|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 05/N 4/2007 | КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА |
В
настоящее время туберкулез является одной из главных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире. В 1993 г. туберкулез был признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. Ежегодно во всем мире регистрируется около 8 млн новых случаев этого заболевания, а около 3 млн человек погибают от туберкулеза. По свидетельствам экспертов ВОЗ, во многих странах ситуация в отношении этой инфекции контролируется слабо как правительством, так и органами здравоохранения. Россия включена в «черный» список 22 государств с наиболее тяжелым бременем туберкулеза наряду с такими странами, как Пакистан, Индия, Бангладеш, Таиланд, Индонезия, Филиппины, Китай, Бразилия, Мексика, Эфиопия, Заир, ЮАР и др. Главные особенности, способствовавшие развитию эпидемии туберкулеза в России, – неконтролируемые вспышки туберкулеза в тюрьмах и колониях, социальные перемены постсоветского периода, недостаточное финансирование противотуберкулезных учреждений здравоохранения. Все более актуальной и в нашей стране является проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции.О туберкулезе подробнее
Tуберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в
ответ на попадание в организм МБТ. Туберкулез может поражать все органы и
системы организма человека, но наиболее часто (83–88% случаев) регистрируется
локализация специфического процесса в органах дыхания. Инфицирование МБТ
происходит главным образом воздушно-капельным путем при вдыхании с воздухом
мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих МБТ, через предметы
общего пользования с больными-батериовыделителями – посуду, полотенца,
постельное белье. Нельзя забывать и о других путях передачи микобактериальной
инфекции – алиментарном (чаще через инфицированные молочные продукты),
контактном и даже внутриутробном.
У большинства людей благодаря вакцинации БЦЖ развивается приобретенный
иммунитет к МБТ. Однако вакцинация не дает абсолютной защиты от туберкулеза, и
при инфицировании МБТ в легких и других органах могут формироваться небольшие
туберкулезные очаги, которые, если организм здоров, длительно не проявляют себя.
К сожалению, это не означает полной элиминации микобактерий. МБТ как бы
«замирают» на некоторое время и ждут своего часа, когда организм ослабнет,
например, в результате плохого питания, антисанитарных условий проживания,
тяжелого стресса. Активный туберкулез характеризуется развитием воспаления с
образованием туберкулезной гранулемы. Очаговое воспаление сопровождается
разрастанием соединительной ткани (фиброзом). Туберкулезный очаг может
подвергнуться распаду, при котором образуются каверны (полости). При
экссудативном воспалении в легочную ткань выделяется серозный экссудат и
развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекает остро с
последующим творожистым распадом легочной ткани – это та самая скоротечная
чахотка. Независимо от степени распространенности процесса туберкулез может
протекать незаметно, в скрытой форме или бурно, с быстрым распадом легочной
ткани.
Факторы риска:
• социальные и экологические условия жизни
• неполноценное питание
• алкоголизм, наркомания
• снижение иммунитета вследствие различных заболеваний (в первую очередь
ВИЧ-инфекции)
• длительный прием кортикостероидных препаратов, лучевая терапия, лечение
цитостатиками
• острый и хронический стресс
Симптомы туберкулеза
Первое, что должно насторожить – это лихорадка, часто температура
поднимается лишь до субфебрильных цифр (37–37,5оС). Характерны изменения
эмоционального состояния – плаксивость, раздражительность, апатия, а также
нарушения сна, быстрая утомляемость. Наблюдается потливость по ночам вплоть до
профузных потов. Также возможны такие симптомы, как тахикардия, снижение
аппетита, тошнота, головная боль. Все это свидетельствует о наличии общей
интоксикации. Но стоит заметить, что почти треть больных на ранних стадиях
развития туберкулеза чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование
выявляет существующую патологию.
Один из основных классических симптомов туберкулеза легких – кашель. Он может
быть сухой, непродуктивный или с выделением мокроты. При далеко зашедшем
процессе кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой
мокроты. Однако у многих больных, особенно при небольших изменениях в легких,
кашель может отсутствовать. Мокрота при туберкулезе может быть слизистой,
слизисто-гнойной и гнойной. Неприятный запах мокроты наблюдается лишь при
присоединении сопутствующей инфекции. Объем отделяемой мокроты различен (от
100–200 мл в сутки, а при хронических деструктивных процессах – до 1000–1500
мл). Осложнениями основного заболевания являются кровохарканье – наличие в
мокроте небольшого количества крови и легочные кровотечения – выделение крови в
количестве 50 мл и более в течение суток.
Из-за вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы, трахеи, крупных бронхов
и плевры наблюдаются боли в груди при дыхании и кашле. При физической нагрузке
наблюдается одышка, связанная как с уменьшением дыхательной площади легких, так
и с миокардиодистрофией. Логичное следствие указанных симптомов – анемия и
похудание.
Диагностика туберкулеза
Основной метод диагностики туберкулеза у детей и подростков – ежегодная
постановка туберкулиновых проб (проба Манту с 2 ТЕ), у взрослых – флюорография
органов грудной клетки ежегодно отдельным категориям граждан (работники школ и
детских садов, предприятий общественного питания, работники
лечебно-профилактических учреждений, специалисты аптек, пациенты с наличием ряда
сопутствующих заболеваний) или 1 раз в 2 года. При подозрении на туберкулез
фтизиатр должен назначить обзорную рентгенографию грудной клетки не менее чем в
двух проекциях, а также томографическое дообследование. Обязательным является
проведение микробиологической диагностики с целью обнаружения возбудителя (МБТ)
– микроскопия мазков мокроты и посев патологического материала на питательные
среды.
Лечение туберкулеза
Совершенствование методов комплексного лечения больных туберкулезом –
одна из ключевых проблем современной фтизиатрии. В настоящее время лечение
больных туберкулезом представляет собой непростую задачу, в том числе по причине
распространения лекарственно-резистентных штаммов МБТ. Стандартные схемы
химиотерапии, ставшие фундаментальным принципом лечения туберкулеза,
предполагают обязательное назначение больным одновременно трех, четырех
химиопрепаратов и более, что предотвращает развитие устойчивости МБТ и,
следовательно, увеличивает шансы полноценного излечения. Начиная с середины ХХ
века в течение многих лет тактика лечения больных туберкулезом была успешной,
что привело к существенному улучшению эпидемической обстановки. Но ситуация
кардинально изменилась в конце прошлого века, когда последовало повсеместное
наступление этой инфекции, что потребовало внесения изменений в схемы терапии.
Наряду с разработкой рациональных режимов химиотерапии и поиском новых
противотуберкулезных препаратов актуальным на современном этапе является
совершенствование патогенетических методов лечения больных туберкулезом,
воздействующих на состояние макроорганизма. К сожалению, в практике фтизиатрии
общеизвестное положение о том, что инфекционный процесс – это взаимодействие
микро- и макроорганизма, далеко не всегда учитывается при выборе терапевтической
тактики, и основным или единственным средством лечения больных туберкулезом до
настоящего времени являются противотуберкулезные химиопрепараты. Однако
химиотерапия, даже правильно назначенная и полноценно проводимая, влияет только
на микроорганизм – МБТ, оказывая бактериостатический или бактерицидный эффект,
но полностью не устраняет всех морфологических, функциональных изменений,
возникающих на различных этапах развития специфического воспаления в организме
больного туберкулезом и, следовательно, не может обеспечить его полноценного
выздоровления. Как известно, важную роль в развитии туберкулеза, являющимся
классическим примером иммунного воспаления, имеет состояние иммунной системы.
Таким образом, особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза
имеет использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил
организма и нормализации измененного иммунного статуса больных туберкулезом.
Среди иммунотропных препаратов в лечении больных туберкулезом все более широко
применяется современный иммуномодулятор полиоксидоний [сополимер N-окиси 1,4
этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида], являющийся
синтетическим высокомолекулярным водорастворимым соединением (регистрационный
номер 96/302/9, патент РФ № 2073031). Преимущества применения полиоксидония у
больных туберкулезом заключаются в многообразии механизмов действия препарата в
организме больного и проявляются его способностью оказывать выраженный
иммуномодулирующий, детоксикационный, антиоксидантный и мембранопротекторный
эффект.
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное на кафедре
фтизиатрии РГМУ совместно с лабораторией клинической иммунологии ГНЦ – Института
иммунологии МЗ РФ, позволило оценить клиническую и иммунологическую
эффективность полиоксидония в комплексной терапии больных активным туберкулезом
органов дыхания. Полиоксидоний назначался как в виде внутримышечных инъекций (по
6 мг 1 раз в сутки, 2 раза в неделю курсом до 10–15 инъекций), так и вводился с
помощью ультразвуковых ингаляций (с использованием ультразвукового ингалятора 2
раза в неделю курсом до 10–15 сеансов аэрозольтерапии). В среднем курс лечения
каждого больного занимает 5 нед, а курсовая доза полиоксидония составляет 60 мг.
Терапевтическая и иммунологическая эффективность полиоксидония определялась у
пациентов в соответствии с положительной динамикой клинико-рентгенологических,
микробиологических, инструментальных и иммунологических параметров. Анализ
полученных результатов подтвердил сведения о выраженном дезинтоксикационном
эффекте полиоксидония у больных. Выявлено положительное влияние полиоксидония на
процесс рассасывания инфильтрации легочной ткани (в том числе значительного) и
ликвидацию деструктивных изменений в легких у больных по результатам
рентгенотомографического исследования и более частое прекращение
бактериовыделения по данным микробиологических исследований. Результаты
иммунологического исследования позволяют сделать вывод об истинном
иммуномодулирующем эффекте полиоксидония у больных активным туберкулезом органов
дыхания. Через 1 мес после окончания курса иммунотерапии полиоксидонием у
больных отмечалась достоверная нормализация ряда исходно измененных показателей
клеточного и гуморального иммунитета, в то время как у пациентов, получавших в
аналогичные сроки наблюдения только стандартную химиотерапию, не отмечалось
достоверного изменения первоначально измененных аналогичных иммунологических
показателей или же эффект от проводимой химиотерапии был нестойким. Побочные
явления при применении инъекционной формы полиоксидония и эндобронхиальном
введении препарата с помощью ультразвуковых ингаляций не зарегистрированы.
Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о целесообразности
включения в стандартную химиотерапию больных туберкулезом органов дыхания
иммуномодулятора полиоксидония. Еще одним важным направлением патогенетического
лечения больных туберкулезом органов дыхания является воздействие на процессы
развития соединительной ткани в легочной ткани. Формирование минимальных
остаточных изменений в легких позволяет повысить качество жизни больных после
проведенного лечения, предупредить развитие осложнений, снизить риск развития
обострений и рецидивов туберкулеза. Во фтизиатрии с этой целью традиционно
применяются препараты гиалуронидазы. Однако длительный опыт применения
специалистами этих препаратов свидетельствует об определенных ограничениях и
недостаточной эффективности при их назначении. В связи с этим перспективным
является применение в комплексной терапии больных туберкулезом легких нового
комплексного препарата гиалуронидазы пролонгированного действия – лонгидазы
(регистрационный номер ЛС-000764), представляющего собой конъюгат лидазы
(ферментного препарата с гиалуронидазной активностью) с высокомолекулярным
носителем поли-н-оксидом, аналогом иммуномодулятора полиоксидония, что имеет
преимущества по фармакологическим и фармацевтическим критериям качества
лекарственных средств по сравнению с лидазой.
Пронализирована клиническая эффективность применения лонгидазы в комплексной
терапии больных инфильтративным туберкулезом легких и изучено ее влияние на ряд
биохимических и иммунологических показателей. Лонгидазу 3000 МЕ вводили
внутримышечно, 1 раз в 5 дней на фоне стандартной химиотерапии. Курс лечения
составил 10 инъекций. Всем больным наряду со стандартными
клинико-рентгенологическими и лабораторными методами обследования, до и после
курса лечения проводили определение уровня оксипролина в крови и моче, а также
оценку ряда показателей иммунитета. Анализ результатов исследования показал, что
после курса лонгидазы у больных наблюдалась положительная
клинико-рентгенологическая динамика в виде частого рассасывания инфильтрации
легочной ткани (в том числе значительного), закрытия или уменьшении размеров
деструкции легочной ткани, прекращения бактериовыделения, нормализации
показателей иммунограммы. У большинства больных, получавших лонгидазу, снизился
уровень белковосвязанного и повысился уровень пептидно-связанного оксипролина,
что свидетельствует о снижении образования коллагена и интенсивном распаде
фиброзных тканей. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение
лонгидазы в комплексной терапии больных туберкулезом легких с целью
предотвращения избыточного формирования фиброза при вялотекущих, торпидных
процессах с наличием деструкции легочной ткани. Таким образом, комплексная
терапия больных туберкулезом подразумевает одновременное назначение с
противотуберкулезными препаратами средств патогенетического воздействия, что
позволяет значительно повысить ее эффективность.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |