Паранойяльные нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями желудка

Материалы и методы
   В исследование включали пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием в области желудка, психическое состояние которых определялось ПНР. ПНР квалифицировали при выявлении доминирующих представлений, сверхценных или систематизированных бредовых идей, непосредственно связанных по своему содержанию с ситуацией онкологического заболевания, отражающих неадекватную интерпретацию данной ситуации и сопровождающихся патологическими изменениями в поведении.
   Исключали больных, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом для оценки ПНР объеме, в том числе вследствие крайне тяжелого соматического состояния, умственной отсталости, грубого органического поражения ЦНС. Исключали также больных с признаками прогредиентной шизофрении с выраженными изменениями личности и пациентов с зависимостью от психоактивных веществ.
   Психиатрическое обследование проводили при добровольном согласии пациентов, клиническим методом с использованием объективных данных из доступной медицинской документации.   

Результаты
   Изученную выборку составили 11 пациентов, социально-демографические характеристики которых представлены в таблице.
   Значительное преобладание мужчин (10 против 1 женщины) в изученной выборке объясняется, по-видимому, особенностями распределения по полу, свойственными как рассматриваемой локализации рака (Д.Г.Заридзе, 2000; М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2001; J.Kim, R.Polock и соавт., 1999; H.Bruckner, T.Kondo, K.Kondo, 1997), так и паранойяльным формам реагирования (С.Г.Жислин, 1940; А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972; Д.Э.Выборных, 1999, и др.), которые чаще встречаются у лиц мужского пола.
   В соответствии с критериями отбора у всех пациентов в качестве основного диагноза онкологического заболевания был установлен рак желудка, преимущественно аденокарцинома (10 пациентов); 1 наблюдение – перстневидно-клеточный рак.
   Длительность онкологического заболевания (от момента установления диагноза) варьировала от 5 мес до 2,5 года, в среднем 1,7 года.
   Всем пациентам проведена плановая резекция желудка; в 3 случаях дополнительно назначены курсы химиотерапии.
   У большинства (9) пациентов ПНР квалифицированы в рамках патологической динамики расстройства личности (расстройство приспособительных реакций – F 43.2 по МКБ-10), а у 2 диагностировано шизотипическое расстройство личности – шизофреническая нозогения (Н.А.Ильина, А.В.Бурлаков, 2005).
   В ряду общих для всех пациентов преморбидных (по отношению к ПНР) личностных свойств выступает доминирование на протяжении всей жизни сверхценных идей (носители сверхценных идей; П.Б.Ганнушкин, 1933). Сверхценные образования (чаще сутяжничество и изобретательство) реализуются прежде всего в сфере профессиональной деятельности, а также в форме увлечений, безраздельно поглощающих все внимание и энергию. Профессиональная деятельность изобилует различными перипетиями (частая смена мест работы, производственные взыскания), связанными с такими патохарактерологическими чертами, как прямолинейность, конфликтность, нетерпимость к лицам (включая руководство), препятствующим в представлении пациентов воплощению рационализаторских разработок либо успешному карьерному росту. Остальные стороны жизни и связанные с нею потрясения (быт, семейные неурядицы и даже смерть близких) зачастую отступают на периферию сознания и не вызывают адекватного чувства эмоциональной сопричастности.
   Другая важная характеристика патохарактерологического склада – конституционально обусловленная "устойчивость" (resilience) к телесному неблагополучию (I.Pilowsky, 1969; R.Druss, 1995) с повышенным порогом утомляемости и болевой чувствительности при отсутствии склонности к выявлению аномальных телесных сенсаций. При развитии симптомов соматической патологии на начальных этапах наблюдаются лишь минимальные признаки телесного неблагополучия, которые по большей части недооцениваются или даже игнорируются пациентами.
   У всех 11 пациентов ПНР манифестируют непосредственно вслед за установлением онкологического диагноза. В ответ на сообщение о наличии раковой опухоли развивается острая тревожная реакция с ощущением растерянности, эпизодами инсомнии, витальным страхом неминуемой смерти. В рамках манифестной тревоги формируется собственная концепция развития онкологического заболевания, приобретающая характер стойкого доминирующего представления. При этом идея причины болезни возникает по типу "озарения" – внезапное воспоминание о травматичном для органов пищеварения событии (во всех случаях действительно имевший место в прошлом эпизод пищевой токсикоинфекции, побочные эффекты лечения другой соматической патологии и пр.). Привлекая для разработки концепции болезни отрывочные сведения, почерпнутые из популярной и даже специальной литературы по болезням желудка, а также интерпретируя собственные ощущения (боли, проявления диспепсии), пациенты устанавливают механистические связи между раком и химическим или физическим повреждением слизистой оболочки желудка.
   На момент обследования во всех изученных случаях клиническая картина ПНР определяется сложным симптомокомплексом, включающим наряду с собственно паранойяльными расстройствами явления генерализованной тревоги и диссоциативную симптоматику.
   Ведущее положение в структуре ПНР занимает сверхценная идея полного излечения раковой опухоли и восстановления здоровья с непоколебимой убежденностью в возможности избавления от раковой опухоли.
   Формирование идеи излечения от рака сопровождается разработкой собственной концепции происхождения злокачественной опухоли. В основе объяснения причин онкологического заболевания лежит, как правило, ретроспективная интерпретация самых разных событий, в том числе и многолетней давности и даже вообще не связанных либо имеющих лишь косвенное отношение к вероятным факторам риска ракового процесса (конфликты в семье и на работе, прекращение регулярной спортивной активности, работа в ночное время и пр.). При этом, обнаруживая подчас обширный запас сведений по проблеме злокачественных новообразований желудка, пациенты с ПНР склонны к однобокой и выборочной интерпретации приобретенных знаний – переоценка значимости информации, согласующейся с собственной концепцией болезни, и игнорирование либо необоснованное опровержение сведений, противоречащих сложившимся представлениям о причинах заболевания.
   Сопряженное со сверхценными образованиями аномальное поведение в болезни реализуется прежде всего в активном вмешательстве пациентов в процесс лечения. Опираясь на разрозненные знания о методах лечения онкологической патологии и руководствуясь собственными стойкими представлениями о механизмах возникновения и течения заболевания, пациенты "модернизируют" назначенную схему терапии. При этом, одержимые идеей выздоровления, они без должной критики воспринимают объяснения неадекватности и опасности подобных манипуляций с лечением вплоть до полного игнорирования риска нанесения вреда собственному здоровью в результате самостоятельного приема средств, приводящих к снижению эффективности или повышению токсичности проводимой терапии. В частности, при назначении химиотерапии, несмотря на запреты онкологов, больные упорно продолжают принимать нелекарственные вещества различного происхождения (чистотел и др.), которые вступают в неблагоприятные взаимодействия с химиотерапевтическими препаратами, что приводит к утяжелению побочных явлений, снижению эффективности терапии и в конечном итоге объективному ухудшению соматического состояния.
   Наряду с представленными клиническими характеристиками рассматриваемых ПНР следует отметить общую для всех пациентов неразвернутость собственно паранойяльных расстройств, препятствующую четкой дифференциации паранойяльных нозогений в рамках традиционно выделяемых типов ПНР (паранойя желания, изобретательства, эквитные реакции и пр.). Так, убежденность в возможности окончательного исцеления ракового заболевания не достигает уровня свойственного паранойе желания, бредового убеждения с полным отрицанием проблемы и непримиримым отклонением альтернативных вариантов клинического исхода (риск распространения метастазов, развития осложнений и пр.). Явления паранойи изобретательства представлены не столько разработкой каких-либо новых методов лечения, сколько манипуляциями с дозами препаратов (увеличение, уменьшение, изменение частоты приема), употреблением с лечебной целью альтернативных средств терапии (включая различные смеси соков с определенной пропорцией ингредиентов), создании собственных комбинаций травяных отваров и пр. Выявленные в 2 случаях признаки эквитных реакций, сопряженные с убежденностью в связи раковой опухоли с ошибками медицинских работников в прошлом (в ходе лечения других, не онкологических заболеваний), ограничиваются подозрительностью к лечебным и диагностическим манипуляциям с крайне избирательным отношением к врачам и сестринскому персоналу (доверие к 1–2 сотрудникам отделения с категорическим отказом от участия других медицинских работников в оказании лечебной и диагностической помощи). При этом не наблюдается ни формирования персекуторных идей (обвинение в преднамеренном нанесении ущерба здоровью), ни сутяжной активности.
   Как уже указывалось, ПНР у пациентов изученной выборки дополняются не свойственными ПНР при другой соматической патологии (V.Weighill, 1983; W.Hausotter, 1996; Д.Э.Выборных, 1999) тревожно-диссоциативными расстройствами. Диссоциативный компонент нозогении представлен явлениями "прекрасного равнодушия" (P.Janet, 1892). Пациенты наигранно оптимистичны, демонстративно преуменьшают серьезность симптомов основного заболевания, с явной бравадой высказывают убежденность в кратковременности или даже "ошибочности" выявленных при обследованиях признаках неблагоприятной динамики болезни. Уклоняясь от обсуждения текущих событий, связанных с медицинской помощью в онкологическом стационаре, охотно рассказывают о своих бытовых и профессиональных планах.
   Однако за таким фасадом обнаруживается стойкий тревожный фон, сохраняющийся на протяжении всего периода нозогенной реакции уже с момента ее манифестации. При этом необходимо подчеркнуть "оторванность" сопутствующих тревожных опасений от основной фабулы паранойяльных идей. Тревожная симптоматика выступает в форме типичной для большинства онкологических пациентов антиципирующей тревоги, связанной, в первую очередь, с текущими диагностическими исследованиями. Как правило, за 3–5 дней до планируемого обследования наблюдается нарастание беспокойства, умеренные признаки ажитации, дисфорические реакции, ухудшение сна, сопровождающиеся опасениями неблагоприятных в отношении эффекта терапии и клинического прогноза результатов.
   Столь полиморфная клиническая картина рассматриваемых нозогений с включением психопатологических расстройств, выходящих за рамки паранойяльных, требует отдельной интерпретации.
   С учетом установленной в настоящем исследовании синдромальной структуры ПНР у онкологических пациентов представляется возможным говорить о сложном клиническом образовании, формирующемся по механизму синдромальной коморбидности.
   В качестве единого триггерного фактора в изученных случаях выступает тревожная реакция на семантику диагноза и обстоятельства, связанные с онкологическим заболеванием. При этом тревога становится пусковым фактором как типичной для онкологических пациентов тревожно-диссоциативной реакции, так и свойственной "носителям сверхценных идей" паранойяльной реакции (на возможную роль тревоги в качестве триггера паранойяльных реакций указывают и другие авторы: С.Г.Жислин, 1965; А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972, и др.; D.Freeman, P.Garety, 2004). Речь идет, по всей видимости, об антагонистическом взаимодействии двух составляющих нозогенной реакции – собственно паранойяльных образований, сопряженных с конституциональными особенностями пациентов, с одной стороны, и тревожно-диссоциативной реакции, рассматриваемой в качестве более универсальной формы реагирования на тяжелое стрессовое воздействие (в данном случае – онкологическое заболевание и связанные с ним обстоятельства) – с другой. Такой подход обеспечивает возможность клинической интерпретации паранойяльных проявлений нозогении в изученных случаях. Можно предположить, что диссоциативные расстройства, формирующиеся в тесной связи с тревогой и относящиеся к более фундаментальным защитным реакциям человека в условиях угрожающей жизни ситуации, в определенной степени нивелируют выраженность кататимного аффекта, который лежит в основе паранойяльных расстройств, ограничивая возможности его реализации в форме развернутых бредовых расстройств и сопутствующих им тяжелых нарушений поведения.   

Заключение
   Таким образом, в результате проведенного исследования уточнены клинические характеристики паранойяльных нозогенных реакций у больных с онкологической патологией. Во всех случаях клиническая картина ПНР ограничивается рамками сверхценных образований и не достигает уровня паранойяльного бреда. Общей особенностью ПНР является, с одной стороны, полиморфизм клинической кратины с расширением симптоматики за счет присоединения тревожно-диссоциативных расстройств, а с другой – редуцированность собственно паранойяльных проявлений доминирующими представлениями (ограниченность фабулы контекстом причин развития и/или лечения онкологического заболевания при отсутствии тенденций к систематизации и расширению системы доказательств, а также трансформации доминирующих представлений в бредовые идеи преследования).
   Таким образом, в соответствии с предварительными данными, ПНР представляют собой особый подтип нозогений у больных злокачественными новообразованиями. Спектр паранойяльных нозогений в онкологии относительно ограничен (реакции по типу паранойи желания и эквитные). При этом психопатологические проявления паранойяльных нозогений редуцированы и не достигают уровня систематизированного бреда, что позволяет квалифицировать их в рамках обусловленной онкологическим заболеванием динамики расстройств личности. Однако, несмотря на относительно легкий клинический уровень изученных состояний, сопряженные с рассматриваемыми нозогениями нарушения поведения определяют достаточно высокий риск ухудшения общего клинического прогноза (включая продолжительность жизни) соматической патологии вследствие серьезных нарушений режима терапии и диспансерного наблюдения.   

Литература
1. Бобров А.С. Затяжная непсихотическая ипохондрия в практике врачебно-трудовой экспертизы. М.: Медицина, 1984.
2. Бурлаков А.В. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
3. Выборных Д.Э. Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
4. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933.
5. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М., 1964.
6. Гурьева В.А. Некоторые материалы к изучению генеза и динамики становления психопатий в подростковом и юношеском возрасте. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1971; 1: 1533.
7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году. Под ред. М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М.: Медицинское информационное агентство, 2003; с. 95–7, 223–4.
8. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) у больных соматической патологией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
9. Жислин С.Г. К проблеме экзогенного фактора в психиатрии. М., 1934.
10. Жислин С.Г. Об одной форме острого параноида. В кн.: Труды Психиатрической клиники. Воронеж, 1934; вып. 1: 78–97.
11. Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940.
12. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний. В кн.: Канцерогенез. М.: Научный мир, 2000; с. 26–30, 34–56.
13. Зотина Н.Н. К клинике соматогенного параноида. В кн.: Труды Черновицкой областной больницы. Том 1. Черновцы, 1958; с. 104–20.
14. Ильина Н.А. Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006.
15. Ильина Н.А., Бурлаков А.В. Шизофренические нозогенные реакции у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Психиат. и психофармакотер. 2005; 3: 128–32.
16. Ильинский Ю.А. Динамика психогенных расстройств, возникающих у больных шизофренией с ремиттирующим течением. Рукопись. Библиотека Института им. В.П.Сербского. М., 1969.
17. Ильинский Ю.А. Особенности психопатологических расстройств шизофрении, осложненной психогенными реакциями. В кн.: Шизофрения и алкоголизм. Ташкент, 1978; с. 311–5.
18. Ильинский Ю.А. Психогении и их рецидивы, наблюдающиеся у больных шизофренией в ходе судебно-психиатрической экспертизы. М., 1975; с. 28–39.
19. Киндрас Г.П., Миронова О.А., Дробашенко Т.Г., Петрова О.И. Критерии врачебно-трудовой экспертизы и экспертная тактика при сутяжно-паранойяльных состояниях. Методические рекомендации. М., 1989.
20. Кроль М.Б., Бурковская Т.Е. Острые галлюцинаторные состояния в связи с вынужденным бодрствованием. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1939; вып. 2–3.
21. Лысаковский И.В. К вопросу о "реактивных психозах". В кн.: Труды Уральской областной психлечебницы в г. Перми. 1931; Вып. 1: 75–82.
22. Малахова М.В. К вопросу об острых ситуационных параноидах. В сб.: Авторефераты научных работ врачей психоневрологических учреждений РСФСР. М., 1958; с. 275–7.
23. Малкин П.Ф. Психозы в связи с вынужденной бессонницей. В кн.: Труды Уральского психоневрологического института. Пермь, 1935; Т. II: 9–51.
24. Матвеев В.Ф., Климов Б.Р., Марков Б.П. Некоторые вопросы динамики патологического (сутяжно-кверулянтского) развития личности у стоматологических больных. В кн.: Аномалии и деформации зубочелюстной системы. М., 1992; с. 37–9.
25. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963.
26. Мелехов Д.Е. Труды психиатр. клин. 1 ММИ. 1934.
27. Моэфес С.М. Реактивные варианты железнодорожных параноидов. В сб.: Организационная и клиническая психиатрия. Л., 1974; с. 151–8.
28. Моэфес С.М. К вопросу о характере нарушения сознания при железнодорожных параноидах. В сб.: Организационная и клиническая психиатрия. Л., 1974; с. 158–62.
29. Осипов В.П. Выступление председательствующего на заседании общества врачей больниц Всех Скорбящих и Новознаменской, 5.VIII.1915. Психиатрическая газета, 1915; 17: 282.
30. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923.
31. Печерникова Т.П., Гурьева В.А. Паранойяльные состояния при истерических развитиях личности. Практика судебно-психиатрической экспертизы. М., 1967; 12: 77.
32. Печерникова Т.П. Паранойяльные состояния в динамике психопатий. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1979; 11: 1578–82.
33. Попов Е.А. Делирий и бессонница. Врачебное дело. 1934; 1–2.
34. Попов Е.А. К вопросу об одной особенной форме экзогенной реакции. Совет. психиат. 1931; 2–3: 75–80.
35. Скобникова В.К. К казуистике реактивных параноидов. В кн.: 50 лет психиатрической клинике им. С.С.Корсакова. М., 1940; с. 128–34.
36. Смулевич А.Б. О клиническом значении содержания (темы) бреда. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1965; 65 (12): 1824–31.
37. Смулевич А.Б. Паранойя и ее место в систематике бредовых психозов. (По материалам зарубежной литературы). Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1968; 68 (1): 122–37.
38. Смулевич А.Б. Паранойяльная форма шизофрении и проблема паранойи. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1968.
39. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи. М., 1972.
40. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
41. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М.: Логос, 1992; с. 111–23.
42. Смулевич А.Б. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под. ред. А.Б.Смулевича и А.Л.Сыркина. М.: Либрис, 1994; с. 12–9.
43. Шостакович Б.В. Роль психоэмоционального стресса в формировании паранойяльных идей. Рос. психиат. журн. 2005; 1.
44. Angial L. Жber den erworbenen schizophrenen Reaktionstype. Z ges Neurol Psychiat 1934; 151 (3): 465–8.
45. Bruckner HW, Kondo T, Kondo K. In: Cancer Medicine. Eds Holland JF et al. 1997; 2: 1879.
46. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. J Am Med Assoc 1983; 249: 751–7.
47. Druss RG. The Psychology of illness in sickness and health. Washington DC, London, 1995; 114.
48. Freeman D, Garety PA et al. Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population. Br J Psychiat 2005; 186: 427–35.
49. Gaupp R. Uber paranoische Verenlagung und abortive Paranoia. Allg Z Psychiat 1910; 64: 317–21.
50. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks. Psychooncology 1994; 3: 87–102.
51. Hausotter W. Die Begutachtung der Eisenbahnunfдlle am Beginn des Industriezeitalters. Versicherungsmedizin 1996; 48 (Heft 4): 138–42.
52. Huber G. Indizen fur die Somatosehypothese bei den Schizophrenien. Fortschr Neurol Psychiat 1976; 44 (3): 77–94.
53. Janet P. L’anesthesie hysterique. Conference faite a la Salpetriere le Vendredi, 11 mai 1892.
54. Kim JP. Eds. Polock RE et al. 1999; p. 439–52.
55. Knigge F. Ein Beitrag zur Frage des primitiven Besichungswahns. Z ges Neurol Psychiat 1935; 153: 622–8.
56. Kraushar MF. Recognizing and managing the litigious patient. Surv Ophthalmol 1992; 37: 54–6.
57. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Para-noiafrage und zur psychiatrischen Charakterlehre. Berlin, 1927.
58. Kretschmer E. Uber psychogene Wahnbildune bei traumatischer Himschwache. Z ges Berlin, 1930.
59. Lange J. Die Paranoiafrage. Leipzig, 1927.
60. Levenson JL, Hamer RM, Rossiter LF. A randomized controlled study of psychiatric consultation guided by screening in general medical inpatients. Am J Psychiatry 1992; 149: 631.
61. Mayer-Gross W, Slater E, Poth N. Clinical Psychiatry. London, 1954; s. 157–268.
62. Verbeek E. De la paranoia. Psychiat Neurol 1959; 137: 257.
63. Pilowsky I. Psychoter Psychosom 1986; 46: 248–56.
64. Pilowsky I. Psychosom 1990; 31: 207–13.
65. Rowlands MWD. Psychiatric and legal aspects of persistent litigation. Brit J Psychiat 1988; 153: 317–23.
66. Weighill VE. "Compensation neurosis": a rewiew of literature. J Psychosom Res 1983; 27 (2): 97–104.