	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психические расстройства в общей медицине

Том 02/N 3/2007

РЕЦЕНЗИИ

О.В.Павлова. Основы психодерматологии М., Издательство ЛКИ. 2007; 240 стр.

И.Ю.Дороженок*, А.Н.Львов**

*Кафедра психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова; **кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Монография дерматолога О.В.Павловой "Основы психодерматологии" состоит из 6 глав: "Взаимосвязь между психическими и соматическими расстройствами при кожных болезнях", "Роль интегративных систем организма в патогенезе кожных болезней", "Особенности клинических проявлений и течения атопического дерматита и псориаза у больных с сопутствующим шизотипическим расстройством личности", "Роль психонейроиммунных взаимодействий в развитии болезней кожи", "Общебиологические механизмы развития психосоматических дерматозов", "Комплексное лечение психосоматических дерматозов".
   Монография представляет собой научно-популярное издание, содержащее весьма ограниченный объем достоверного исследовательского материала. В книге свободно трактуется большое число общих проблем: описание физиологии организма, структурных функциональных связей, включая психику как нейрофизиологическую систему. Психодерматология определяется автором как раздел дерматологии, при этом представлен обширный экскурс в психиатрию вплоть до патогенеза шизофрении и ее взаимосвязи с психофизиологическими аспектами хронических дерматозов. При обсуждении предмета психодерматологии автор выделяет три уровня, или "пласта": внутрисистемный (описание функционирования той или иной системы организма при психосоматических дерматозах, например освещение роли пищеварительной или иммунной системы в развитии атопического дерматита), межсистемный (характеристика взаимосвязей между разными системами и психонейроиммунных взаимодействий при развитии болезней кожи) и надсистемный (рассмотрение "единого сценария" функционирования различных систем организма в условиях той или иной болезни).
   Анализ патогенеза атопического дерматита и псориаза проводится автором в свете теории функциональных систем, а суть собственной позиции (ее трудно назвать оригинальной концепцией) сводится к искусственной экстраполяции физиологических механизмов персеверации (повторного действия) и ретенции (задержанного действия) на патогенез психосоматических дерматозов.
   В частности, О.В.Павловой постулируются весьма сомнительные с точки зрения современной науки "тесные патогенетические корреляции" между проявлениями кожной атопии и рудиментарной тревожной симптоматикой (последняя на фоне повторяющихся обострений, т.е. по персеверативным механизмам атопического дерматита, будто бы трансформируется в невроз навязчивых состояний). Подобные соотношения представляются автором "как отражение единого патологического процесса в организме", что совершенно необоснованно подкрепляется данными нейробиологических исследований, касающимися частных аспектов психонейроэндокринно-иммунного взаимодействия при хронических дерматозах. Столь же спекулятивным представляется и постулат автора о патогенетическом сродстве псориаза с шизофренией и шизотипическим расстройством личности (ШРЛ).
   Автор высказывает предположение о том, что в основе дерматозов лежат те же патофизиологические механизмы, что и в основе развития психических заболеваний, а, соответственно, дерматозы представляют собой континуум, на одном из полюсов которого расположены атопические процессы, а на другом – псориаз. Так, автор отмечает "близость" приступообразных психических расстройств к реакциям, протекающим с явлениями "гиперчувствительности немедленного типа", а непрерывно протекающих психических расстройств – к реакциям "замедленного типа", подкрепляя эти построения рассуждениями о том, что на иммунном уровне при атопическом дерматите преобладают реакции немедленного, а при псориазе – замедленного типа. Кроме того, автор утверждает, что патогенез рассматриваемых дерматозов включает расстройства тревожно-депрессивного ряда, усиление процессов свободнорадикального окисления, разбалансировку основных медиаторных звеньев в нервной системе, что не в полной мере соответствует современным научным представлениям.
   Вызывает недоумение достаточно вольная трактовка авторитетных источников литературы и основанный на подобном анализе вывод о том, что ряд кожных заболеваний (в частности, acne vulgaris) может развиваться в "структуре периода декомпенсации" вялотекущей шизофрении. Современные представления о патогенезе угревой болезни противоречат выдвигаемому автором положению.
   Ссылаясь на классические психодерматологические классификации как отечественных, так и зарубежных исследователей, автор демонстрирует недостаточное понимание того, какие дерматозы относятся к группе заболеваний, в развитии которых психопатологические расстройства играют первостепенную роль. Согласно современным представлениям к этой группе относятся прежде всего так называемые самодеструктивные дерматозы, характеризующиеся весьма гетерогенными проявлениями. В то же время автор даже вскользь не характеризует эти заболевания, имеющие системообразующее значение в современных классификациях.
   Ссылаясь на данные литературы, автор отмечает, что распространенность психических расстройств при хронических дерматозах составляет около 80%, хотя на самом деле эти статистические данные приводятся в работах лишь при описании отдельных форм кожных заболеваний.
   Следует отметить, что анализ литературы в целом страдает существенными неточностями: автор сравнивает несопоставимые работы, что приводит к серьезными казусам и путанице в терминологии и свидетельствует о его недостаточной компетентности в области психиатрии. В частности, многократно смешиваются понятия тревоги и депрессии, ШРЛ и шизофрении, соматизированной и соматогенной депрессии. Судя по тексту, у автора также нет четкого понимания термина "нозогения": нозогенная депрессия, по определению, являющаяся реакцией на кожное заболевание, отнесена к "факторам, провоцирующим кожные заболевания". При описании ШРЛ этот аномальный склад отнесен автором со ссылкой на МКБ-10 и DSM-IV к диагностической категории "шизофрения", хотя цитируемые классификации предусматривают принципиальные различия в оценке именно этого расстройства личности. В этой связи возникает вопрос, касающийся диагностики ШРЛ, представляющей сложности даже для психиатров: участвовал ли психиатр в обследовании хотя бы этой группы больных.
   Раздел монографии, посвященный нейроиммунологическим соотношениям при хронических дерматозах, строится как на компиляции хрестоматийных данных, так и на собственных результатах. Достоверность последних проверить трудно, поскольку в работе отсутствует какое-либо описание применявшихся методов исследования, принципов формирования изученных выборок и признаков психической патологии, на основе которых обследованные пациенты были включены в клинически однородные группы. В этой связи выделяемые автором корреляции между "активностью" некоторых звеньев системы клеточного и гуморального иммунитета и проявлениями психических расстройств, как и утверждение, что "поражение кожи при атопическом дерматите играет роль процесса, компенсирующего общую тревожную реакцию организма за счет активного расщепления катехоламинов" выглядят весьма неубедительно. Сомнительным представляется также безапелляционное заявление автора о том, что острой фазе атопического дерматита соответствуют преимущественно коморбидные тревожные расстройства (за счет активации катехоламиновых механизмов и Th2-реакций), а хронической – депрессии (за счет подавления активности катехоламинов Th1-реакциями). Согласно современным представлениям коморбидные взаимосвязи между соматической и психической патологией формируются индивидуально у каждого больного и прежде всего по клиническим закономерностям.
   Таким образом, первая (как ее представляет автор) отечественная монография по весьма актуальной проблеме психосоматической медицины – психодерматологии, в которой концепция патогенеза хронических дерматозов и психических расстройств представлена скорее на основе личного впечатления О.В.Павловой о характере существующих взаимосвязей, чем на обоснованных фактах, безусловно, не отвечает современным принципам доказательной медицины. Рецензируемая работа не имеет научного значения и едва ли может быть полезна как исследователям, так и практическим врачам обеих специальностей (дерматологам и психиатрам). Рекомендовать введение в текст корректирующие содержание работы дополнения нецелесообразно, так как публикация подобного труда в форме монографии представляется необоснованной.

/media/prom/07_03/55.shtml :: Sunday, 11-Nov-2007 21:25:15 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster