; p=0,0009); возраст начала психического расстройства (p=0,0118); психопатологическое состояние пациента (p=0,0029); субъективное отношение пациента к своему заболеванию (p=0,0046); уровень тревожности (p=0,0104); изменения сосудов сетчатки (p=0,0214); семейный анамнез по СД (p=0,0437).
   Изучение копинг-поведения больных СД показало, что большинство из них отличалось отрицанием реально существующих соматических проблем, стремлением избегать трудностей. Анозогнозия по отношению к явным признакам соматического заболевания сочеталась с чрезмерной, недифференцированной тревожностью в отношении своего здоровья в целом, опасениями или страхом смерти, неудовлетворенностью своим состоянием и существующим положением, снижением активности, неадекватной оценкой собственных возможностей.
   Так, в другом варианте уравнения логистической регрессии при максимальном проценте правильного прогнозирования (Concordant=80,5%; Somers'D=0,656) ведущим предиктором оказался признак "пессимизм" (p=0,0002), который с первого шага обеспечивал 28,6% вероятного развития СД. В процедуру пошагового отбора предиктор "уровень гликемии" (p=0,0001) был включен алгоритмом в данное уравнение лишь на третьем шаге. Среди дифференцированных прогностических признаков, характеризующих текущее психопатологическое расстройство, наиболее часто выявлялись гипотимия, тревожность, астения, вегетативные дисфункции, депрессивное состояние.
   Полученные в исследовании результаты показали, что наиболее неблагоприятное течение СД типа 2 наблюдается у пациентов с ведущей депрессивной симптоматикой: аффективными расстройствами (депрессивный эпизод различной степени тяжести), органическим аффективным расстройством и невротическими расстройствами, связанными со стрессом (пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс).
   Стрессорные факторы и связанные с ними психические расстройства преимущественно депрессивного спектра, определившие показания для госпитализации больных в психиатрический стационар, способствовали более быстрому развитию СД или декомпенсации инсулинопотребного СД типа 2. Случаи СД типа 2 инсулинопотребного подтипа предпочтительно выявлялись у женщин в течение 1-го месяца, у мужчин - первых 6 мес от начала психического расстройства.
   Таким образом, группу высокого риска развития диабета составляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых повышенный уровень гликемии ассоциирован с влиянием стрессорных факторов, обусловивших развитие психической дезадаптации и формирование психических расстройств невротического и аффективного уровней.
   Сравнительный анализ взаимосвязи уровня глюкозы крови и психических расстройств указывает на возможное опосредованное влияние факторов психического воздействия на метаболические нарушения углеводного обмена, способствующих стойкому повышению уровня глюкозы крови, прогрессированию СД типа 2, а также раннему развитию диабета у пациентов с предшествующим НТГ. При разработке программ лечения и профилактики СД в общей клинической практике наряду с соматическими факторами должны учитываться психические и психосоциальные факторы как дополнительные критерии в оценке прогноза диабета и стратификации риска осложнений. При этом на этапах преемственного наблюдения больного предусматривается взаимодействие специалистов разного профиля - эндокринолога (терапевта), психиатра, психотерапевта.   

/media/prom/06_02/4.shtml :: Sunday, 21-Jan-2007 18:27:29 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster