начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 3/2007

ОКНО В МИР

---

Эпидемиология нарушений циркадианных ритмов при депрессии (расширенный реферат)

---

M. Ohayon

США

---

Депрессия является серьезным дезадаптирующим заболеванием, которое поражает примерно 1 из каждых 7 людей на протяжении жизни. По современным оценкам, депрессией страдает примерно 1 из каждых 20 жителей Северной Америки и Западной Европы. В развитых странах депрессия входит в число трех лидирующих причин дезадаптации. Распространенность депрессии выше у женщин и ниже у пожилых лиц. Симптомы инсомнии характеризуются высокой распространенностью в популяции. Примерно одна треть взрослого населения сообщает об умеренных/серьезных затруднениях в засыпании и нарушениях непрерывности сна. От 9 до 15% популяции испытывают последствия инсомнии в дневное время. От 8 до 18% населения не удовлетворены качеством сна. Распространенность инсомнии повышается с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин. Связь между инсомнией и депрессией подтверждена в многочисленных исследованиях: лица с инсомнией чаще страдают большим депрессивным расстройством, в свою очередь до 80% пациентов с депрессией жалуются на нарушения сна. В длительных исследованиях показано, что стойкая инсомния связана с повышенным риском развития нового депрессивного эпизода в течение следующего года. В единичных эпидемиологических исследованиях предпринимались попытки выделить особый тип инсомнии, характерный для больных депрессией. Однако ни одно из этих исследований не предусматривало изучения аномалий в циклах сон-бодрствование для выявления нарушений циркадианных ритмов.
   В 2001 г. депрессивные расстройства приобрели статус лидирующей причины дезадаптации на Американских континентах, где на их долю пришлось 8% от всех скорректированных по дезадаптации лет жизни, второй по значимости причины дезадаптации в странах Западного региона Мирового океана и третьей по значимости причины дезадаптации в странах Европы: в этих двух регионах на долю депрессивных расстройств пришлось 6% от всех скорректированных по дезадаптации лет жизни [1]. Депрессия также связана с повышенным уровнем смертности, который достигает 1,81 (1,58- 2,07) по результатам метаанализа 25 анкетных исследований, охвативших в общей сложности более 100 000 субъектов [2].   

Современная распространенность депрессии
   В табл. 1 [13-19] представлены эпидемиологические исследования населения в возрасте 14 лет и старше в разных странах мира. Приведены данные только тех исследований, которые были выполнены с применением критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (четвертая редакция) DSM-IV, Международной статистической классификации болезней и связанных со здоровьем проблем, 10-го пересмотра (МКБ-10) или DSM-III-R (третья редакция, пересмотренная). Соответственно табл. 1 не охватывает всех исследований и, более того, не включает многие важные исследования, которые были выполнены на недостаточно больших выборках или в специальных подгруппах, например у пожилых. Показатели распространенности представлены в соответствии с тремя интервалами оценки (если таковые приемлемы): на протяжении жизни, 12-месячная и в текущее время (последний месяц).
   Из эпидемиологических исследований, выполненных в Северной Америке, наиболее широко известно Эпидемиологическое популяционное исследование (Epidemiology Catchment Area study - ECA) и Национальное анкетное исследование коморбидности (National Comorbidity Survey - NCS), которое сначала проводилось в период с 1990 по 1992 г., а затем было повторно проведено в 2001-2002 гг. По результатам исследования ECA, которое проводилось по критериям классификации DSM-III, 1-месячная распространенность большого депрессивного расстройства в центрах, участвовавших в этом исследовании, составила от 1,7 до 3,4% [20]. В первом исследовании NCS 1-месячная распространенность большого депрессивного расстройства по критериям классификации DSM-III-R достигла 4,9% в национальной выборке из 8098 субъектов в возрасте от 15 до 54 лет [16]. Во втором исследовании NCS, в котором использованы критерии классификации DSM-IV, 12-месячная распространенность большого депрессивного расстройства в национальной выборке составила 6,6% [8]. По данным Анкетного исследования развития в среднем возрасте в Соединенных Штатах (Midlife Development in the United States survey Midlife Development Survey - MIDUS) [13], 12-месячная распространенность большого депрессивного расстройства установлена на уровне 14,1%.
   За последнее десятилетие было опубликовано два канадских анкетных исследования. В первом из них, в котором использованы критерии классификации DSM-III-R [5], 12-месячная распространенность большого депрессивного расстройства составила 4,1%, а во втором, более позднем, основанном на критериях DSM-IV, 12-месячная распространенность достигла 7,4% [4].
   В одном бразильском анкетном исследовании с использованием критериев классификации МКБ-10 показатель 1-месячной распространенности большого депрессивного расстройства составил 4,5%, a 12-месячной распространенности - 7,1% [18].
   Восемь из числа европейских исследований представлено в табл. 1: в 5 из них использованы критерии классификации DSM-IV [5-7, 9, 11], еще в 2 - критерии DSM-III-R [17, 19] и в 1 - критерии МКБ-10 [19]. По данным этого исследования, текущая распространенность большого депрессивного расстройства варьирует от 2,7 до 5,6%, 12-месячная распространенность - от 3,9 до 10,7%. Вопрос состоит в том, насколько различаются эти показатели между европейскими странами? Измерения с использованием одинакового инструмента в разных странах проведены в 2 исследованиях. В исследовании Ohayon [9] текущая распространенность депрессивного расстройства была ниже в Италии (3,3%) и Испании (2,6%) в сравнении с другими странами (Великобритания - 5,0%, Германия - 5,1%, Португалия - 5,1%). Показатели распространенности для каждой из стран, участвовавших в Европейском эпидемиологическом исследовании психических расстройств (European Study of Epidemiology of Mental Disorders - ESEMeD), доступны только для аффективных расстройств [21]. Показатели 12-месячной распространенности в Италии (3,3%) и Испании (4,4%) оказались ниже, чем в Бельгии (5,2%), Франции (6,4%) и Нидерландах (5,1%).
   В нескольких исследованиях выявлены пики распространенности - один пик в самом молодом возрасте (<30 лет) [5, 8, 16], другой - в возрастной группе от 45 до 54 лет [9, 10]. Семейное положение и образование были стойкими предикторами большого депрессивного расстройства во многих исследованиях и в разных странах [8, 10, 11, 20].   

Эпидемиология инсомнии в общей популяции
   С конца 1970-х г. выполнено более 50 эпидемиологических исследований с оценкой распространенности симптомов инсомнии в общей популяции. Эти исследования проведены такими методами, как очные интервью, почтовая рассылка вопросников, телефонные интервью либо комбинацией каких-либо двух из перечисленных методик.
   Также следует отметить существенные различия в дефинициях инсомнии, использовавшихся в этих работах. В более ранних исследованиях оценка инсомнии базировалась на наличии затруднений с засыпанием (DIS) или непрерывностью сна (DMS) без учета частоты и тяжести этих симптомов, а также их последствий в дневное время. Показатели основывались исключительно на ответах на простой вопрос о наличии или отсутствии указанных нарушений. Соответственно критерием наличия симптома DIS или DMS было возникновение симптома в течение 3 ночей или более за неделю. В других исследованиях предусмотрены вопросы о тяжести симптомов, например, симптом "беспокоит очень сильно" или "совсем не беспокоит".
   В третьих исследованиях, наряду с оценкой наличия или отсутствия симптомов инсомнии, также уточнялись их последствия в дневное время, включая сонливость, раздражительность, депрессивное или тревожное настроение, обращение за медицинской помощью. Наконец, еще одна группа исследований, в которой задавались вопросы о неудовлетворенности количеством и качеством сна.
   В табл. 2 [2, 57] приведены определения инсомнии, которые использованы в эпидемиологических исследованиях, а также установленные показатели распространенности.
   В эпидемиологических исследованиях, основанных на бинарном вопросе о наличии симптомов инсомнии, получены высокие показатели распространенности - в среднем 33%. Одно из первых эпидемиологических анкетных исследований симптомов инсомнии было выполнено Bixler и соавт. [23] в городской популяции Лос-Анджелеса на выборке из 1006 респондентов в возрасте 18 лет или старше. В этом исследовании общая распространенность симптомов инсомнии составила 32,2% (DIS: 14,4%; прерывистый сон - DS: 22,9%; ранние утренние пробуждения - EMA: 13,8%). В последующих исследованиях [24, 28, 32, 34], в которых использован тот же бинарный вопрос о наличии или отсутствии симптомов, были получены сходные показатели распространенности инсомнии в общей популяции (см. табл. 2).
   В большинстве эпидемиологических исследований для определения распространенности инсомнии использована оценка частоты симптомов [22, 25, 36, 43-48, 54, 58]. В некоторых из этих исследований респондентам предлагалось субъективно оценить частоту симптомов по 4- или 5-балльной системе [22, 25, 36, 43] (например, никогда, иногда, часто или всегда). При этом наличие инсомнии регистрировали при ответах "часто" и "всегда". Однако шире использовали оценку частоты симптомов за неделю [44-47, 54, 58] (например, никогда; 1 или 2 ночи; 3 или 4 ночи; 5 ночей; более пяти ночей в неделю). В этих исследованиях наличие инсомнии регистрировали при частоте 3 ночи и более в неделю. В исследованиях, учитывающих частоту симптомов для регистрации наличия или отсутствия инсомнии, распространенность инсомнии в разных странах варьировала от 16 до 21% (см. табл. 2).
   По данным эпидемиологических исследований, использующих оценку тяжести симптомов (например, значительно беспокоит; наличие выраженных или очень выраженных DIS или DMS; наличие стойких и интенсивных жалоб), распространенность инсомнии в общей популяции достигала 10-28% [27, 29, 30, 35, 59].
   В большинстве исследований, в которых распространенность симптомов инсомнии оценивали с учетом последствий в дневное время, показатели распространенности оказались существенно ниже, примерно 10% [31, 38, 44, 45, 48-50]. Только одно из этих исследований выделяется более высокими показателями распространенности, что в первую очередь объясняется оценкой наличия симптомов на протяжении всей жизни [60]. Неудовлетворенность количеством сна может выражаться жалобами на недостаточно продолжительный или слишком длительный сон. Недостаточная продолжительность сна выявлена у 20-41,7% общей популяции [38, 45, 61-63]. Чрезмерно длительный сон оказался существенно более редким явлением с показателями распространенности от 2,8 до 9,5% [23, 31, 35].
   Неудовлетворенность качеством сна определяется по-разному. В некоторых исследованиях обследуемых просили оценить уровень удовлетворенности своим сном. Доля опрашиваемых, указавших неудовлетворенность своим сном, варьировала от 8 до 18,5% [37-39, 42, 49, 51, 52, 57]. В других исследованиях определяли количество субъектов, воспринимающих свой сон как плохой или оценивающих себя как страдающих инсомнией. В соответствии с такими оценками популяционные показатели распространенности "плохого сна" и "страдающих инсомнией" составили от 10 до 18,1% [26, 46, 51-56, 66].
   К сожалению, большинство из этих исследований не обеспечивает нас информацией о хроническом течении этих симптомов. В исследованиях, в которых оценивали продолжительность симптомов инсомнии, показано, что это расстройство имеет преимущественно хроническое течение [39, 52, 53, 57, 67]. Лишь 4% субъектов с инсомнией указывают на кратковременное течение симптомов нарушений сна - до 1 мес. Примерно 6% субъектов оценили продолжительность инсомнии от 1 до 6 мес, еще 5% указали на наличие нарушений сна в пределах 6-12 мес, тогда как 85% опрошенных определили продолжительность инсомнии в 1 год и более (причем 68% указали длительность 5 лет или больше) [67].
   Женщины чаще сообщают о симптомах инсомнии [22, 25, 36, 40, 42, 46, 48], последствиях инсомнии в дневное время [25, 39, 43, 48], неудовлетворенности сном [39, 40] и установленном диагнозе инсомнии [39, 76, 85]. Пропорция женщин/мужчин с симптомами инсомнии составляет примерно 1,4. С возрастом связанные с полом различия в распространенности инсомнии нарастают: в популяции старше 45 лет соотношение женщины/мужчины повышается до 1,7. Женщинам диагноз инсомнии устанавливают в 2 раза чаще, чем мужчинам. В некоторых исследованиях определено нарастание распространенности инсомнии в периоде менопаузы в сравнении с более молодыми женщинами [64, 84].
   Почти во всех эпидемиологических исследованиях выявлено повышение распространенности симптомов инсомнии в связи с возрастом, приближающейся к 50% у пожилых субъектов (і65 лет) [23, 28, 31, 32, 38, 40, 42-46]. Однако результаты оценки распространенности последствий инсомнии в дневное время и распространенности неудовлетворенности сном противоречивы. В одних исследованиях указывается минимальный уровень распространенности в среднем возрасте [51], в других - неуклонное повышение показателей распространенности по мере увеличения возраста [31, 38, 46, 48].
   Распространенность инсомнии выше среди лиц с низким доходом [23, 24, 42] и низким уровнем образования [23, 31, 85]. Однако это может быть связано с другими факторами, например с возрастом. Использование индекса бедности позволит получить более точные данные о связи между инсомнией и низким уровнем дохода.   

Распространенность и последствия нарушений сна при депрессивном расстройстве
   По данным эпидемиологических исследований, до 30-40% пациентов с психическими расстройствами жалуются на инсомнию. Среди субъектов с инсомнией симптомы депрессии выявляются в 40-60% [27, 68-70], а клинически завершенные депрессивные расстройства - в 10-25% случаев [40, 61-72]. Из числа пациентов с текущим большим депрессивным эпизодом симптомы инсомнии обнаруживают примерно у 80% [36, 73-75]. Связи между стойкими симптомами инсомнии и психической патологией изучены в 10 длительных исследованиях [31, 60, 76-83].
   Ford и Kamerow [31] сообщают о высокой частоте сочетания жалоб на инсомнию и психических расстройств (40%). Жалобы на инсомнию, стойко сохраняющиеся в интервале 12 мес между двумя интервью, связаны с высоким риском (отношение шансов 39,8) развития нового эпизода большого депрессивного расстройства, однако эта связь утрачивает статистическую достоверность при редукции симптомов инсомнии ко времени второго интервью. В другом исследовании с участием молодых субъектов в возрасте от 21 до 30 лет [60] показано, что наличие инсомнии в анамнезе в 4 раза повышает вероятность манифестации большого депрессивного расстройства в течение 3,5 года после инициальной оценки. Еще в одном исследовании предусматривалось 1-летнее проспективное катамнестическое наблюдение 2164 жителей графства Аламеда (Калифорния) в возрасте 50 лет и старше [76]. На момент последней оценки большая депрессия выявлялась в 8 раз чаще у субъектов с инсомнией, выявленной в двух оценках, и в 10 раз чаще у лиц с инсомнией, выявленной только при последней оценке. Однако инсомния оказалась менее значимым предиктором манифестации депрессии в будущем, чем наличие других депрессивных симптомов (ангедония, чувство малоценности, психомоторное возбуждение/заторможенность, нарушения настроения, мысли о смерти) [76]. В исследовании, направленном на изучение временной последовательности в развитии инсомнии, аффективных и тревожных расстройств [67], показано, что инсомния выявляется в 70% случаев аффективных расстройств и предшествует отчетливой аффективной симптоматике примерно в половине случаев аффективных расстройств.   

Место нарушений циркадианных ритмов в динамике депрессивных расстройств
   Выполнено несколько эпидемиологических исследований инсомнии при депрессивных расстройствах, однако лишь в единичных работах предпринимались попытки выделить специфичные для депрессии характеристики инсомнии. Ни в одном из этих исследований не предусматривалось оценки цикла сон-бодрствование для выявления нарушений циркадианных ритмов.
   В одном исследовании [56] половина пациентов с коморбидными аффективными и тревожными расстройствами и 40% пациентов, страдающих только аффективными расстройствами, отмечали затрудненное засыпание против примерно 25% субъектов, страдающих тревожными расстройствами. В другом исследовании установлена связь между персистирующим в течение 1 года прерывистым сном и манифестацией депрессии в пожилом возрасте [77]. По данным японского исследования [84], высокие баллы (і25) шкалы Центра эпидемиологических исследований депрессии (CES-D) связаны с сокращением (<6 ч) и увеличением (>9 ч) продолжительности сна, затрудненным засыпанием и нарушением постоянства сна.   

Заключение
   Можно констатировать существенный прогресс в области изучения механизмов развития и терапии депрессивных расстройств. Депрессия не ограничивается патологией психической сферы и обнаруживает связь с комплексными взаимодействиями генетической предрасположенности и физиологическими, психологическими и средовыми факторами. Сон - составляющая часть этого взаимодействия. Мы проводим примерно одну треть нашей жизни в загадочном мире сна, хотим мы этого или нет. Сон является такой же жизненно важной потребностью, как пища или жидкости. Поэтому нарушения сна крайне нежелательны. Для подержания оптимального уровня активности каждый из нас должен ежедневно уделять сну определенную часть времени. Иными словами, качество нашей жизни в дневное время зависит от качества сна в ночное время. Накапливается все больше доказательств независимой связи между нарушениями сна и депрессивными расстройствами. Однако мы по-прежнему не имеем адекватной эпидемиологической характеристики этой связи. Как в перекрестных, так и в длительных исследованиях редко рассматривается связь между инсомнией и депрессией.

/media/psycho/07_03/52.shtml :: Saturday, 04-Aug-2007 19:55:35 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster