начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 2/2007

СПЕКТР ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

---

Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС)

---

А.Б.Смулевич*, Э.Б.Дубницкая*, М.Ю.Дробижев**, А.В.Бурлаков*, Е.А.Макух**, А.Г.Горбушин**

*ГУ НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов), **ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев)

---

Депрессия вплоть до настоящего времени остается важной общемедицинской проблемой, клинический анализ которой представлен в ряде монографий отечественных авторов [1–4]. В общемедицинской практике депрессии изучаются с использованием эпидемиологического подхода [5–7]. Преимущества такого подхода связаны с возможностью анализа значительных массивов не только клинических, но также демографических и социальных данных; при этом учитываются сведения о диагностике депрессии, ее экономическом бремени. Наконец, современные масштабные исследования депрессивных состояний в общемедицинской сети позволяют оценить возможности лечения депрессивных состояний в условиях, максимально приближенных к обычной практике учреждений здравоохранения (так называемые натуралистические исследования).
   За прошедшие 5 лет в России выполнено сразу несколько программ (КОМПАС, КООРДИНАТА, ШАНС и др.) [8–11], отвечающих указанным характеристикам; получены данные о распространенности депрессий, установлены их важные демографические и социальные корреляты. Уточнена тяжесть депрессивных состояний, их "медицинское" и экономическое бремя. Получены данные, прямо свидетельствующие о том, что врачи общемедицинской практики могут диагностировать депрессию и осуществлять ее лечение с помощью антидепрессантов (тимоаналептики). Вместе с тем все известные программы ограничиваются изучением определенных контингентов (наблюдающиеся у терапевтов, неврологов, кардиологов – программа КОМПАС, страдающие артериальной гипертензией, ИБС – программа КООРДИНАТА, хронической сердечной недостаточностью – программа ШАНС) и оценкой эффективности весьма ограниченного круга тимоаналептиков, назначаемых в фиксированных суточных дозах.
   Соответственно, сохраняется актуальность проведения новых многоцентровых исследований, значительных по объему выборок больных депрессией, наблюдающихся в общемедицинской сети в практике врачей различных специальностей. При этом для терапевтической части программы целесообразно использовать еще не изученные антидепрессанты, требующие титрации дозы. В 2006 г. в России при поддержке исследовательского гранта отечественной фармацевтической компании "Мастерклон" проведено крупномасштабное исследование ПАРУС (Пирлиндол в терАпии депРессий У Соматических больных), национальными координаторами которого выступил акад. РАМН А.Б.Смулевич. В настоящей статье представлены предварительные результаты работы.   

Материал и методы
   Программа ПАРУС проведена с февраля по май 2006 г. Для реализации программы в 8 регионах Российской Федерации (Ростовская, Волгоградская, Челябинская, Томская и Иркутская области, Краснодарский и Пермский край, Республика Коми) на базе медицинских учреждений различного типа (поликлиник, клинических больниц и госпиталей, городских, областных и республиканских диспансеров и т.д.) было организовано 84 исследовательских центра. В их работе приняли участие 274 врача (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, онкологи, дерматологи, пульмонологи, ревматологи, семейные врачи).   

Дизайн исследования
   В программу включали пациентов, набравших 19 баллов и более по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований США – Center for Epidemiologic Studies – Depression (CES-D) [12]. Эта шкала, предназначенная для выявления депрессивных состояний, разработана в 1977 г. и на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых в эпидемиологических исследованиях [13] инструментов. Из исследования исключали больных, не согласившихся с протоколом, предусматривающим анонимное обследование и возможность назначения антидепрессивной терапии, а также лиц с суицидальными мыслями.
   Программа состояла из двух фаз: теоретической и терапевтической. Первая из них базировалась на анализе данных карты обследования, в которую заносили основные сведения о пациенте (в том числе анамнестические, демографические и физикальные данные, диагнозы соматических заболеваний, особенности медицинского маршрута и лечения). Особенность настоящего исследования – включение в программу оригинальной разработки (опросник общих симптомов), позволяющей учитывать так называемые общие для психической (депрессивной) патологии и соматических заболеваний симптомы (астения, уменьшение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли, диспноэ, диспептические расстройства – сухость во рту, запоры и др.). Неправильная клиническая оценка последних может приводить как к гипер-, так и гиподиагностике аффективных расстройств. В первом случае общие симптомы, будучи проявлением соматического заболевания, ошибочно рассматриваются в качестве симптоматики депрессивного состояния, во втором – прямо противоположная тенденция: хотя общие симптомы являются проявлением депрессии, они приписываются коморбидной соматической патологии.
   Терапевтическая фаза исследования ПАРУС предусматривала формирование из общей массы пациентов, набравших 19 баллов и более по CES-D, двух групп: опытной и контрольной, равнозначных по объему и профилю заболеваний. Включение в группы осуществляли по принципу "через одного" (один пациент – в контрольную, следующий – в опытную и т.д.). Пациенты контрольной группы, наблюдающиеся в лечебных учреждениях общемедицинской сети, продолжали получать стандартное лечение по поводу соматического заболевания; пациентам же опытной группы в комплекс терапии добавляли антидепрессант пирлиндол (пиразидол), в виде моно- или комбинированной в сочетании с пирлиндолом (допускалась сопутствующая терапия небольшими дозами антипсихотиков, бензодиазепинов и снотворных) или соматотропной (любые препараты, требующие для лечения соматических заболеваний и не взаимодействующие с пирлиндолом) терапией.
   Выбор пирлиндола в программе ПАРУС связан с рядом причин. Во-первых, обладая доказанной антидепрессивной эффективностью, этот препарат хорошо переносится больными и обладает достаточно высокой степенью безопасности, что позволяет использовать его с минимальным риском. Во-вторых, этот антидепрессант является доступным отечественным препаратом и имеет длительную историю применения врачами различных специальностей.
   Начальную суточную дозу пирлиндола 100 мг делили на 2 приема – утром и днем (у пожилых больных – 66 лет и старше использовали дозу 50 мг однократно утром) и назначали во время первого визита. В дальнейшем эту дозу (при отсутствии неблагоприятных явлений) увеличивают до произвольной терапевтической, но не более 300 мг в сутки, также разделенных на 2 приема (см. рисунок).
   При достижении терапевтической дозы больных опытной группы обязательно осматривали повторно. В дальнейшем они в течение 6 нед получали достигнутую терапевтическую дозу. Пациентов как опытной (через 6 нед после второго визита), так и контрольной (через 6 нед после первого визита) групп, прошедшие всю программу ПАРУС, осматривали во время завершающего визита. По окончании терапевтической фазы программы оценивали динамику состояния пациентов (CES-D, оценка тяжести состояния по визуальной аналоговой шкале VAS – Visual Analog Scale ^{Шкала VAS представляет собой линию длиной 100 мм, на которой больной точкой отмечает представление о состоянии здоровья. При этом 0 мм соответствует наихудшей оценке, 100 мм – наилучшей.}, шкала общего клинического впечатления), фиксировали побочные эффекты лечения.   

Характеристика обследованных пациентов
   На момент проведения исследования врачи – участники программы ежедневно наблюдали 5672 больных. В исследование включены 2327 (41%) из 5672 пациентов. Из них 565 (24,3%) осмотрены терапевтами, 466 (20%) – кардиологами, 540 (23,2%) – неврологами, 107 (4,6%) – эндокринологами, 145 (6,2%) – гастроэнтерологами, 320 (13,8%) – дерматологами, 98 (4,2%) – пульмонологами, 46 (2,0%) – врачами общей (семейной) практики, 8 (0,3%) – аллергологами, 30 – ревматологами и по 1 – клиническим фармакологом и психиатром. Среди обследованных преобладали амбулаторные больные – 1544 (74,4%), женского пола – 1667 (63,3%); средний возраст которых составил 49,5±14,4 года (минимальный – 12, максимальный – 87 лет). Из общего числа включенных в исследование пациентов в браке состояли 1444 (62,0%), 1916 (82,3%) имели детей (абсолютное большинство – 1753, т.е. 75,3% – 1–2).
   Высшее образование имели 1014 (43,6%), среднеспециальное или незаконченное высшее – 923 (39,6%), среднее и неполное среднее – 376 (16,6%) больных ^{В картах у ряда пациентов присутствуют те или иные пропуски. Ввиду их небольшого числа эти наблюдения не исключались из статистического анализа. Однако при чтении статьи следует иметь в виду, что сумма долей может быть ниже 100%.}. Большинство обследованных 1432 (61,5%) работали, учились 87 (3,7%), находились на пенсии 543 (23,3%), 100 (4,3%) пациентов были безработными, еще 158 (6,8%) не работали в связи с инвалидностью. Среди участников исследования 517 (22,2%) имели группу инвалидности, из них 164 (7%) – третью группу, 344 (14,8%) – вторую и 9 (0,4%) – первую.
   Среди наиболее распространенных соматических заболеваний у обследованных больных отмечены: артериальная гипертензия – 1271 (55%) наблюдение, остеохондроз позвоночника – 1162 (50%), дисциркуляторная энцефалопатия – 617 (26,5%), стабильная стенокардия напряжения – 372 (16,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 329 (14,1%), хроническая сердечная недостаточность – 299 (12,8), хроническая обструктивная бронхолегочная болезнь – 258 (11,1%), нарушения ритма сердца – 245 (10,5%), атеросклеротический кардиосклероз – 231 (9,9%), сахарный диабет типа 2 инсулинонезависимый – 140 (6%), острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия – 126 (5,4%), постинфарктный кардиосклероз – 125 (5,3%), псориаз – 113 (4,9%), хронический гастрит – 101 (4,3%), острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия – 93 (4%), травма головного мозга и ее последствия – 93 (4%), острые заболевания верхних дыхательных путей – 91 (3,9%), хронический панкреатит – 84 (3,6%), атопический дерматит – 76 (3,2%), хронический холецистит – 49 (2,1%), деформирующий остеоартроз – 46 (1,9%), ограниченная экзема – 45 (1,9%).
   На терапевтическом этапе программы ПАРУС 2327 пациентов были разделены на две почти равные по числу больных группы. При этом 1181 пациенту в дополнение к рекомендованной по поводу соматического заболевания терапии назначали пирлиндол (опытная группа) и 1146 – терапию без антидепрессанта (группа контроля). Как видно из табл. 1, опытная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, социальному положению, доле инвалидов, доходу на одного члена семьи. Вместе с тем среди получавших антидепрессант оказалось больше женщин, лиц, находящихся в разводе, вдовцов (вдовых), не состоящих в браке.
   Статистический анализ исследования проводили с использованием стандартных методов описательной статистики. Для сравнения дискретных величин использовали метод c-квадрат (либо точный критерий Фишера), для упорядоченных категорий – тест Вилкоксона.   

Результаты исследования
   Результаты исследования свидетельствуют о том, что диагностика депрессивных состояний в условиях общемедицинской сети практически не проводится. Достаточно указать, что о наличии у больного депрессии до его включения в программу было известно лишь в 15 (0,6%) случаях. Причины этого явления связаны не только со сложившейся системой организации специализированной помощи такого рода пациентам.
   Возможно, что гиподиагностике депрессий способствует недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций, которые отмечены у больных в течение года, предшествующего исследованию. Между тем 2012 (86,5%) больных сообщили о наличии таких ситуаций. Среди них: смерть супруга, ребенка, близких – 310 (13,3%) наблюдений, собственное заболевание – 1174 (50,5%), заболевания близких – 627 (26,9%), беременность, роды, выкидыши – 42 (1,8%), конфликты в семье – 765 (32,9%), развод или разлука с супругом – 108 (4,6%), уход на пенсию – 102 (4,4%), проблемы на работе, потеря работы – 532 (22,9%), потеря работы супругом – 77 (3,3%), неустойчивость материального положения, долги, коммерческие неудачи – 678 (29,1%), проблемы с законом, тюремное заключение – 23 (1,0%).
   Очевидно также, что диагностика депрессивных состояний затруднена в связи с клиническими особенностями депрессий, значительная часть которых носит так называемый маскированный характер. Действительно, средний балл по CES-D 23,5±3,2 у обследованных пациентов соответствует легкой депрессии, отличающейся стертостью проявлений гипотимии (тоска, подавленность и т.д.). В то же время у них широко представлены различные соматовегетативные симптомы, рассматривающиеся в пределах общих для психической и соматической патологии (табл. 2).
   Эти симптомы встречаются у всех пациентов изученной выборки. Причем некоторые из них – повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, головокружение, боли в сердце, боли в спине, сердцебиение, боли в шее, потливость, боли в суставах, одышка, боли в ногах, сонливость, нехватка воздуха, боли в животе, перебои в сердце – отмечены более чем у половины больных. Вполне вероятно, что эти симптомы расцениваются как только проявление соматического заболевания и не ассоциируются с депрессией.
   С гиподиагностикой депрессии связано и еще одно обстоятельство, свидетельствующее о недостаточной помощи больным с этим психическим расстройством в общемедицинской сети. Обследованные пациенты с депрессивными состояниями практически не получали тимоаналептической терапии. Так, хотя психотропные препараты принимал 1441 (62,1%) больной, среди них преобладали успокаивающие средства растительного происхождения 1074 (46,2%) и барбитураты – 719 (31,0%). В то же время антидепрессанты получали лишь 217 (9,3%) пациентов, еще в 720 (31,0%) случаев назначали транквилизаторы и в 60 (2,6%) – антипсихотики.   

Терапевтическая фаза программы
   Средняя начальная доза пирлиндола составила 87±23,2 мг, терапевтическая – 247,3±66,1 мг. Курсовая терапия антидепрессантом привела к существенному улучшению психического состояния больных опытной группы. Суммарный средний балл CES-D (несмотря на то что в этой группе он был изначально выше, а больных отличали менее благоприятные в прогностическом плане демографические показатели) снизился на фоне лечения почти в 2 раза с 24±3,3 до 12,6±5,8, т.е. до уровня, отражающего отсутствие депрессии. В контрольной группе также отмечена положительная динамика, однако она не была столь значительна. Суммарный средний балл CES-D снизился с 23,0±2,9 до 20,0±5,5 (всего на 13%).
   Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже) на фоне лечения пирлиндолом имела место у 1000 (84,7%) пациентов. В контрольной группе аналогичный результат выявлен только у 370 (32,3%) больных. При анализе результатов, полученных с помощью VAS, оказалось, что в оценке эффективности лечения пациент и врач были практически единодушны. Значительное улучшение состояния на фоне лечения пирлиндолом отметили и пациенты, и их лечащие врачи [снижение суммарного балла VAS на 3,1 (50,8%) и 2,9 (52,7%) соответственно]. В контрольной группе позитивные изменения в состоянии больных были значительно скромнее: суммарный балл VAS по оценке больных снизился на 1,4 (23,7%), врачей – на 1,3 (24,5%) от исходного уровня.
   Заметная положительная динамика состояния больных, получавших пирлиндол, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью шкалы общего клинического впечатления. Выраженное или существенное улучшение состояния отметили 968 (82%) больных, принимавших антидепрессант, и лишь 308 (26,9%) – в группе контроля. Аналогичное изменение, по мнению врачей, произошло у 993 (84%) пациентов, лечившихся антидепрессантом; для сравнения в контрольной группе таких было всего 320 (27,9%).
   Важной характеристикой любых лекарственных средств является их безопасность и переносимость. Анализ этих параметров показал, что прием пирлиндола редко сопровождается нежелательными эффектами. Так, побочные явления на терапии пирлиндолом на втором визите отмечены всего у 215 (18,2%) ^{Здесь и далее доля больных с нежелательными явлениямии исчисляется от пациентов, принимавших пирадизол (n=1181).} пациентов, среди которых, скорее всего, были лица, отличающиеся повышенной чувствительностью к медикаментозным средствам. Во всяком случае, у 76 (6,4%) больных отмечены сразу 2 или 3 побочных эффекта. Среди последних с частотой, превышающей 1%, были тошнота, сухость во рту, сонливость, головокружение, сердцебиение, бессонница, головная боль, слабость, дискомфорт в животе (табл. 3).
   Нельзя не отметить, что некоторые из этих эффектов, отмеченных врачами в качестве побочных, упоминали больные при заполнении опросника общих симптомов в числе жалоб, которые предшествовали назначению пирлиндола. Среди таких жалоб: тошнота – в 17 (1,4%) наблюдениях, сонливость – в 12 (1%), головокружение – в 12 (1%), сердцебиение – в 8 (0,8%), бессонница – в 5 (0,4%), головная боль – в 8 (0,8%), слабость – в 16 (1,4%), дискомфорт в животе – в 10 (0,8%). Соответственно истинная частота побочных эффектов может быть еще ниже. Что же касается выраженности побочных эффектов, то у 112 (9,5%) больных они носили слабый, а у 96 (8,1%) – умеренный характер. Лишь в 6 (0,5%) случаях они расценены как серьезные. Укажем также, что побочные явления послужили причиной для прекращения приема антидепрессанта только у 8 (0,8%) больных.
   Обращает на себя внимание тот факт, что к моменту третьего (завершающий) визита побочные эффекты наблюдали у меньшего числа пациентов – 181 (15,3%), а их выраженность уменьшалась. У 97 (8,2%) больных побочные эффекты носили слабый, а у 96 (3,8%) – умеренный характер. Лишь у 8 (0,8%) они расценены как серьезные. Причем только у 2 (0,2%) больных побочные эффекты послужили причиной отказа от продолжения терапии антидепрессантом. Эти данные соотносятся с описанным в ряде публикаций процессом постепенной адаптации пациентов к тимоаналептической терапии [14].
   Оценки переносимости терапии, сделанные пациентами и врачами, оказалась во многом сходными. Так, на втором визите отличную оценку переносимости дали 183 (15,5%) пациента, хорошую – 737 (62,4%), умеренную – 239 (20,2%), плохую – 16 (1,4%). Те же показатели на завершающем визите составили уже 303 (25,6%), 713 (60,4%), 129 (10,9%) и 9 (0,8%) соответственно. Причем у больных в контрольной группе, получавших только соматотропную терапию, показатели переносимости оказались значимо хуже. Так, на завершающем визите отличную оценку переносимости наблюдали в 62 (5,4%) ^{От числа лиц в контрольной группе (n=1146).} наблюдениях, хорошую – в 578 (50,4%), умеренную – в 251 (21,9%), плохую – в 2 (0,2%). Таким образом, присоединение пирлиндола к стандартной терапии соматических заболеваний с высокой степенью достоверности способствовало лучшей оценке переносимости проводимого лечения пациентами. Этот эффект, вероятнее всего, может быть связан с редукцией депрессий в основной группе и их персистированием в контрольной.
   Дополнительным подтверждением хорошего клинического эффекта и переносимости пирлиндола могут служить данные о приверженности больных дальнейшему лечению. Из общего числа пациентов, принимавших антидепрессант, к концу курса лечения выразили желание продолжить его прием 910 (77,1%) больных.   

Обсуждение
   Исследование ПАРУС является уже по крайней мере третьим крупным отечественным эпидемиологическим исследованием, свидетельствующим о том, что большая часть легких депрессий, наблюдающихся в общемедицинской сети, обычно не распознается и не лечится. Такое положение вполне укладывается в сложившуюся практику оказания помощи больным с психическим расстройствами в этом звене здравоохранения. Дело в том, что распространенность психических расстройств здесь достигает десятков процентов [5]. Вместе с тем немногочисленные консультанты-психиатры успевают осмотреть лишь очень небольшое число больных [15]. Возможности врачей в общей медицине участвовать в выявлении и лечении хотя бы наиболее распространенных психических расстройств (депрессий, тревожно-фобических расстройств, нозогений) также ограничены. Так, в ряде рекомендаций содержится указание на то, что для подтверждения диагноза депрессий больной должен непременно направляться к психиатру [16, 17]. Последний осуществляет и назначение антидепрессантов.
   Однако результаты по крайней мере двух масштабных эпидемиологических программ свидетельствуют о том, что врачи непсихиатрических специальностей вполне могут (хотя бы в условиях эксперимента) вполне удовлетворительно самостоятельно диагностировать и лечить депрессию [10, 11]. При этом не является препятствием и тот факт, что при использовании некоторых антидепрессантов необходимо титровать их дозу. Очевидно, что существует настоятельная необходимость в дополнительном изучении той степени свободы, которая может быть предоставлена врачу общемедицинской практики для выявления и лечения депрессии. Этот вывод вполне совпадает с последней моделью оказания помощи больным с депрессивными состояниями, которое содержится в рекомендованном Минздравсоцразвития РФ Руководстве по первичной медико-санитарной помощи [18], где прямо указывается, что лечение легкой и умеренно тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии (особенно при наличии суицидальных мыслей) – психиатр.
   Решение организационных проблем, связанных с оказанием помощи рассматриваемому контингенту пациентов, необходимо дополнить специальными образовательными программами для врачей общей и семейной медицины, предусматривающими обучение принципам диагностики и терапии депрессий, наблюдающихся в общемедицинских учреждениях. При этом особое внимание следует уделить проблеме выявления маскированных депрессий. Так, существует настоятельная необходимость в сравнительной оценке общих симптомов, сопряженных с аффективной (депрессивной) и соматической патологией.
   Наконец, результаты терапевтической части программы ПАРУС свидетельствуют о высокой эффективности и переносимости антидепрессивной терапии пирлиндолом у большинства пациентов. Эти данные согласуются с результатами целого ряда предшествующих исследований, посвященных терапии депрессий в условиях общемедицинской сети [9-11, 16].

/media/prom/07_02/24.shtml :: Sunday, 14-Oct-2007 18:52:04 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster