начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 5/2007

СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

---

Инсомния: современное состояние проблемы и методы лечения

---

Я.И.Левин

Курс сомнологии кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова, Сомнологический центр Минздравсоцразвития РФ

---

Состояние сна является неотъемлемой частью человеческого существования, и его расстройства отражаются на всех сферах деятельности человека - социальной и физической активности, познавательной деятельности. Одним из наиболее распространенных нарушений сна является инсомния. Ранее использовавшийся термин "бессонница" признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой "заряд" для пациента (полного отсутствия ночного сна - агрипнии достигнуть маловероятно), а с другой - не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).
   "Сон - это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий" (В.М.Ковальзон, 1993). В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира и, в третьих, сон должен быть зафиксирован объективно. Показано, что основные признаки медленного и быстрого (парадоксального) сна, описанные у человека, отмечаются у всех теплокровных животных - млекопитающих и птиц. При этом характерно, что, несмотря на некоторые отличия, связанные с особенностями экологии данного вида, в целом существенного усложнения количественных и качественных проявлений сна в ходе прогрессивной энцефализации и кортиколизации в ряду млекопитающих не обнаруживается.    

Инсомния
   Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - 1, 2, 3 и 4-я стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики.
   Традиционно считается, что основная функция ФМС - восстановительная и тому есть много доказательств: в дельта-сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в ФМС, входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС - переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от "входов" (органов чувств) к ним не поступает и на "выходы" (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отраженный в его названии.
   Инсомния является самым распространенным нарушением сна и для 12-22% популяции является клинической проблемой. Согласно последней, 2005 г. Международной классификации расстройств сна инсомния определяется как "повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида". В этом определении можно выделить основные признаки, такие как:
   1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
   2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
   3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
   4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.
   В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния - расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину; длится адаптационная инсомния не более 3 мес.
   Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они "обрастают" психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование "боязни сна". При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается "заставить" себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

  Особой формой инсомнии является "псевдоинсомния", когда пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 ч сна и более. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются) и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
   Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят либо к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Похожей на эту форму нарушения сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их убрать или скорректировать появляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
   Из так называемых вторичных, т.е. ассоциированных с другими заболеваниями, нарушений сна наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому, при болезнях невротического круга). 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным "симптомообразующим" радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные "вегетативные" жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных "органическими" заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мозговой инсульт. В таком случае ставится диагноз инсомнии, связанной с заболеванием внутренних органов.
   Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом "внутренние часы", дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано, еще вечером. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в "правильное" время согласно "внутренним часам"). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является "синдром реактивного запаздывания" - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.
   Среди последствий инсомнии выделяют социальные и медицинские. Первые имеют большое общественное звучание прежде всего в связи с проблемой дневной сонливости, которая развивается, когда сон не выполняет своей восстановительной функции. Это касается, например, проблемы управления транспортными средствами в состоянии сонливости. Прошедшее в Австралии исследование показало, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24 часовая депривация (лишение) сна эквивалентно содержанию алкоголя в крови в 0,1% (состояние опьянения подтверждается при содержании в крови 0,08% алкоголя). Медицинские последствия инсомнии сейчас активно изучаются. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями - артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой. В проводившихся недавно в России исследованиях было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течет более тяжело и труднее корректируется. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.
   По течению выделяют инсомния острые (длительностью менее 3 нед) и хронические (длительностью более 3 нед). Инсомнию длительностью менее 1 нед определяют как транзиторную.
   Клиническая феноменология инсомния включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
   Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.
   Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна.
   Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2-й стадий ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты неудовлетворенны сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
   Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как "псевдоинсомния" (ранее использовался термин "искаженное восприятие сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 ч и более) нерационально.
   Нарушения сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), но нередко отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.
   Синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме "апноэ во сне" сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме "апноэ во сне" в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга. Следует подчеркнуть, что из всего многообразия снотворных только доксиламин и мелатонин могут применяться у больных с синдром "апноэ во сне".
   Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины инсомния.
   Изменения сна при физиологическом старении: снижение общей длительности сна, увеличение длительности поверхностных стадий, увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна, возрастание двигательной активности во сне, фрагментация сна, большая сохранность фазы быстрого сна по отношению к фазе медленного сна, полифазность сна (наличие дневного и ночного сна), дневные микрозасыпания. Жалобы на плохой ночной сон у людей старше 60 лет встречается в 3-4 раза чаще, чем в среднем возрасте.
   Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83-100% случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. Инсомния при депрессии может иметь свои особенности, а именно короткий латентный период быстрого сна (в норме более 80 мин, при депрессии - менее 65 мин) и ранние утренние пробуждения. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.    

Фармакотерапия инсомнии
   Фармакотерапия инсомнии включает множество препаратов (табл. 1, 2), некоторые из которых представляют уже только исторический интерес (например, барбитураты в качестве снотворных).
   В идеале нужно говорить не о лечении инсомнии, но о лечении болезни, ее вызвавшей, так как инсомния всегда является синдромом. Однако в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны) и основной целью врача становится "усыпление" больного. Для достижения этой цели использовались препараты разных групп (см. табл. 1). До начала ХХ века это были бром и опий. С 1903 г. на первое место выходят барбитураты. С начала 50-х годов в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. С появлением хлордиазепоксида в 1960 г., диазепама в 1963 г. и оксазепама в 1965 г. началась эра бензодиазепиновых снотворных. Появление этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако и привнесло определенные проблемы: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома "апноэ во сне" (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов).
   В дальнейшем разработаны новые классы снотворных - этаноламины (начало 80-х годов XX века), циклопирролоны (1987 г.), и имидазопиридины (1988 г.), пирозолопиримидины (1995 г.), которые в терапевтических дозировках не обладают негативными эффектами бензодиазепинов, а этаноламины (доксиламин) не воздействуют на ГАМКергические рецепторы.
   Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетических аналогов гормона мелатонина. Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Применяемый внутрь препарат способствует улучшению структуры сна и нормализации ритма сна-бодрствования не только у больных с первичной инсомнией, но и у больных инсультом.
   Развитием идеологии применения мелатонинергических препаратов является антидеперессант агомелатин,, который является агонистом мелатонинергических рецепторов ЦНС - подтипы МТ1 и МТ2. В специальных исследованиях было показано эффективное положительное воздействие препарата на структуру сна уже на 14-й день. С учетом роли депрессии в развитии нарушений сна, предполагается что этот антидепрессант займет важное место в терапии этих пациентов.
   Представляет интерес лечение инсомнии с помощью растительных препаратов. Приведем результаты наших исследований (включавших полисомнографию) по некоторым из них:
   1.БАД "Морфей" содержит экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонная кислота, глютаминовая кислота. Не содержит спирт и глюкозу. Курс лечения 15 дней по 15 капель 3 раза в день. По данным анкет снижает длительность засыпания и увеличивает суммарную балльную оценку сна. По данным полисомнографии снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает число завершенных циклов и улучшает интегративный индекс сна. Т.е. субъективное улучшение сна подтверждается результатами объективного исследования сна.
   2.Препарат "Клостерфрау Мелисана" - спиртсодержащий состав эфирных масел. 15 мл препарата разводилось в 30 мл воды и принималось за 15 минут до сна. Уже на 7-й день по данным анкет улучшились такие показатели как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, качество утреннего пробуждения, суммарная балльная оценка сна. По данным полисомнографии после 14-дневного лечения выявлено увеличение времени сна, увеличение дельта сна, в основном за счет третьей стадии и фазы быстрого сна. Т.е. выявлено как субъективное так и объективное улучшение сна.
   Результаты этих исследований позволяют оценить растительные препараты как достаточно эффективные и безопасные для лечения больных инсомнией.   

Снотворные средства
   Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 ч), средним (5-15 ч) и длительным (более 15 ч) периодом полувыведения (см. табл. 2).
   К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и пирозолопиримидины (залеплон).
   Несомненными лидерами современной фармакотерапии инсомнии являются зопиклон и золпидем. Это связано с тем, что они наиболее эффективны и безопасны.    

"Абузусные инсомнии"
   Термин "абузусные инсомнии" предложен нами по аналогии с "абузусными цефалгиями". Проблема - длительное, практически постоянное применение снотворных препаратов в нарастающих дозировках и при этом усиливающиеся нарушения сна, а также нередко нарастающая дневная сонливость. Распространенность этого вида инсомний не изучена, но, по нашим данным, это до 6% больных инсомнией, обращающихся на прием к сомнологу.
   Для этих инсомний выявлены некоторые закономерности:
   1."Абузусным" фактором, скорее всего, являются "долгоживущие" бензодиазепины (как, впрочем, и другие бензодиазепины), барбитураты, а также комбинированные препараты, содержащие ранее указанные группы.
   2. Лишение хронически употребляемого средства на первом этапе ухудшает течение инсомнии, но в последующем в той или иной степени улучшает состояние больного.
   Как правило, пациенты с "абузусной инсомнией" - это личности, характеризующиеся повышенной тревогой и депрессией, т.е. для развития абузусной инсомнии имеют значение особая личность, доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств.
   Мы предлагаем некоторые критерии диагностики "абузусных инсомний":
   1. Инсомния нарастает, несмотря на ежедневный прием снотворных препаратов не менее 2 мес.
   2. Установлена минимальная обязательная доза препарата.
   3. Инсомния имеет хронический характер (более 15 дней в месяц).
   4. Инсомния нарастает непосредственно после отмены препарата.
   5. Инсомния уменьшается через 1 мес после отмены препарата.
   "Абузусными" факторами, как правило, являются бензодиазепины и барбитураты; в отличие от них, по нашим данным, циклопирролоны, имидазопиридины, доксиламин и мелатонин таковыми не являются. Более того, в период отмены "абузусных" снотворных (т.е. в период лекарственных каникул) мы использовали мелатонин, фототерапию и энцефалофонию для облегчения инсомнии.
   Таким образом, инсомния - это распространенное в общемедицинской практике заболевание, адекватная оценка и лечение которого возможны только с учетом всего разнообразия вызывающих заболевание факторов и представлений о современных снотворных препаратах.

/media/refer/07_05/68.shtml :: Wednesday, 25-Jul-2007 19:49:16 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster