начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 2/2007

СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

---

Клинический разбор: длительное применение beta-адреноблокатора небиволола у больного ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

---

А.Г.Евдокимова*, А.Э.Радзевич*, Е.В.Коваленко*, О.И.Терещенко*, Н.В.Чуркина**, В.В.Честухин***, Е.Д. Авдейчук**, В.В.Евдокимов

*Кафедра терапии №1 ФПДО МГМСУ, **ГКБ №52, ***НИИТ и ИО

---

Многочисленные клинические исследования, проведенные за последние десятилетия, показали значимое и благоприятное влияние b-адреноблокаторов в комплексной терапии на продолжительность и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
   Однако до недавнего времени оправданным считалось применение при ХСН только трех b-адреноблокаторов (БАБ): карведилола, метопролола с замедленной формой высвобождения и бисопролола. В 2005 г. были озвучены результаты исследования SENIORS, в котором оценивалось влияние b-адреноблокатора небиволола на течение ХСН у больных пожилого возраста. Показано, что небиволол достоверно на 16% снижает риск смерти и госпитализаций из-за сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХСН старше 70 лет.
   Небиволол представляет собой высокоселективный b₁-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующим эффектом через стимуляцию выработки N• эндотелием сосудов.
   Клинические исследования показали, что ухудшение течения ХСН может быть результатом резкого снижения выработки эндотелиального NO, причем дефицит N• прямо пропорционален степени тяжести СН (чем выше функциональный класс, тем выраженнее эндотелиальная дисфункция, связанная с дефицитом NO). Поэтому прямой эффект небиволола на сосудистый эндотелий в сочетании с кардиоселективной b-блокирующей активностью может значительно улучшить органную перфузию и эндотелиальную функцию при ХСН. Нами накоплен клинический опыт длительного применения небиволола (препарат Небилет) у значимого количества больных (более 100 человек). Во всех случаях препарат существенно улучшал качество жизни больных, переносимость физической нагрузки, сокращал показатели ишемии миокарда, благоприятно влиял на гемодинамику, параметры ремоделирования и сократительную функцию миокарда левого желудочка. Кроме того, отмечалось положительное влияние небиволола на агрегацию тромбоцитов, реологические свойства и липидный спектр крови.
   Приводим пример длительного клинического наблюдения пациента Ш.
   Больной Ш., 64 лет, поступил 09.10.2002 г. в ГКБ №52 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, давящие боли за грудиной при ходьбе до 50-100 м, приступы удушья, слабость, ощущение сердцебиений, отеки нижних конечностей.

   Из анамнеза. Более 10 лет беспокоят периодические загрудинные боли. Амбулаторно адекватно не лечился. 23.11.2001 г. после физической нагрузки развился затяжной приступ жгучих загрудинных болей. Госпитализирован в муниципальную городскую больницу г. Королева в ОИТ с диагнозом трансмурального крупноочагового циркулярного инфаркта миокарда, осложнившегося рецидивирующей ОЛЖН. При ЭхоКГ-исследовании от 10.01.2002 г. выявлены значительное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до 15-20%, расширение левых камер сердца конечного диастолического размера (КДР) до 6,4 см, аневризма межжелудочковой перегородки (МЖП), передней стенки, верхушки с пристеночным тромбозом. 12.02.2002 г. в НИИТ и ИО выполнена коронарография (КГ), при которой выявлено множественное стенотическое поражение коронарных артерий. С 19.02.2002 по 15.03.2002 г. находился на лечении и обследовании в отделении коронарной хирургии (КХ) и трансплантации сердца (ТС). При обследовании были получены следующие результаты:
   Коронарография от 12.02.2002 г.: правый тип КК. Ствол ЛКА диаметром около 3 мм, с ровными контурами. ПМЖВ: неровность контуров, протяженный стеноз в проксимальной трети 3-й степени, осложненный кальцинозом. ДВ: стеноз 3-й степени в устье 1-й ДВ. ОВ: неровность контуров, стеноз 2-3-й степени на уровне бифуркации. ПКА: неровность контуров, стеноз 3-й степени в средней трети, протяженный стеноз от устья ЗМЖВ 2-3-й степени.
   ЭхоКГ: АО 3,5 см; ЛП 3,7 см; ПЖ 2,5 см; КДР 6,7 см; КСР 5,0 см; КДО 241 мл; КСО 168 мл; ФВ 30%. Сократительная способность резко снижена. Акинез верхушки и МЖП на границе проксимальной и средней трети с элементами дискинеза. Гипокинез передней стенки ЛЖ на всем протяжении. Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу. Атеросклеротические изменения аортального клапана и аорты.
   Перфузионная сцинтиграфия миокарда от 14.02.2002 г.: отчетливо визуализируется область отсутствия перфузии по переднеперегородочной стенке ЛЖ с переходом на верхушку и МЖП. В ответ на ортостаз - незначительная положительная динамика только в МЖП. Можно думать о наличии обширной аневризмы.
   Радионуклидная вентрикулография от 19.02.2002 г.: в покое полости обоих желудочков увеличены, ОФВ ЛЖ 20%, ОФВ ПЖ 41%; в ответ на нитроглицерин ОФВ ЛЖ 19%, ОФВ ПЖ 42%; в ответ на ортостаз ОФВ ЛЖ 17%, ОФВ ПЖ 48%. Локально - слабо функционирует только задняя стенка обоих желудочков. В ответ на функциональные пробы кинетика задней стенки возрастает, однако все остальные отделы обоих желудочков остаются гипоакинетичными.
   Вентрикулография: объемные характеристики ЛЖ увеличены, акинезия верхушечного, переднебокового и заднедиафрагмального сегментов с элементами дискинезии.
   В связи с высоким риском проведения операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения больному выполнена под местной анестезией в условиях аортальной баллонной контрпульсации операция коронарной баллонной ангиопластики передней межжелудочковой артерии со стентированием, правой коронарной артерии со стентированием и задней межжелудочковой ветви без стентирования.
   ЭхоКГ после операции: КДО 248 мл, КСО 147 мл, ФВ 41%. В остальном - без динамики.
   Перфузионная сцинтиграфия миокарда от 14.03.2002 г. - отмечается уменьшение полости ЛЖ и увеличение толщины свободной стенки ЛЖ.
   После лечения в кардиологическом отделении ГКБ № 52 с 15.03.2002 по 28.03.2002 г. больной был выписан с улучшением с рекомендациями продолжить прием пролонгированных нитратов до 2 раз в сутки, предуктала, тромбоАСС 100 мг в сутки, дигоксина 0,25 мг в сутки, капотена 6,25 мг 3 раза в день, фуросемида 80 мг и аспаркама 3 таблетки через день. Однако через 5 мес самочувствие больного ухудшилось: стали нарастать слабость, одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, появились приступы удушья, отеки на ногах. 09.10.2002 г. больной поступил в 6-е терапевтическое отделение ГКБ № 52 с нарастающими явлениями недостаточности кровообращения.
   Состояние при поступлении средней степени тяжести. В постели лежит с высоко поднятым головным концом (ортопноэ). Инспираторная одышка. Акроцианоз. Шейные вены набухшие. Отеки голеней и стоп. При пальпации грудной клетки выявлено ослабление голосового дрожания в нижнебоковых отделах справа, определялось укорочение перкуторного звука над заднебоковыми и задними отделами легких, больше справа. При аускультации: справа в задних и заднебоковых отделах ниже шестого межреберья выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Слева ниже уровня седьмого межреберья выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в 1 мин.
   При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено. Верхушечный толчок определяется в шестом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. Перкуторно обнаружено расширение границ относительной тупости сердца влево на 2,0 см. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ослабление первого тона сердца над верхушкой и добавочный III тон. ЧСС в покое 93 уд/мин. Сердечный ритм правильный. Пульс слабого наполнения. АД 125/90 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Размеры печени по Курлову 12х11х10 см.
   На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, ЧСС 93 уд/мин. Трансмуральные рубцовые изменения в переднеперегородочной области, передней стенке и верхушке с переходом на боковую стенку левого желудочка.
   Рентгенологически: в легких определяются признаки застоя с избыточностью легочно-корневого рисунка. Корни легких усилены, склеротически уплотнены. С обеих сторон, больше справа, в синусах определяется выпот. Сердце с расширением левой границы, прилежит к диафрагме. Аорта уплотнена.
   В анализах крови и мочи патологии не выявлено.
   Больному была назначена диуретическая терапия внутривенно, каптоприл, доза которого была минимальна из-за наличия гипотонии - 12,5 мг в сутки. После стабилизации состояния и гемодинамики (отсутствие периферических отеков, приступов удушья) больной был переведен на мочегонные per os.
    На ЭхоКГ: ЛП 4,8 см; КСР 7,1 см; КДР 8,3 см; КСО 265 мл; КДО 370 мл; ФВ 28%; ПЖ 4,0 см. Акинезия МЖП и всех верхушечных сегментов. Аневризматическое расширение в области верхушки. Расширение полостей сердца. Выраженное снижение насосной функции миокарда ЛЖ. Индекс асинергии составил 2,6 балла. Сегментарная сократимость: нормокинез 25%, гипокинез 19%, акинез 25%, дискинез 31%. ИОТ=0,27 балла; ММ ЛЖ=315,7 г; ИММ=156,3 г/см²; МСс=199,8 г/см²; МСд=234,4 г/см².
   Вязкость крови от 15.12.2002 г. - 200 об/с -5,6 сП; 100 об/с - 6,2 сП; 20 об/с - 9,5 сП; вязкость плазмы - 2,4, ИАЭ - 1,44; ИДЭ - 1,02.
   Спонтанная агрегация составила 18,9%, а индуцированная АДФ 2ґ10-3 моль агрегация тромбоцитов - 87,2%.
   Липидный спектр: ХС 292,5 мг%; ТГ 96,9 мг%; ЛПВП 40,5 мг%; ЛПОНП 19,4 мг%; ЛПНП 232,6 мг%; ХИА 6,22.
   Состояние больного исходно по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) больных с ХСН в модификации В.Ю. Мареева оценено в 13 баллов. Дистанция в пробе с 6-минутной ходьбой составила 146 м. Качество жизни по MLHFQ - 66 баллов. При суточном мониторировании ЭКГ выявлено 9 эпизодов безболевого ИМ (ББИМ) длительностью 29,4 мин.
   Результаты обследования соответствовали клиническому диагнозу: ишемическая болезнь сердца: стенокардия III ФК. Безболевая ишемия. Постинфарктный кардиосклероз с рубцовыми полями передне-перегородочной области, передней стенки и верхушки. Хроническая аневризма левого желудочка. Приступы сердечной астмы. НК II Б, IV ФК по NYHA. ДЛП IIа типа.
   В связи с длительными эпизодами болевой и безболевой ишемии по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ из апробированных b-адреноблокаторов в комплексную терапию больному был добавлен небиволол в дозе 1,25 мг в сутки, положительно влиявший на указанные эпизоды. Первую дозу препарата пациент перенес хорошо. Через 2 нед больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, доза небиволола увеличена до 2,5 мг в сутки. К концу периода титрования состояние больного было стабильное, диурез положительный, клиническое состояние по ШОКС составило 9 баллов. Конечная доза небиволола - 3,75 мг в сутки.
   На фоне проводимой терапии состояние больного было стабильным без признаков застоя по малому и большому кругу кровообращения. В течение 4 лет не было госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения. К концу наблюдения отмечалась положительная динамика клинического состояния больного, которое определялось в 6 баллов и улучшилось на 53,8%. Количество эпизодов ББИМ уменьшилось до 4 в сутки, а продолжительность сократилась до 11,8 мин. Возросла толерантность к физической нагрузке: в пробе с 6-минутной ходьбой пройденное расстояние составило 415 м. Уровень качества жизни улучшился до 43 баллов. Динамика клинических показателей и ишемических событий представлена в табл. 1, 2.
   К концу наблюдения были выявлены положительные изменения основных гемодинамических параметров и показателей структурно-функционального состояния левого желудочка, что привело к уменьшению выраженности систолической дисфункции и к приостановлению процессов патологического ремоделирования левого желудочка. При этом на ЭхоКГ: ЛП 4,5 см; ПЖ 2,8 см; КДР 7,0 см; КСР 5,5 см; КДО 254 мл; КСО 147 мл; УО 107 мл; ФВ 40%. Индекс асинергии 2,18 балла. Сегментарная сократимость: нормокинез 36,5%; гипокинез 24%; акинез 11,5%; дискинез 28%. Динамика локальной сократимости миокарда левого желудочка представлена на рисунке. ИОТ=0,32 балла; ММ ЛЖ=268,6 г; ИММ 137,8 г/м²; МСс=168,1 г/см²; МСд=186,7 г/см². Изменения показателей гемодинамики и параметров ремоделирования представлены в табл. 3.
   Через 4 года лечения наблюдалась благоприятная динамика реологических свойств крови, а также снизилась агрегационная активность тромбоцитов.
   Вязкость крови: 200 об/с -5,2 сП; 100 об/с - 5,4 сП; 20 об/с - 8,3 сП; вязкость плазмы - 2,0, ИАЭ - 1,36; ИДЭ - 1,15.
   Агрегация эритроцитов: спонтанная - 8,7%; индуцированная АДФ 2ґ10-3 моль - 67%.
   Улучшились показатели липидного спектра крови, динамика которых представлена в табл. 4.
   Рекомендовано продолжить проводимую терапию в амбулаторных условиях: небиволол 3,75 мг в сутки, моночинкве 40 мг в сутки, каптоприл 12,5 мг 3 раза в сутки, кардиомагнил 75 мг в сутки, фуросемид 80 мг 2-3 раза в неделю под контролем суточного диуреза, симвастатин 10 мг в сутки с контролем ЭКГ, ЭхоКГ, липидного спектра, реологических показателей крови.
   Таким образом, 4-летнее лечение небивололом в составе комплексной терапии привело к улучшению клинического состояния больного. ФК ХСН уменьшился с IV до II. Увеличилась толерантность к физической нагрузке. Уменьшились количество и продолжительность эпизодов ББИМ, что является клиническим проявлением улучшения эндотелиальной функции. Значимо положительно изменились показатели центральной гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка. Уменьшились изначально повышенная вязкость крови на всех скоростях сдвига и индекс агрегации эритроцитов с одновременным увеличением индекса деформируемости эритроцитов. Наблюдалось уменьшение исходно повышенной агрегации тромбоцитов. Все это свидетельствует об улучшении реологических свойств крови больного. Уменьшились атерогенные фракции ЛПНП и ЛПОНП, снизился общий ХС, что привело к уменьшению индекса атерогенности. Улучшились показатели качества жизни пациента.
   Приведенный клинический пример демонстрирует эффективность небиволола у больных с ХСН, показанную в закончившемся в 2004 г. многоцентровом международном слепом плацебо-контролируемом исследовании SENIORS.

/media/refer/07_02/28.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:05 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster