	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 07/N 1/2005

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Иммунокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний

Ю.Л.Мизерницкий, И.М.Мельникова, В.И.Марушков

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава; Ярославская государственная медицинская академия

В структуре общей заболеваемости взрослого и детского населения значительную часть составляют заболевания органов дыхания. Около 50% заболеваний у детей и более 30% у подростков составляют респираторные заболевания [1]. Подавляющую их часть составляют острые респираторные инфекции (ОРИ), частота которых в детском возрасте, а также риск формирования хронической бронхолегочной патологии придают проблеме высокую социальную значимость [1–4]. Частые заболевания органов дыхания могут быть фенотипическим проявлением различных нозологий, дифференциальный диагноз которых может оказаться непростым, особенно в дошкольном возрасте.
   Ведущая роль в патогенезе частых респираторных заболеваний, очевидно, принадлежит задержке созревания иммунной системы, различным дефектам ее функционального состояния [5], поэтому обоснован поиск эффективных дифференцированных методов иммунореабилитации.
   Основу восстановительного лечения пациентов, часто болеющих респираторными заболеваниями, должны составлять немедикаментозные методы. К ним относятся лечебно-охранительный режим, рациональная диета, лечебная физкультура (дыхательные упражнения, гимнастика, дозированная ходьба с максимальным пребыванием на свежем воздухе), массаж, закаливание, физиотерапия с использованием природных (гелио-, аэро-, бальнеотерапия, грязелечение и т.д.) и преформированных (ингаляции, в том числе гало-, лазеро-, свето-, магнитотерапия, электролечение) средств. Для эффективной реабилитации особое внимание необходимо уделять образовательным программам для пациентов, поскольку образование способствует выработке у них осознанного отношения к назначаемому лечению.
   Медикаментозное лечение, осуществляемое в комплексе оздоровительных мероприятий, должно основываться на необходимом минимуме и определяться видом нозологии. Современные особенности течения респираторных заболеваний и новые данные об иммунной системе делают особенно актуальной проблему выбора эффективных иммунокорригирующих препаратов, спектр которых довольно широк:
   • иммунокорректоры естественного происхождения (вакцины, эндотоксины, нуклеиновые кислоты, интерфероны, интерфероногены, препараты тимуса и др.);
   • синтетические препараты (полиоксидоний, ликопид, иммунофан, бендазол и др.).
   Большинство иммунокорригирующих препаратов (стимуляторов, модуляторов) селективно воздействуют на разные звенья иммунной системы, поэтому их назначение требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще чем 1–2 раза в год.
   Все большую популярность приобретают различные бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа. Они бывают системного (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.) или преимущественно топического (ИРС-19, имудон) действия.
   Современный высокоэффективный бактериальный иммуномодулятор бронхо-ваксом содержит лиофилизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus Influenzae, Klebsiella ozaennae, Streptococcus viridans. В основе действия бронхо-ваксома лежит активирующее воздействие на иммунокомпетентные клетки, расположенные в лимфоидной ткани кишечника (пейеровы бляшки). Через кровеносные и лимфатические пути стимулированные антигенами лизата В-лимфоциты мигрируют в респираторный тракт, где созревают в плазматические клетки, продуцирующие антитела соответствующей антигенной специфичности.
   Эффективность бронхо-ваксома при различных дефектах иммунной системы подтверждена рядом клинико-иммунологических исследований. Так, у пациентов с повторными респираторными заболеваниями и с гипогаммаглобулинемией после лечения данным препаратом отмечено достоверное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов A и G [6]. В результате лечения бронхо-ваксомом у больных с общей вариабельной иммунологической недостаточностью наблюдались увеличение уровней сывороточных Ig, особенно IgA [7]. По данным двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования у детей в возрасте от 3 до 6 лет с частыми заболеваниями органов дыхания и субнормальным уровнем IgG после курса бронхо-ваксома отмечено достоверное снижение частоты ОРИ [8]. Имеются данные о том, что на фоне лечения бронхо-ваксомом наблюдалась активация in vitro натуральных киллеров, повышение функциональной и метаболической активности макрофагов (в том числе альвеолярных), полиморфноядерных лейкоцитов [9], увеличение секреторного IgA [10, 11], сывороточных IgA [12], IgG, IgM [11]. В экспериментальных условиях доказано, что применение данного препарата оказывало стимулирующее влияние на продукцию фагоцитами in vitro оксида азота, кислорода и молекул адгезии [13, 14].
   В ряде клинических и экспериментальных работ сообщается, что в результате применения бронхо-ваксома повышается выработка провоспалительных цитокинов: интерлейкина-2, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-11, гамма-интерферона, фактора некроза опухолей альфа, угнетается синтез интерлейкина-4, интерлейкина-12 и фактора, ингибирующего лейкемию [10, 15–17].
   Многие авторы, применявшие бронхо-ваксом у больных с повторными острыми респираторными заболеваниями, хронической бронхолегочной патологией, заболеваниями ЛОР-органов, отмечают уменьшение частоты и длительности ОРИ, более легкое их течение, уменьшение потребности в антибактериальных препаратах [3, 6, 18, 19].
   Эти данные подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями, показавшими, что после курса бронхо-ваксома снижается число повторных респираторных заболеваний в ближайшее полугодие [20]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании по изучению клинической эффективности бронхо-ваксома у 220 детей в возрасте 3–8 лет с повторными ОРИ доказано достоверное снижение частоты острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей [4].
   В исследованиях по оценке эффективности бронхо-ваксома отмечалось снижение частоты вирусоносительства, острых респираторных инфекций, обострений рецидивирующего бронхита [19, 21, 22]. У больных с хроническими бронхитами после применения бронхо-ваксома значительно снижались число и тяжесть обострений, потребность в антибактериальной терапии [23], достигалась эрадикация патогенных бактерий в мокроте [24]. Профилактика повторных респираторных заболеваний путем применения бронхо-ваксома дает существенный фармакоэкономический эффект [25].
   Нами была проведена сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности базисного и комплексного (с включением бронхо-ваксома) восстановительного лечения детей от 2 до 7 лет в условиях cанаторных групп детского сада. Обследован 51 ребенок с частыми повторными бронхитами, ринофаринготрахеитами, хроническим аденоидитом. У 11 пациентов выявлены аллергические заболевания органов дыхания (аллергический ринит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиальная астма). Реабилитация проводилась на фоне динамического иммунологического обследования (лейкоцитарная формула, уровни сывороточных IgA, IgG, IgM, общего IgE, интерлейкина-4, показатели люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов крови, уровень секреторного IgА в слюне).
   Больные были распределены на две сходные по клиническим характеристикам и возрасту группы (p>0,05): 1-я группа (n=19) получала базисное восстановительное лечение, включающее диетотерапию, режим, лечебную физкультуру, массаж, поливитамины, санацию носоглотки (фурацилин, календула, эвкалипт, раствор морской соли). Наряду с базисной реабилитацией 2-я группа (n=32) получала бронхо-ваксом (в капсулах по 3,5 мг 1 раз в сутки, утром натощак, на протяжении 10 дней каждого месяца в течение 3 мес подряд). Побочных эффектов на фоне лечения не отмечено.
   В 1-й и 2-й группах были дети с повторными бронхитами (10 и 12 соответственно), с хронической патологией ЛОР-органов (5 и 13 соответственно) и с респираторными аллергозами (4 и 7 соответственно).
   По результатам катамнеза (в течение 5 мес) установлено, что комплексное лечение с включением бронхо-ваксома у пациентов с частыми респираторными заболеваниями было более эффективным. При оценке эффективности учитывалось количество перенесенных заболеваний, их длительность, степень тяжести, динамика патологических клинических симптомов. В 1-й группе улучшение отмечено у 36,8% детей, во 2-й – у 65,6% (p<0,05). Во 2-й группе в 2 раза уменьшилось общее число и в 2,4 раза снизилась средняя длительность респираторных заболеваний, протекали они более легко. Наиболее значительно (в 8 раз) в данной группе снизилась заболеваемость бронхитами (p<0,05). Существенно улучшилось общее состояние детей. Со стороны ЛОР-органов выявлено значительное улучшение носового дыхания, уменьшились или исчезли патологические выделения из носа.
   В группе детей, получавших бронхо-ваксом, отрицательная динамика отмечена лишь у 4 детей, среди них 2 ребенка с бронхиальной астмой средней степени тяжести, 1 – с аллергическим ринитом, 1 – с хроническим аденоидитом. В 1-й группе отрицательная динамика выявлена у 8 детей, среди них 1 ребенок с бронхиальной астмой, 1 – с аллергическим трахеобронхитом, 1 – с аллергическим трахеитом, 2 – с хроническим аденоидитом, 3 – с повторными бронхитами в сочетании с хроническим аденоидитом. В группе детей, получавших только базисную реабилитацию, показатели частоты и длительности заболеваний, клиническая симптоматика имели менее выраженную положительную динамику.
   При катамнестическом обследовании детей обращает на себя внимание чрезвычайно важный факт: бронхо-ваксом был эффективен в первую очередь у детей с инфекционной основой частых респираторных заболеваний (повторные бронхиты и хронические заболевания ЛОР-органов). В группе больных с респираторными аллергозами эффективность этого препарата была менее выраженной.
   При проведении иммунологического обследования у детей обеих групп в динамике выявлено достоверное повышение уровней Ig классов G и M в крови (p<0,01 и p<0,05 соответственно), а также повышение уровня секреторного IgA в слюне (p<0,01 и p<0,05 соответственно). У детей, получавших в комплексе реабилитации бронхо-ваксом, отмечено уменьшение в крови уровня интерлейкина-4 (p<0,05).
   Полученные нами данные свидетельствуют о выраженной клинической эффективности бронхо-ваксома в комплексе иммунореабилитации детей, часто болеющих респираторными заболеваниями. Отрицательный эффект имел место лишь у отдельных детей (обычно с сопутствующими проявлениями аллергии).
   Таким образом, оздоровление лиц с частыми респираторными заболеваниями требует индивидуального комплексного подхода. Это кропотливый и длительный процесс, успех которого зависит от надлежащего взаимопонимания между врачом и пациентом, без чего невозможно эффективное лечение и реабилитация. Перед началом оздоровительных мероприятий необходимо установить лежащий в основе частых респираторных заболеваний клинический диагноз, а сами мероприятия должны осуществляться под врачебным контролем. Анализ результатов исследований, а также полученные нами данные свидетельствуют, что лечение препаратом “Бронхо-ваксом” сопровождается отчетливой положительной динамикой клинических и иммунологических показателей. Включение препарата в комплексную восстановительную терапию высокоэффективно и показано в первую очередь детям с повторными бронхитами инфекционного генеза и хронической ЛОР-патологией (в периоде ремиссии). У лиц с аллергическими заболеваниями органов дыхания, аллергической предрасположенностью назначение бронхо-ваксома следует сочетать с гипоаллергенными мероприятиями.

Литература
1. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Вып. 3. М., 2003; 18–24.
2. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. Руководство для врачей. М., 1998.
3. Gutierrez-Tarango MD, Berber A. Chest 2001; 119 (6): 1742–8.
4. Schaad B, MЯtterlein R, Goffin H. Chest 2002; 122: 2042–9.
5. Стефани Д.В., Виноградова Т.В., Ружицкая Е.А. и др. Иммунология. 2002; 23 (3): 164–6.
6. Quezada A, Maggi L, Perez M, Rodriguez J. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9 (3): 178–82.
7. Litzman J, Lokaj J, Gerylovova A. Allerg Immunol (Paris) 1996; 28 (3): 81–5.
8. Del-Rio-Navarro BE, Luis Sienra-Monge JJ, Berber A et al. Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31 (1): 7–13.
9. Mauel J. Respiration 1994; 61 (Suppl. 1): 8–15.
10. Emmerich B, Pachmann K, Milatovic D, Emslander HP. Respiration 1992; 59 (Suppl. 3): 19–23.
11. Puigdollers JM, Serna GR, Hernandez del Rey I et al. Respiration 1980; 40 (3): 142–9.
12. Zagar S, Lofler-Badzek D, Cvoriscec BJ. Otorhinolaryngol Relat Spec 1988; 50 (6): 397–404.
13. Broug-Holub E, Persoons JH, Schornagel K, Kraal G. Clin Exp Immunol 1995; 101 (2): 302–7.
14. Marchant A, Goldman M. OM-85 BV upregulates the expression of adhesion molecules on phagocytes through a CD14-independent pathway. Int J Immunopharmac 1996; 18: 259–62.
15. Huber M, Mossmann H, Bessler WG. Eur J Med Res 2005; 10 (5): 209–17.
16. Keul R, Roth M, Papakonstantinou E et al. Thorax 1996; 51 (2): 150–4.
17. Roth M, Block LH. Thorax 2000; 55: 678–84.
18. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы. РМЖ. 2001; 9 (16–17): 703–6.
19. Jara-Perez JV, Berber A. Clin Ther 2000; 22 (6): 748–59.
20. Paupe J. Ibid 1991; 58 (3–4): 150–4.
21. Мельникова И.М. Клинико-иммунологические критерии эффективности санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
22. Aymard M, Chomel JJ, Allard JP et al. Respiration 1994; 61 (Suppl. 1): 24–31.
23. Marialigeti T, Szekely E, Kereki E. Ther Hung 1989; 37 (1): 28–31.
24. Li J, Zheng JP, Yuan JP et al. Chin Med J Engl 2004; 117 (6): 828–34.
25. Pessey J, Megas F, Arnould B, Baron-Papillon F. Pharmacoeconomics 2003; 21 (14): 1053–68.

/media/pulmo/05_01/25.shtml :: Wednesday, 30-Nov-2005 21:41:49 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster