|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 02/N 3/2007 | ПСИХООНКОЛОГИЯ |
Введение
Паническое расстройство (ПР) – одна из часто встречающихся в условиях
общей медицинской практики форм психической патологии. Ежегодная заболеваемость
этим расстройством составляет от 0,8 до 2,2%, а прижизненная – от 1,7 до 2,9%
(D.Regnier и соавт., 1990; P.Martin, 2003; ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators,
2004). Отдельные панические эпизоды могут встречаться на протяжении жизни почти
у 10% населения. Женщины страдают ПР примерно в 2 раза чаще. Этиология этого
расстройства связывается с наследственными факторами и нарушениями
психологического развития в детстве (J.Knowles, M.Weissman, 1998). Немаловажное
значение имеют также стрессовые события взрослой жизни. В патогенезе ПР,
очевидно, большую роль играет дисфункция норадренергической системы среднего
мозга, а также нарушения в лимбической системе и прецентральной коре (T.Steimer,
2002).
Клиническая картина ПР определяется повторяющимися полиморфными
психовегетативными приступами, сопровождающимися сильным страхом или острой
тревогой (Т.В.Довженко, 1991; В.В.Калинин и соавт., 1993; А.Е.Бобров, 2006). Как
правило, больные связывают возникновение этого страха с неприятными
соматическими ощущениями ("нехваткой" воздуха, сердцебиением, головокружением и
т.п.) либо с психологическим неблагополучием (страх "сойти с ума").
ПР нередко сочетается с другими тревожными и аффективными расстройствами.
Причем чаще всего (в 30–50% случаев) ему сопутствует агорафобияАгорафобия
определяется как патологический страх, возникающий при пребывании в ситуациях,
выход из которых невозможен или психологически затруднителен, а на необходимую
помощь больной не может рассчитывать. Агорафобические страхи обычно возникают в
таких ситуациях, как пребывание в одиночестве вне дома, в толпе, очереди, на
мосту, в автобусе, поезде или автомобиле.. В связи с этим в DSM-IV-TR
выделяется два варианта ПР – с агорафобией и без агорафобии. Заболевание обычно
проявляется в конце второго – начале третьего десятилетия жизни. Его течение
носит хронический и рецидивирующий характер (P.Roy-Byrne, D.Cowley, 1995;
H.Katschnig, M.Amering и соавт., 1996).
Препаратами первого выбора в фармакотерапии ПР с агорафобией и без агорафобии
считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС
(Г.М.Румянцева и соавт., 2005; А.Е.Бобров, 2006). Альтернативой лекарственному
лечению является когнитивно-поведенческая психотерапия – КПТ (D.Clark и
соавт.,1999; M.Otto и соавт., 1999; D.Barlow и соавт., 2000). Однако до
настоящего времени остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся
сравнительной эффективности этих методов лечения, а также целесообразности
сочетанной терапии ПР.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка клинической
эффективности лечения ПР при помощи КПТ, антидепрессантов СИОЗС, а также их
комбинации в условиях, максимально приближенных к реальной лечебной практике.
Материалы и методы
В исследование вошли 80 больных в возрасте 18–50 лет с диагнозом: ПР без
агорафобии (28 человек) и с агорафобией (52 человека); из них 67 женщин и 13
мужчин. Средний возраст больных при поступлении на лечение составил 39,8 года;
средняя продолжительность заболевания – 6,3 года.
Работа осуществлена на базе неврологического отделения городской больницы и
включала пациентов, которые в общем порядке направлялись на лечение медицинскими
учреждениями города. В исследование отобраны больные с диагнозом ПР с
агорафобией и без агорафобии. Критерием исключения являлось наличие текущих или
анамнестических признаков шизофрении, аффективных расстройств, расстройств,
вызванных психоактивными веществами, а также тяжелых соматических заболеваний в
фазе декомпенсации. Кроме того, для исключения сопутствующих депрессий в
исследование не включали больных, набиравших по шкале депрессии Бека (ШДБ) 20
баллов и более.
Всех больных, соответствовавших заранее установленным критериям отбора,
строго последовательно (в зависимости от порядка поступления в отделение)
распределяли по трем группам: в группу сочетанной терапии (20 человек), группу
лечения СИОЗС (22 человека) и группу КПТ (23 человека). После того как в три
основные группы было набрано более половины больных, из числа вновь поступающих
пациентов был начат набор контрольной группы (15 человек). При этом в
контрольную группу включали каждого второго пациента, а остальных больных
последовательно и равномерно распределяли между основными группами.
Фармакологическое лечение больных проводили с помощью препарата Рексетин
(пароксетин) в суточных дозах от 30 до 50 мг/сут. Индивидуальный подбор дозы
производили титрованием; присоединение любой другой психотропной терапии не
допускали.
Когнитивно-поведенческую терапию осуществляли в соответствии с заранее
разработанным протоколом, который включал индивидуальные психотерапевтические
сеансы общей продолжительностью 15 ч и групповые тренинги продолжительностью
также 15 ч. Протокол психотерапии состоял из психообразовательных занятий,
обучения методам самоконтроля, техники экспозиции, коррекции патологических
когниций, техники дневника и четырехпольной таблицы. Кроме того, осуществляли
работу по выявлению и коррекции ошибок суждения, переформулированию
дезадаптивных убеждений и переосмыслению прошлого опыта. Групповые занятия были
посвящены релаксации, повышению пластичности психологических реакций, а также
коммуникативным навыкам отстаивания своих интересов.
Больные контрольной группы получали терапию ноотропами и вазоактивными
средствами; их также обучали методам релаксации.
Для оценки динамики состояния использовали шкалу общего клинического
впечатления – ШОКВ (Clinical Global Impression Scale – CGI, 1976), оценочную
клиническую шкалу тревоги Шихана – ШТШ (D.Sheehan, K.Sheehan, 1983), шкалу
реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина – ШРЛТ
(Ю.Л.Ханин, 1976), методику многостороннего исследования личности – ММИЛ
(Ф.Б.Березин, М.П.Мирошников, 1969), ШДБ (A.Beck, 1961).
Стационарный этап лечения продолжался 4 нед, амбулаторный – 6 нед.
Обследование с помощью ШОКВ, ШРЛТ, ШДБ и ММИЛ проводили при поступлении и через
10 нед; во время пребывания пациентов в стационаре еженедельно применяли ШТШ.
Больным, которым назначен Рексетин (пароксетин), рекомендован последующий прием
этого препарата на протяжении еще 1 года.
Статистический анализ достоверности парных различий между связанными
выборками до и после лечения по ШРЛТ и ШДБ проводили с помощью критерия знаков.
Различия между группами по ШОКВ оценивали с помощью непараметрического
дисперсионного анализа по методу Краскела–Уоллиса. Попарные сравнения между
группами в динамике по ШТШ осуществляли на основе критерия Манна–Уитни. Попарные
различия между группами до и после лечения по ММИЛ производили с помощью
многомерного дисперсионного анализа с повторными измерениями (2ґ2)
на основе Т-критерия Стьюдента.
Рис. 1. Результаты оценки эффектов терапии в разных группах больных при помощи ШОКВ.
Рис. 2. Изменение личностной (а) и реактивной (б) тревоги в разных группах больных по ШРЛТ.
Рис. 3. Изменение показателей по ШДБ в разных группах больных.
Рис. 4. Динамические изменения показателей по ШТШ в разных группах испытуемых.
Рис. 5. Усредненный профиль ММИЛ в разных группах больных до начала (а) и после окончания (б) терапии.
Результаты
Из первоначально вошедших в исследование 80 больных 5 пациентов (3 из
группы КПТ и 2 – из группы пароксетина) прекратили лечение до завершения
стационарного курса. Основной причиной отказа от лечения являлось субъективное
ухудшение самочувствия, которое было сопряжено с комплексом психологических и
фармакологически обусловленных реакций – установочным поведением, негативной
плацебо-реакцией, инициальной тревогой и желудочно-кишечным дискомфортом.
Больные, отказавшиеся от лечения, в большинстве (4 из 5) страдали ПР без
агорафобии. Между ними и остальными пациентами не было достоверных различий ни
по социодемографическим параметрам, ни по клиническим шкалам. Существенные
различия были выявлены только по 4-й шкале ММИЛ (p<0,05), что свидетельствует о
склонности этой подгруппы больных к протестному поведению. Кроме того, у
больных, отказавшихся от лечения, отмечена тенденция (p=0,081) к более низкому
уровню по 7-й шкале ММИЛ, что указывает на меньшую выраженность обусловленного
тревогой ограничительного поведения.
Результаты обследования больных, которые завершили курс стационарного лечения
(75 человек), свидетельствует о наличии положительной динамики психического
состояния во всех четырех группах. Так, судя по данным ШОКВ (рис. 1), у 85%
больных, получавших сочетанную терапию, в ходе лечения удалось добиться
выраженного или отчетливого улучшения. У больных, получавших Рексетин
(пароксетин) и КПТ, эти показатели составляли 60 и 70% соответственно. В то же
время в контрольной группе улучшение состояния было получено только в 40%
случаев. Дисперсионный анализ по методу Краскела–Уоллиса свидетельствует о
наличии статистически достоверных различий между группами (p<0,015).
Существенные позитивные изменения в состоянии больных отмечены по ШРЛТ (рис.
2). Достоверное уменьшение личностной тревоги при использовании критерия знаков
было зарегистрировано в группе сочетанной терапии и группе КПТ (p<0,001).
Аналогичные результаты получены и по ШРЛТ. Однако здесь статистически значимое
уменьшение тревоги отмечено не только в группах сочетанной терапии и КПТ, но и в
группе Рексетина (p<0<0,01).
По ШДБ (рис. 3) максимальные положительные сдвиги были получены в группе
сочетанной терапии, а также в группе Рексетина (p<0,001). Достоверное уменьшение
депрессии отмечено также в контрольной группе (p<0,01) и группе КПТ (p<0,05).
Особый интерес представляет динамика показателей тревоги по ШТШ (рис. 4). Как
следует из представленных данных, достоверные различия при использовании
критерия Манна–Уитни (p<0,05) в сравнении с контрольной группой раньше всего
появились в группе сочетанной терапии – на 3-й неделе лечения. На 4-й неделе
выявлены достоверные различия между группами психотерапии и контрольной, а к
10-й – между группами пароксетина и контрольной. При этом обращает на себя
внимание то, что после выписки из стационара продолжало улучшаться состояние не
только больных, получавших пароксетин, но и больных, прошедших психотерапию,
чего не отмечено в контрольной группе. При этом статистически достоверные
различия между группами КПТ и Рексетина регистрируются на 3-й неделе терапии и
исчезают на 10-й неделе.
Определенные особенности в динамике психического состояния больных разных
групп отмечены также при использовании ММИЛ (рис. 5). При многофакторном
дисперсионном анализе с повторными измерениями получены статистически
достоверные различия между группами контроля и сочетанной терапии, указывающие
на достоверное влияние фактора терапии. Эти различия были зарегистрированы по
следующим шкалам: 1-я (ипохондрия), 2-я (депрессия), 3-я (истерия), 6-я
(ригидность), 7-я (тревога), 8-я (аутизм) и 0-я (социальная включенность).
При сопоставлении контрольной группы и группы Рексетина были получены
статистически достоверные различия по шкале L (лживость), по 2, 3, 4-й
(импульсивность), 6 и 8-й шкалам. Сходные результаты отмечены и при сравнении
контрольной группы с группой КПТ. Статистически достоверные различия были
зафиксированы по шкале L, а также 1-й (ипохондрия), 2, 3, 6 и 8-й шкалам. При
этом каких-либо достоверных различий между группой Рексетина и КПТ не
наблюдали.
Обсуждение
Предпринятая работа является одним из первых в отечественной психиатрии
рандомизированных исследований, посвященных сравнительному изучению эффектов
фармакотерапии и психотерапии. Его результаты свидетельствуют о хорошей
эффективности как препарата Рексетин, так и КПТ при ПР с агорафобией и без
агорафобии. Применение этих методов лечения позволяет достигнуть положительного
эффекта в 60–70% случаев. В то же время в ходе работы показано, что наилучшие
результаты достигаются при сочетанной терапии Рексетином и психотерапией. В этом
случае отмечается более раннее возникновение положительных терапевтических
сдвигов и их большая выраженность (60% – выраженное улучшение и 25% – отчетливое
улучшение). При этом следует отметить, что негативный результат лечения может
быть связан с отказом больных от лечения, что в значительной степени обусловлено
их исходными личностными особенностями (склонность к протесту).
Имеющиеся в литературе сведения говорят о том, что эффект пароксетина и КПТ
реализуется через разные центральные механизмы (K.Goldapple и соавт., 2004). В
связи с этим при проведении сочетанной терапии можно ожидать не простой суммации
действия двух терапевтических факторов, а их взаимного дополнения. Это в
известной степени подтверждается и результатами данной работы. Так, КПТ обладает
более выраженным влиянием на личностную тревогу и в меньшей степени влияет на
уровень депрессии. Кроме того, различия между КПТ и Рексетином отмечены и в ходе
терапевтической динамики тревоги. Эти различия появляются уже на 3 и 4-й неделях
лечения, причем противотревожные эффекты психотерапии возникают раньше. По всей
видимости, указанные особенности динамики состояния больных обусловлены
стимулирующим эффектом СИОЗС, который "притормаживает" редукцию тревоги, но не
депрессии. Следует подчеркнуть, что к 10-й неделе отмеченные различия между
Рексетином и КПТ нивелируются, что указывает на усиление анксиолитического
эффекта препарата на отдаленных этапах лечения.
Терапевтическая динамика состояния больных на фоне применявшихся средств
подтверждается также с помощью ММИЛ. Особенности динамики психических
расстройств, обнаруживаемые при помощи этой методики, состоят в опережающей
редукции ипохондрических явлений и более длительном сохранении протестных
реакций на фоне КПТ в сравнении с Рексетином. Очевидно, это связано с различием
механизмов терапевтического действия фармакотерапии и психотерапии. В частности,
при психотерапии часто отмечается (А.Е.Бобров и соавт., 2004) усиление протеста
как психологической реакции на осознание межличностных и внутриличностных
конфликтов. Это обычно способствует уменьшению соматизации тревоги и при
правильной терапевтической тактике побуждает больного к отказу от
ограничительного поведения, обусловленного фобическим избеганием.
Литература
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |