Психические расстройства в общей медицине

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 02/N 1/2007

РЕЦЕНЗИИ

Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л., Ющук Е.Н.

Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2006

В последние годы наметилась тенденция к ликвидации искусственных барьеров между различными сферами патологии (и в частности, между аффективными и кардиологическими заболеваниями), представляющими собой, как об этом свидетельствуют фундаментальные клинические и патофизиологические исследования, единый психосоматический комплекс. Рецензируемое учебное пособие, созданное сотрудниками кафедры клинической и функциональной диагностики ФПДО МГМСУ под руководством проф. Ю.А.Васюка при участии ведущего научного сотрудника МНИИ психиатрии МЗ РФ канд. мед. наук Т.В.Довженко, является одним из свидетельств полипрофессионального подхода к анализу проблемы депрессий при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).
   В обоснование актуальности оценки влияния депрессивных состояний на течение и прогноз CCЗ авторы приводят не только необходимость научного поиска, но и потребности практической медицины, поскольку хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – инвалидизирующее заболевание, нередко осложняющееся депрессией. По эпидемиологическим данным, распространенность ХСН среди жителей Западной Европы, достигших 45–50 лет, составляет 1,6–2,2%, а среди россиян – 5,6%. ХСН является одной из причин смертности взрослого населения экономически развитых стран: примерно половина пациентов умирают в течение 4 лет с момента установления диагноза, а при тяжелых формах – уже в течение первого года. Подчеркивается, что среди больных ССЗ доля страдающих депрессией составляет 18–61%, что не только существенно превышает распространенность этой патологии в населении, но и значительно выше, чем при других формах соматической патологии. Ссылаясь на итоги проведенного специалистами из 35 городов России масштабного клинико-эпидемиологического исследования “КОМПАС”, авторы подчеркивают, что частота расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике составляет 45,9% и достигает максимума (61%) именно у больных с ХСН. Депрессия, коморбидная ХСН, повышает риск повторных госпитализаций, ухудшает прогноз и качество жизни. Затраты на лечение таких больных на 30% выше, чем расходы на лечение пациентов без сопутствующей аффективной патологии.
   Работа делится на два примерно равных по объему раздела. В первом представлены краткие сведения о классификации депрессий, механизмах развития и патогенетической взаимосвязи этой патологии и ССЗ, ее влиянии на течение и прогноз ХСН, приводится информация о клинических проявлениях, подходах к выявлению депрессивных расстройств в общемедицинской практике. Во второй части рассматриваются вопросы терапии депрессий, коморбидных ССЗ, обобщается собственный опыт лечения таких состояний.
   Особого внимания заслуживают изложенные в первой части работы теоретические представления о механизмах развития депрессии и ее патогенетической взаимосвязи с ССЗ. Опираясь на модель патогенеза депрессии, основанную на особенностях нарушения функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, симпатико-адреналовой, а также иммунной, противовоспалительной и некоторых других систем организма, авторы показывают, что стресс, лежащий в основе депрессии, обусловливает патогенетическую взаимосвязь аффективной патологии и ССЗ. Передняя доля гипофиза после стимуляции кортикотропин-рилизинг-фактором, выделенным гипоталамусом, отвечает высвобождением адренокортикотропного гормона, что стимулирует выброс кортизола и норадреналина из мозгового слоя надпочечников. В норме эти процессы прекращаются по механизму обратной отрицательной связи, который в условиях стресса, по-видимому, нарушается. Подобные нейробиологические нарушения могут приводить не только к депрессии, но и к гиперкортизолемии, дислипидемии, гиперкоагуляции, нарушениям функции эндотелия, лежащих в основе вазоконстрикции, атерогенеза, тромбообразования, повышения уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений (в связи с гиперпродукцией норадреналина), возникновению аритмий (что, возможно, связано с избыточной продукцией кортизола). Интересным в этом плане представляется исследование, показавшее снижение риска развития депрессии у больных ИБС на фоне применения статинов, обладающих противовоспалительным эффектом.
   Большое значение для клинической практики имеют данные литературы о влиянии депрессий на течение и прогноз заболеваний, приводящих к ХСН. Подчеркивается, что пациенты с депрессивными нарушениями относятся к группе риска развития ССЗ и, наоборот, у больных с этой патологией повышен риск развития расстройств аффективного спектра. Рассматриваются результаты исследований, подтверждающие, что у больных ХСН и депрессией при неэффективной терапии антидепрессантами показатели смертности значительно выше, чем у той же категории больных при эффективном лечении.
   Своевременное выявление депрессии при ХСН, безусловно, является одной из наиболее важных тем публикации. В работе в сжатом виде приводится информация о различных проявлениях депрессивных расстройств у пациентов с ССЗ и ХСН, подчеркивается сложность разграничения “общих” симптомов: резкое снижение массы тела, усталость, слабость, бессонница. Указывается, что при расспросе наиболее значимы такие симптомы депрессии, как тоска, суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики. В качестве одного из дополнительных диагностических критериев рассматривается улучшение, связанное с проведением психофармакотерапии антидепрессантами.
   Очевидно, что в рамках небольшой по объему публикации было бы излишним детально описывать клинические проявления всего спектра депрессивных расстройств, но в то же время с точки зрения психиатра характеристика клинической картины депрессивного расстройства могла бы быть уточнена. Авторы ограничиваются критериями МКБ-10 и перечислением собственно аффективных, эмоциональных, интеллектуальных, психомоторных и соматических симптомов, хотя уместно было бы более подробно осветить клиническую картину депрессивных расстройств, наиболее часто наблюдаемых в условиях кардиологического стационара. Речь, в частности, идет о картине нозогенных депрессий, выявляющихся более чем у 1/3 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в сравнении с сосудистыми депрессиями, достоверно чаще связанными с ССЗ и встречающимися приблизительно у 5,7% больных.
   К достоинствам обсуждаемой работы следует отнести данные о лечении депрессивных расстройств психотропными препаратами у кардиологических больных. Авторы присоединяются к положению о том, что средством выбора в таких случаях являются антидепрессанты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. Выбор препаратов определяется их высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью, избирательностью действия, отсутствием или незначительной выраженностью побочных эффектов и нежелательных явлений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. В качестве необходимого условия терапии рассматривается безопасность применения антидепрессантов в обычных терапевтических дозах при длительных курсах терапии и прежде всего отсутствие нежелательных взаимодействий этих средств с сердечно-сосудистыми препаратами.
   В связи с небольшим числом работ, посвященных лечению депрессии у больных ХСН, особый интерес представляет исследование, в котором авторам удалось показать не только благоприятное действие одного из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – сертралина – на течение ХСН, но и использовать антиагрегантные свойства этого антидепрессанта. Оказалось, что даже на фоне антиагрегантной терапии аспирином сертралин обеспечивает дополнительное снижение активности тромбоцитов. Результаты другого выполненного авторами исследования свидетельствуют о том, что комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с коаксилом (ССОЗС) или сертралином повышает эффективность лечения ССЗ, улучшая показатели внутрисердечной гемодинамики, обеспечивая благоприятное воздействие на нейрогуморальные системы, дисбаланс которых играет главенствующую роль в формировании и неблагоприятном течении ХСН. По мнению авторов, использование современных антидепрессантов (коаксил, сертралин) обеспечивает редукцию основных клинических проявлений депрессии уже спустя месяц от начала терапии, клинически значимое снижение депрессивных проявлений в более поздние сроки и способствует повышению качества жизни пациентов.
   К достоинствам работы следует отнести большой объем использованной литературы (преимущественно иностранной), хотя было бы уместно процитировать также отечественных авторов, представивших систематические исследования в данной области.
   Нельзя не высказать и серьезных замечаний к табл. 26, в которой приводятся дозы антидепрессантов, превышающие назначаемые не только больным, страдающим ССЗ, но даже пациентам без коморбидной соматической патологии. В этом плане вызывает недоумение рекомендация к использованию необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые даже в психиатрической практике сегодня почти не применяются, а также включение в число рекомендуемых препаратов средств, не зарегистрированных в РФ. Возможно (в том случае, если дефекты таблицы связаны с техническими причинами), авторам следует опубликовать список допущенных неточностей.
   Однако изложенные замечания не снижают достоинств работы. Особо следует отметить и ее дидактическую ценность для кардиологов, терапевтов, клинических психологов, а также врачей других специальностей. Знания работающих в общей медицине врачей о влиянии депрессивных состояний на течение и прогноз ССЗ являются одним из условий достижения наиболее благоприятного результата лечения кардиологических больных.

Е.А.Попова

/media/prom/07_01/42.shtml :: Monday, 14-May-2007 13:33:06 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster