Психические расстройства в общей медицине

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 02/N 1/2007

РЕЦЕНЗИИ

Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А.

Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. М.: МЕДпресс-информ, 2006; 568 с.

Объем понятия “психосоматическая медицина” (термин введен в 1922 г. F.Deutsch) до настоящего времени не имеет четких границ, а трактовка расстройств, определяемых этим понятием, подвержена значительным, зависящим в основном от исходных позиций авторов (психологическим, психоаналитическим, клиническим и др.) вариациям. Психосоматическая медицина включает целый ряд патологических реакций (провоцированные соматическим заболеванием нозогении, эндоформные реакции, реакции экзогенного типа К.Bonhoffer, симптоматические психозы), а также соматизированные ипохондрические расстройства и в их числе конституционально обусловленные/нажитые (невропатия, ипохондрическая псевдопсихопатия, соматотония – скрытая ипохондрия). В этом разделе рассматривается также группа так называемых психосоматических заболеваний, психические расстройства, осложняющие некоторые методы лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и др.), ятрогенные расстройства (включая связанные с интеракцией двух или нескольких лекарственных средств), коморбидные соматическому заболеванию (СЗ) психические нарушения, психопатологические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия и др.). Очевидно, что весь этот сложный комплекс гетерогенных патологий требует осмысления и систематизации как на концептуальном, так и на клиническом уровне.
   Приведенные соображения должны подчеркнуть значимость рецензируемой монографии, имеющей целью осветить коренные и наиболее спорные проблемы психосоматической медицины. Интерес к монографии связан и с весьма ощутимым в отечественной медицине дефицитом фундаментальных исследований в области психосоматики, тем более, что некоторые из уже опубликованных книг выполнены в жанре научно-популярной литературы и, соответственно, обильно снабжены примерами из художественной литературы. На титульном листе книги обозначено: “Руководство для врачей”. Попытаемся разобраться, на что авторский коллектив ориентирует врачей?
   В монографии обобщен большой материал, отражающий в основном содержание отечественных и зарубежных публикаций; представлены также результаты собственных исследований, относящихся к физиологическим, психоэмоциональным и личностным особенностям и качеству жизни больных с психосоматическими расстройствами. Содержание монографии дифференцируется по разделам, освещающим теоретические и методологические аспекты психосоматики, общие и частные вопросы психосоматической медицины, а также лечебно-реабилитационные программы.
   Первый из перечисленных разделов содержит главы, позволяющие составить представление о различных подходах к классификации психосоматических расстройств, их этиологии, концепции патогенеза. К достоинствам раздела следует отнести вполне корректную попытку представить всю гамму мнений относительно психосоматики как области современной медицины, объектов ее исследований. Авторы руководства дают подробные описания различных этиологических и патогенетических концепций психосоматических расстройств, включая те из них, которые имеют лишь историческое значение. Представлена также собственная концепция, обозначенная как системно-динамическая. Авторы полагают, что развитие психосоматического заболевания происходит в 7 этапов. Первый из них связан с напряжением и дисбалансом в многоуровневой системе социума и может завершаться воздействием специфического для личности стрессора в его взаимодействии с наиболее значимой жизненной сферой. На следующих этапах последовательно реализуется взаимодействие стрессора с психофизиологическими факторами, генетической уязвимостью и состоянием телесной сферы человека. В свою очередь это ведет к формированию функционального, а в дальнейшем и органического расстройства, под которым подразумеваются такие заболевания, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.
   Среди общих вопросов рассматриваются эпидемиология и патофизиология психосоматической патологии, обсуждается проблема качества жизни пациентов, страдающих этой патологией.
   Частные аспекты руководства включают главы, посвященные артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни, бронхиальной астме, сахарному диабету, ревматоидному артриту, избыточной массе тела и ожирению, синдрому психического выгорания, соматоформным и соматопсихическим расстройствам, онкологическим заболеваниям, посттравматическому стрессовому расстройству. Важно, что эта часть монографии построена по единому плану. В начале главы сообщается о распространенности той или иной патологии, приводятся данные о классификации, клинических признаках. Затем предпринимается попытка очертить особенности личности больных, присущие столь разнообразным психическим расстройствам и соматическим заболеваниям. Заключительная часть содержит данные о качестве жизни больных, основных принципах лечения, включая возможности использования психотерапевтической коррекции.
   К безусловным достоинствами работы следует отнести богатый иллюстративный материал, представленный историями болезни, таблицами, шкалами, методиками, а также обширный список литературы. Очевидно, что монография будет представлять значительный интерес не только для практикующих врачей, но и для исследователей, работающих в области психологии и психотерапии.
   Вместе с тем представляется уместным высказать ряд замечаний, часть из которых имеет принципиальный характер. Пронизывающая всю книгу теоретическая позиция авторов о ведущей роли психогенных и других стрессовых влияний, приводящих в конечном итоге к той или иной соматической патологии (психосоматическому заболеванию), по существу совпадает с большинством психоаналитических, психологических и физиологических концепций. Причем сформулированная в этой традиции авторская позиция ^{Попутно заметим, что при
изложении данных, послуживших основой для создания авторской концепции, к
сожалению, не приводится достаточно полной характеристики материала (число
исследованных больных, демографические показатели, результаты соматического
обследования, верифицирующие диагностику психосоматической патологии).} не получает достаточно полного отражения в содержании глав, в которых трактуются в первую очередь частные аспекты психосоматических расстройств (как правило, достаточно широкий круг психических расстройств, коморбидных соматической патологии).
   Принципиальное возражение вызывает также попытка авторов рассматривать соматические заболевания исключительно в психосоматической плоскости. При этом не обсуждаются ни общепринятые представления о патогенезе ишемической болезни сердца (атеросклеротическое поражение коронарных артерий), бронхиальной астмы (хроническое воспаление бронхов), ни современные направления исследований в области психосоматики: выделение психогенно провоцированных симптомов соматической патологии, отдельных клинических (психосоматических) вариантов, при которых эти симптомы представлены в наибольшей степени ^{Следует отметить,
что в монографии не нашлось места для целого ряда весьма распространенных
заболеваний, относимых к группе психосоматических расстройств, в частности
дерматологических (атопический дерматит, псориаз и др.)}, а также генетически обусловленного типа болезней.
   В монографии (с. 53) указывается, что “задача психосоматической медицины состоит в установлении связи между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами”. Нельзя не заметить, что тем самым исключаются те важные аспекты психосоматических соотношений, вектор которых отражает влияние соматической болезни на характерологические/патохарактерологические структуры и психические процессы в целом. В результате вне контекста обсуждаемых в монографии проблем остается широкий круг психических расстройств, так или иначе связанных с соматической патологией.
   Недостаточно обоснованным представляется и положение о необходимости использовать полученную картину в терапевтических целях, а именно – применять особую лечебную помощь, предполагающую тесное взаимодействие врачей общесоматического профиля, психотерапевтов, психологов (курсив наш. – А.С., М.Д.), что нивелирует роль психиатрической помощи (консультативная психиатрия и др.) в условиях общесоматической сети. Крайне мало места отводится и вопросам психофармакотерапии психических расстройств, наблюдающихся в общесоматической практике.
   В связи с изложенными замечаниями правомерен вопрос, рассматривают ли авторы монографии психосоматическую медицину как составную часть психиатрии [такой позиции придерживаются не только рецензенты, но и ряд отечественных и зарубежных исследователей, в частности авторы одной из последних монографий, посвященных обсуждаемой проблеме (M.Blumenfield, J.Strain. Psychosomatic Medicine. Philadelphia, 2006; 949 p.)]. От ответа на этот вопрос зависит решение ключевых для клинической практики проблем, связанных с организацией специализированной помощи и терапии в сфере психосоматической медицины. Однозначного ответа на поставленный вопрос материалы книги не содержат. Хотя авторы указывают, что психиатрическая служба является важным элементом медицинской помощи больным с психосоматическим расстройствам, более того, обсуждают взаимодействие психиатров с врачами других специальностей, в то же время при ознакомлении с текстом аннотации выясняется, что руководство предназначено для врачей общесоматического профиля и психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе, а психиатры при этом не упоминаются.
   Текст монографии носит достаточно эклектичный характер. Авторы приводят сведения из различных публикаций, как бы не замечая, что между ними существуют принципиальные противоречия (например, концепции F. Dunbar и Б.Д. Карвасарского). Зачастую одни и те же расстройства (например, органные неврозы) рассматриваются в разных разделах. В ряду психологических особенностей больных самыми разными заболеваниями описываются одни и те же психопатологические (аффективные и тревожно-фобические) синдромы. При обосновании программы медико-психосоциальной помощи больным авторы приводят множество достаточно разнородных факторов, способствующих возникновению психосоматических расстройств. Высказывается предположение, что эти факторы могут способствовать проведению диспансеризации населения, направленной на выявление группы лиц с повышенным риском психосоматических расстройств. Очевидно, однако, что столь широкие параметры будут заведомо недостаточно специфичными в плане решения заявленной задачи, что тем более вероятно, если учесть, что расчеты относительно распространенности указанных факторов риска авторы не приводят.
   И наконец, работа не свободна от досадных опечаток. В частности, под обозначением “Транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действием” (табл. 19.2, с. 473–4) перечисляются антидепрессанты.
   Перечисленные недочеты отнюдь не умаляют несомненную научную и практическую ценность монографии.

А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев

/media/prom/07_01/40.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:06 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster