начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 1/2006

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЗГЛЯД АЛЛЕРГОЛОГА

---

Беклометазон Эко Легкое Дыхание – "золотой стандарт" базисной терапии бронхиальной астмы

---

Т.Г. Вылегжанина, Н.И. Ильина

ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва

---

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) уже более 30 лет по праву занимают ведущее место в лечении больных бронхиальной астмой (БА). Фармакологии и фармакоэкономике этих лекарственных средств посвящены многочисленные исследования [1, 2]. ИГКС обладают выраженной противовоспалительной активностью. Важно отметить основные механизмы действия иГКС:
   • значительное уменьшение в бронхиальном эпителии и подслизистом слое бронхов числа тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов;
   • восстановление бронхиального эпителия;
   • обратное развитие бокаловидно-клеточной метаплазии;
   • снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам;
   • уменьшение структурных изменений в стенке бронхов;
   • увеличение плотности b₂-адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей;
   • уменьшение гиперсекреции бронхиальной слизи;
   • снижение сосудистой проницаемости, экссудации плазмы крови и отека стенок бронхов.
   За счет этого уменьшается выраженность клинических симптомов БА, улучшается бронхиальная проходимость, предупреждается развитие необратимых изменений дыхательных путей (ремоделирование). Применение иГКС снижает частоту обострений БА и госпитализаций, уменьшает смертность от БА. В отличие от системных ГКС для иГКС характерно высокое сродство к рецепторам, более низкие терапевтические дозы (в 20 раз по сравнению с приемом внутрь), редкое возникновение побочных эффектов.
   К осложнениям местного характера при длительном приеме иГКС относятся орофарингеальный кандидоз и дисфония. При высокой степени их выраженности показано снижение дозы, что может привести к обострению БА. Иногда требуется и полная отмена иГКС с переходом на пероральный прием ГКС.
   Системные осложнения при приеме иГКС связаны с абсорбцией препарата из легких и желудочно-кишечного тракта. Риск развития их имеется у пациентов, длительно получающих иГКС в суточной дозе более 1500 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат.
   У детей и пожилых людей угнетение функции системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники может развиться при регулярном приеме более низких доз иГКС.
   Эффективность и безопасность иГКС зависят от их химической структуры, дозы, типа устройства для доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента [3–5].
   Основные типы устройств для доставки лекарственных средств (ЛС) представлены на рис.1.
   С появления первого дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в 1950-х годах постоянно ведутся работы по усовершенствованию устройств для ингаляции, так как их эффективность и техника выполнения ингаляций признаны факторами, влияющими на стоимость ингаляционной терапии, а удобство применения портативного устройства расценивается пациентом как улучшение качества жизни [6, 7].
   ДАИ до сих пор популярны среди пациентов. На рис. 2 показан выбор пациентами препаратов базисной терапии.
   Как видно из рис. 2, 55% больных БА отдают предпочтение ДАИ. Однако наряду с достоинствами (простота в обращении, гигиеничность, портативность, дешевизна), обычные ДАИ имеют целый ряд серьезных недостатков, главный из которых – наличие в них пропеллента фреона, или хлорфторуглерода (СFС).
   Высокая скорость движения фреона вызывает “холодовой эффект”, что может проявляться кашлем, бронхоспазмом, удушьем. Кроме того, фреон вызывает повреждение озонового слоя атмосферы Земли (парниковый эффект). В соответствии с международным соглашением “Субстанции, вызывающие истощение озонового слоя Земли” (Монреаль, 1987 г.) в 1996 г. прекращено производство фреонсодержащих ингаляторов общего потребления, в 1998 г. принята стратегия постепенного прекращения использования фреона в дозирующих ингаляторах, а к 2005 г. планировался полный отказ от фреона.
   Другой существенный недостаток ДАИ – необходимость по технике ингаляции координировать вдох и нажатие на баллончик. Трудность координации этих двух активов, особенно часто встречающаяся у детей и пожилых пациентов, у 33–75% больных приводит к нарушению техники ингаляции. В связи с перечисленными недостатками ДАИ снижается эффективность препарата и возрастает риск развития побочных эффектов. Таким образом, самый доступный по стоимости ингалятор может оказаться самым дорогим при неправильном использовании.
   Зависимость эффективности доставки иГКС в легкие от типа применяемого устройства представлена в табл. 1 [3]. В соответствии с международным соглашением “ Субстанции, вызывающие истощение озонового слоя Земли” (Монреаль, 1987 г.), найдены новые пропелленты – гидрофлюоралканы (НFA), созданы ДАИ с норфлураном – НFА-134а.
   НFА-134а не содержит атома хлора, не вызывает нарушение озонового слоя, химически малореактивен, не токсичен, плохо растворяется в воде и липидах [8]. Применение НFA-134а позволяет снизить скорость высвобождения лекарства из ингалятора, образующееся при этом “низкоскоростное облако” уменьшает эффект “холодного фреона” [9].
   Первым препаратом иГКС был беклометазона дипропионат (БДП).
   В настоящее время БДП применяется в виде обычного ДАИ (Беклазон Эко 100 и 250 мкг), ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание 50, 100 и 250 мкг/доза), ДПИ (бекодиск 100 и 240 мкг/доза, ингалятор Дискхалер), Бекломет 200 мкг/доза, мультидозового ингалятора изихалера.
   Переход на НFA-134а в качестве пропеллента дал преимущества препаратам иГКС по сравнению с их “фреоновыми” предшественниками (рис. 3).
   На рис. 3 отражены изменения свойств препаратов в связи с переходом на HFA.
   Как видно из рис. 3, препараты флутиказона пропионата с НFA – это суспензии, а препараты БДП и флунизолида после замены фреонового пропеллента на НFA стали возможны и в виде раствора. В результате перехода от суспензии к раствору уменьшился размер частиц образующегося при распылении аэрозоля – от 3,5–4 мкм до 0,9–1,1 мкм. Аэрозоль с большим содержанием частиц, размером 1,1 мкм, называют новым термином “extrafine aerosol” (ультрамелкодисперсный аэрозоль). Фактически получилась новая субстанция, которая в России представлена препаратами Беклазон Эко (обычный ДАИ) и Беклазон Эко Легкое Дыхание, активируемый вдохом (ДАИ-АВ).
   В табл. 2 представлена характеристика фреоносодержащих и бесфреоновых ДАИ с БДП [9].
   Одним из главных показателей эффективности препарата является депозиция, т.е. отложение его в дыхательных путях.
   Как видно из табл. 2, уменьшение размера вдыхаемых частиц и снижение скорости потока аэрозоля из ингалятора приводит к повышению легочной депозиции (от 4–7 до 53–60%) и снижению ротоглоточной депозиции (от 80–90 до 29%) препарата в бесфреоновых ингаляторах, содержащих ультрамелкодисперсный беклометазон в форме доставки Легкое Дыхание. Этому способствует также отсутствие необходимости координации вдоха и нажатия на баллончик.
   Исследования с радиоактивной меткой доказали, что ультрамелкодисперсный БДП распределяется равномерно, а БДП-Ф – преимущественно в крупных бронхах.

   Повышение легочной фракции и равномерное распределение препарата на практике дает новые возможности в достижении минимальной эффективной дозы и снижает риск развития осложнений [10, 11].
   К очевидным вышеперечисленным преимуществам ультрамелкодисперсного бесфреонового беклометазона в ДАИ и ДАИ-АВ (Легкое Дыхание) следует так- же добавить удобства и надежность в применении: не требуется встряхивание ингалятора перед приемом препарата, возможно применение при низких температурах окружающего воздуха [10, 11].
   Как уже говорилось, увеличение легочной депозиции препарата позволяет снизить дозу ультрамелкодисперсного БДП при смене ингалятора [12,13].
   Эквивалентность доз иГКС при использовании СFС-содержащих и ДАИ с норфлураном изучалась во многих исследованиях [10, 11, 13].
   Было показано, что эффективность ультрамелкодисперсного ингалятора БДП (Беклазон Эко Легкое Дыхание) в дозах 400–800 мкг/сут и СFС- БДП в дозах соответственно 800 и 1600 мкг/сут, назначаемых в течение 10–12 нед одинакова. Улучшение показателей бронхиальной проходимости (прирост ОФВ1) в течение 6 нед приема ультрамелкодисперсного БДП Легкое Дыхание в дозах 100, 400 и 800 мкг/сут было более значительным, чем при приеме СFС-БДП в аналогичных дозах.
    В нескольких исследованиях показано, что при лечении пациентов со стабильной БА можно перейти на прием вдвое меньшей дозы ультрамелкодисперсного БДП (200–800 мкг/сут) по сравнению с CFC-БДП (400–1600 мкг/сут) без потери контроля над симптомами БА.
   При переходе на другой препарат иГКС необходимо учитывать расчетные эквипотентные дозы (см. табл. 3). В сравнительных исследованиях доказано, что эффективность 800 мкг/сут ультрамелкодисперсного БДП при БА средней тяжести эквивалентна 1600 мкг/сут порошкового ингалятора Будесонида (турбухалер) и 1000 мкг НFА – флутиказона пропионата.
   В России ультрамелкодисперсный аэрозоль БДП-HFA представлен препаратом Беклазон Эко в двух формах – в виде обычного ДАИ и ДАИ-АВ (Беклазон Эко Легкое Дыхание) 50, 100 и 250 мкг/1 доза, 200 доз. Исследования показали, что большинство пациентов отдают предпочтение Беклазону Эко Легкое Дыхание.
   Доказано, что при применении Беклазона Эко Легкое Дыхание достоверно снижается частота использования антибиотиков и кандидоза полости рта (рис. 4, 5).
   Установлено, что использование ингалятора “Беклазон Эко Легкое Дыхание” существенно снижает стоимость лечения больных БА, что особенно актуально при длительном приеме препарата [11].
   Какую же тактику должен выбрать врач при переводе пациента на другой ингалятор? Рекомендации по использованию ультрамелкодисперсного БДП при смене системы доставки представлены на рис. 6. У больных с хорошим контролем бронхиальной астмы, вероятно, можно использовать более низкую (в 1,5–2 раза) дозу, при замене ДАИ БДП (альдецин) с CFC и немелкодисперсного БДП (Беклоджет) и будесонида в порошковом ингаляторе на ультрамелкодисперсный ингалятор (Беклазон Эко Легкое Дыхание). У больных с плохо контролируемой БА целесообразно сохранить прежнюю дозу БДП на 3 мес. В дальнейшем при стабилизации состояния возможно ее снижение до минимальной необходимой.
   Таким образом, применение ультрамелкодисперсной субстанции БДП в виде препаратов Беклазон Эко и Беклазон Эко Легкое Дыхание повышает эффективность и безопасность лечения больных БА, особенно сложных категорий пациентов и детей. Простота техники ингаляции, хорошая переносимость, снижение стоимости лечения, уменьшение побочных эффектов повышают качество жизни пациентов. Дальнейшее более широкое применение Беклазона Эко и Беклазона Эко Легкое Дыхание позволит существенно улучшить контроль бронхиальной астмы у различных категорий пациентов.   

/media/pulmo/06_01/14.shtml :: Thursday, 11-Jan-2007 22:52:08 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster