начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 1/2005

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

---

Клинические примеры применения форадила во время отказа от курения

---

Н.С.Антонов, Г.М.Сахарова

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

---

Уже более 60 лет доказано, что курение табака является ведущим фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Более 80% больных ХОБЛ – это курящие [1]. Смертность, заболеваемость и легочная функция оценены в различных ретроспективных и проспективных исследованиях у десятков тысяч пациентов [2]. Снижение функции внешнего дыхания, определяемое по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1), наблюдается уже у 25-летних курящих и оно увеличивается со временем. Ежегодное физиологическое падение FEV1 у здоровых людей составляет 30 мл. У курящих больных ХОБЛ это падение увеличивается до 80 мл. Сразу же после отказа от курения происходит снижение темпов падения FEV1 до 57 мл, и уже через год оно составляет 34 мл. Существует выраженная взаимосвязь интенсивности и длительности курения сигарет и падения легочной функции [3]. Такое нарушение легочной функции практически неизбежно, поскольку развитие ХОБЛ у курящих обусловлено тем, что в состав табачного дыма входят кроме никотина более 4000 разнообразных токсичных веществ, которые включают канцерогены, различные органические соединения, тяжелые металлы, а также газообразные вещества, обладающие повреждающим и раздражающим действием. Находящиеся также в табачном дыме свободные радикалы приводят к нарушению баланса протеазы-антипротеазы, за счет чего развивается нейтрофильное воспаление, приводящее к деструкции легочной ткани. Уровень воспалительных клеток и их продуктов в дистальных отделах респираторных путей имеет обратно пропорциональную зависимость со значением FEV1. В целом вещества табачного дыма запускают целый ряд патологических процессов, приводящих к гиперплазии слизистой оболочки и поражению реснитчатого эпителия в крупных бронхах; развиваются гипертрофия бронхиальной мускулатуры, васкулярные изменения, альвеолярная деструкция, что приводит к потере вентиляционной, механической и газообменной функций легких. В результате развивается полностью или частично необратимая бронхиальная обструкция. Все перечисленные вызываемые курением сигарет патологические процессы сосуществуют с аллергическими процессами, некоторые из которых генетически обусловлены. Доказано, что бронхиальная гиперреактивность является важным фактором риска развития ХОБЛ. Дополнительно к снижению легочной функции у курящих выявляется повышение уровня IgE и количества эозинофилов и лейкоцитов. Таким образом, у каждого курящего человека можно ожидать развития патологических процессов в бронхиальном дереве, которые в конечном итоге будут приводить к развитию ХОБЛ.
   Из всего перечисленного следует, что отказ от курения является необходимым и высокоэффективным действием для регресса падения легочной функции и профилактики развития ХОБЛ, а уже развившиеся нарушения бронхиальной проходимости требуют применения дополнительной медикаментозной терапии. Кроме того, наши исследования показали, что, как правило, при отказе от курения у пациентов возникает снижение показателей функционального состояния легких даже в тех случаях, когда исходно эти нарушения не выявляются, что требует назначения дополнительной медикаментозной терапии для профилактики этого обострения.

   В исследование, проведенное нами с целью изучения динамики функционального состояния легких в первый месяц отказа от курения (период развития симптомов отмены), были включены 72 курящих пациента: 46 (64%) мужчин и 26 (36%) женщин, желающих отказаться от курения. Средний возраст составил 39±3,1 года. Все пациенты имели достаточно длительный стаж курения – каждый более 10 лет, в среднем 17±4,1 года, высокий индекс курящего человека (ИКЧ) – 14±2,8 и преимущественно высокую степень никотиновой зависимости – 6,9±0,7 балла по тесту Фагерстрема. Показатели функционального состояния легких измеряли с помощью лаборатории “Мастерлаб” ("Эрих Егер", Германия). Динамику функционального состояния легких оценивали по динамическим легочным объемам: форсированная жизненная емкость легких – FVC, FEV1, пиковая объемная скорость – PEF, объемная скорость в интервале 25–75% объема форсированного выдоха – FEF25–75; общему сопротивлению дыхательных путей – RtotЖ; статическим легочным объемам: общая емкость легких – TLC, остаточный объем – RV. Перечисленные параметры измерялись перед отказом от курения и затем еженедельно в течение первого месяца отказа от курения. Для лечения никотиновой зависимости все пациенты получали никотинозаместительную терапию: никотинсодержащая жевательная резинка “Никоретте” 2 и 4 мг, ингалятор “Никоретте” 10 мг. Графики изменения основных параметров функции внешнего дыхания (ФВД) представлены на рис. 1.
   Как видно на рис. 1, параметры FEV1, FEF25–75 и FVC статистически значимо снижаются уже в первую неделю отказа от курения и достигают своего максимального падения к 10–14-му дню. Необходимо отметить, что исходно не у всех пациентов перечисленные параметры были снижены.
   Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании ограничения воздушного потока из-за развития бронхиальной обструкции в первые недели отказа от курения. В связи с этим для профилактики данного нарушения нами в комплексную программу по отказу от курения наряду с применением никотинозаместительной терапии был включен препарат "Форадил" (формотерола фумарат) – b₂-агонист пролонгированного действия. Выбор препарата был обусловлен быстрым временем наступления бронхорасширяющего эффекта и длительностью его действия при небольших дозах препарата – 12 мкг. Эти свойства препарата играют особенно важную роль при лечении "здоровых" курящих людей, т.е. лиц, которые не считают себя больными и не настроены на частый и длительный прием препаратов. Разработанная нами комплексная программа лечения табачной зависимости и профилактики обострения ХОБЛ, вызываемой курением табака, принята Министерством здравоохранения и социального развития РФ в качестве методических рекомендаций № 2002/154 [4].   

Клинический пример 1
   Пациент З., 42 года. Стаж курения 20 лет, ИКЧ 20, степень никотиновой зависимости 9. Пациент предъявлял жалобы на периодический кашель, иногда с отхождением мокроты. Было проведено исследование функционального состояния легких с бронхолитическим тестом, результаты которого представлены на рис. 2 и в табл. 1. Результаты исследования оценивали по значениям динамических и статических объемов легких.
   Исходные значения динамических объемов легких у пациента находились в пределах нормальных значений. Однако изменения значений статических объемов свидетельствовали о наличии у данного пациента ограничения воздушного потока в результате бронхиальной обструкции. Об этом свидетельствовало характерное увеличение остаточного объема (RV), прирост которого был немного более значительным, чем увеличение общей емкости легких (TLC). Сохранение при этом динамических объемов легких в пределах нормальных значений можно было объяснить следующим образом. Сопротивление бронхиального дерева обратно пропорционально зависит от общего объема легких. Существует физиологический компенсаторный механизм, который заключается в увеличении остаточной емкости легких, что увеличивает постоянный объем легких и тем самым способствует снижению бронхиального сопротивления, а значит, и снижению работы дыхания [5]. При начальных стадиях увеличения сопротивления бронхиального дерева, которое может вызываться разными причинами, этот компенсаторный механизм может полностью компенсировать его увеличение и при исследовании функционального состояния легких динамические объемы, в первую очередь зависящие от бронхиального сопротивления, могут оставаться в пределах нормальных значений. В этом случае при проведении бронхолитического теста можно ожидать значительного снижения статических объемов при неизменных значениях динамических объемов легких, что мы и наблюдаем у данного пациента. В связи с положительной динамикой статических объемов легких и увеличением FEF25–75 более чем на 12% бронхолитический тест у данного пациента можно расценивать как положительный.
   В комплексную программу отказа от курения пациенту были включены никотинозаместительная терапия в соответствии с длительной программой лечения табачной зависимости [4] и бронхорасширяющая терапия с помощью препарата "Форадил" в дозе 12 мгк 2 раза в сутки. На рис. 3 и в табл. 2 представлена динамика параметров ФВД у данного пациента через 3 нед после начала лечения.
   Как видно, через 3 нед лечения пациента наблюдается снижение статических объемов легких преимущественно за счет снижения остаточного объема RV и положительная динамика всех динамических показателей, что свидетельствует о снижении ограничения воздушного потока. Применение форадила также позволило избежать обострения заболевания, которое, как правило, развивается в первые дни отказа от курения сигарет. Кроме того, пациент отмечал улучшение дыхания, исчезновение кашля и увеличение толерантности к физической нагрузке. Однако необходимо отметить, что форма кривой "поток-объем" свидетельствует об остающейся бронхиальной обструкции у данного пациента, что требует продолжения бронхолитической терапии.   

Клинический пример 2
   Пациент Г., 34 года. Стаж курения 16 лет, ИКЧ 16, степень никотиновой зависимости 8. Пациент отмечает наличие кашля и небольшой одышки при физической нагрузке. До отказа от курения пациенту проведено исследование функционального состояния легких с бронхолитическим тестом. Результаты исследования представлены на рис. 4 и в табл. 3.
   По исходным значениям выявляется значительное снижение значения параметра PEF и увеличение статических объемов преимущественно за счет увеличения остаточного объема RV. Такое изменение параметров ФВД свидетельствует о наличии ограничения воздушного потока в результате бронхиальной обструкции. Бронхолитический тест у данного пациента можно расценить как положительный, поскольку наблюдается увеличение параметра PEF и снижение RV более чем на 12%. Таким образом, пациенту в комплексную программу по отказу от курения были включены никотинозаместительная терапия в соответствии с длительной программой лечения табачной зависимости [4] и бронхолитическая терапия с помощью препарата "Форадил" в дозе 12 мгк 2 раза в сутки. В табл. 4 приведена динамика динамических и статических объемов легких в течение 3 нед отказа от курения.
   Как видно из табл. 4, в процессе лечения у данного пациента наблюдается выраженная положительная динамика как динамических, так и статических объемов легких, и отсутствие обострения в первые дни после отказа от курения. На рис. 5 представлены кривые "поток-объем" в динамике: постбронходилатационная кривая до отказа от курения (синий цвет) и кривая "поток-объем" через 3 нед после лечения (красный цвет).
   Как видно, у пациента наблюдается значительное улучшение бронхиальной проходимости, кривая "поток-объем" практически стала нормальной формы. Пациент отмечает улучшение дыхания, увеличение переносимости физической нагрузки, исчезновение кашля.
   Таким образом, применение препарата "Форадил" в процессе отказа от курения позволяет избежать обострения патологических процессов, которые развиваются в бронхиальном дереве в процессе курения табака, и значительно улучшить бронхиальную проходимость. Данные положительные изменения в легких способствуют не только улучшению состояния пациента, но и увеличению эффективности программы отказа от курения.   

/media/pulmo/05_01/30.shtml :: Wednesday, 30-Nov-2005 21:41:51 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster