|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 04/N 6/2007 | СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ |
Введение
Одними из самых распространенных психопатологических нарушений,
сопутствующих заболеваниям сердечно-сосудистой системы, являются тревожные
расстройства.
Выраженность анксиозных симптомокомплексов варьирует в зависимости от
длительности и формы заболевания (М.Ю. Дробижев, 2000; А.Б. Смулевич и соавт.,
2005). Зачастую симптомы тревоги значительно осложняют течение кардиальной
патологии.
Среди расстройств тревожного спектра у больных с кардиологической патологией
наиболее распространены невротические, соматизированные и связанные со стрессом
симптомокомплексы. Так, по данным современных авторов, кардиофобии
диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу
болей в области сердца (O.W. Nielsen, 2004). У госпитализированных пациентов с
ишемической болезнью сердца тревожно-ипохондрические реакции выявляются в 31,1%,
соматизированные – в 3% наблюдений (А.Б. Смулевич и соавт., 2005). Столь высокая
распространенность тревожных расстройств у кардиологических больных
свидетельствует о целесообразности присоединения к кардиотропным и сосудистым
средствам анксиолитических препаратов.
На современном этапе развития психофармакотерапии для коррекции тревожных
состояний наиболее часто используются анксиолитики – производные бензодиазепина.
Однако их применение осложняется целым рядом нежелательных эффектов как
симптомами поведенческой токсичности (дневная сонливость, замедление когнитивных
процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти), так и аддиктивными
свойствами (привыкание, зависимость, злоупотребление).
Кроме того, для ряда бензодиазепиновых анксиолитиков доказано взаимодействие
с некоторыми кардиотропными препаратами (a-адреномиметиками,
a- и b-адреноблокаторами,
блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента,
производными метилксантина) (А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов, 2005). В
ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты (С.Б. Серединин,
Б.А. Бадыштов, Г.Г. Незнамов и соавт., 2001). Так, одновременный прием
препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином (клофелином) и пропранололом
приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на ЦНС.
Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает
рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до
развития тяжелой гипотензивной реакции и др.
Создание не являющегося агонистом бензодиазепиновых рецепторов анксиолитика
Афобазола, разработанного в НИИ фармакологии РАМН (С.Б. Серединин и соавт.,
2001; Г.Г. Незнамов и соавт., 2006) открывает новые перспективы в лечении данной
категории больных.
Афобазол (2[-2-(морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид)
по химической структуре относится к производным 2-меркаптобензимидазола,
является “короткоживущим” лекарственным средством (период полувыведения
составляет 0,82±0,54 ч, время достижения максимальной концентрации – 0,85±0,13
ч, срок удержания препарата в организме – около 1,6±0,86 ч).
Цель
Целью исследования, проведенного в отделе по изучению пограничной
психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель –
академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) и клинике кардиологии ММА им. И.М.
Сеченова (руководитель – профессор А.Л. Сыркин), являлось изучение эффективности
и переносимости препарата Афобазол у пациентов с кардиологической патологией.
Методы исследования
Препарат назначался пациентам от 18 до 60 лет обоего пола, страдающим
сердечно-сосудистыми заболеваниями, с психопатологическими нарушениями,
соответствующими критериям МКБ-10 для тревожных расстройств (F.40–F.45) и
нуждающимся в психофармакотерапии. В исследование включались пациенты со
стабильными соматическими показателями и подобранными как минимум за 2 нед до
включения в исследование дозами соматотропных препаратов.
Критериями исключения являлись признаки психической патологии, не
удовлетворяющей критериям включения; зависимость от психоактивных веществ
(алкоголизм, наркомании); выраженные отклонениями в лабораторных показателях и
тяжелые или нестабильные соматические состояния, требующие коррекции
соматотропной терапии и/или определяющие высокий (по оценке специалистов) риск
обострения соматической патологии в периоде исследования; беременность и
лактация.
Терапия проводилась в интервале суточных доз от 30 до 60 мг. Доза титровалась
индивидуально до клинически эффективной.
Динамика состояния пациентов регистрировалась в течение 6 нед в ходе 7
визитов. Для оценки выраженности психопатологических расстройств использовали
шкалу для оценки тревоги Гамильтона (HARS) и шкалу общего клинического
впечатления (CGI-S, CGI-I). Критериями эффективности являлись снижение на 50% и
более от исходных значений среднего балла по шкале HARS, показатели
“существенное улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале CGI-I, а также
баллы CGI-S Ј 2 («нет симптомов» или «пограничное
расстройство»).
Переносимость и безопасность Афобазола оценивали по наличию/отсутствию
нежелательных явлений, выявленных по жалобам пациентов, и изменениям в стартовых
лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса. Методы
исследований соответствовали стандартам курации больных в клинических
отделениях, на базе которых проводилось исследование: масса тела артериальное
давление (АД), ортостатическая проба, частота сердечных сокращений (ЧСС),
электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование по Холтеру, лабораторные
показатели (общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма). С
целью определения риска лекарственных взаимодействий между Афобазолом и
препаратами соматотропного действия регистрировали случаи манифестации/усиления
всех побочных эффектов, потенциально связанных с изменениями метаболизма одного
лекарственного средства под влиянием другого, назначаемых в рамках
комбинированной фармакотерапии.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы
Statistica 6.0 (компания StatSoft, США). Достоверность различий оценивалась с
применением теста Колмогорова–Смирнова.
Характеристика выборки
Исследованную группу составили 30 больных: (17 женщин и 13 мужчин) с
неглубокими психогенно провоцированными психическими нарушениями. Средний
возраст пациентов в выборке – 49,8 года.
Социально-демографические характеристики пациентов приведены в табл. 1.
Сердечно-сосудистые заболевания, диагностированные у больных, представлены в
табл. 2.
Распределение выявленных у больных актуальных психопатологических расстройств
по рубрикам МКБ-10 представлено в табл. 3. Длительность нарушений варьировала от
1,5 мес до 1 года.
Оценка патогенных факторов в изученной выборке свидетельствует о
непосредственной связи болезненных состояний, составивших предмет исследования,
с психотравмирующими ситуациями. Превалировало (76,7%) эмоционально
неблагоприятное воздействие ухудшения соматического состояния, ассоциировавшееся
у пациентов с развитием представления о неизлечимости болезни, страхом грядущей
потери трудоспособности, возможности внезапной смерти. В другой части (19,9%)
случаев психотравмирующая ситуация была связана с нестабильностью в сфере
профессиональной трудовой деятельности (конфликты с начальством, смена места
работы, понижение должностного статуса, необходимость решения нестандартных
задач, расширение сферы круга обязанностей) или семейными неурядицами (3,4%). На
фоне указанных психотравмирующих ситуаций у больных отмечалось не только
развитие тревожных расстройств, но и ухудшение соматического состояния
(гипертонический криз, приступ стенокардии или аритмии), послужившее причиной
госпитализации в стационар.
Все больные получали сопутствующую соматотропную терапию: гипотензивную,
антиаритмическую, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные
нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы
АПФ).
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика выборки (n=30)
|
Показатель |
абс. |
% |
|
|
Пол |
мужчины |
13 |
43,3 |
|
женщины |
17 |
56,7 |
|
|
Профессиональный статус |
работают/ учатся |
26 |
86,7 |
|
иждивенцы/ инвалиды |
4 |
13,3 |
|
|
Семейный статус |
в браке |
19 |
63,3 |
|
одинокие/разведены |
11 |
36,7 |
|
Таблица 2. Распределение пациентов по коморбидной соматической патологии (n=30)
|
Диагноз соматического заболевания |
Число больных |
|
|
абс.* |
% |
|
|
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия I, II стадии ФК |
17 |
56,7 |
|
Гипертоническая болезнь I, II стадии |
23 |
76,7 |
|
Аритмии |
6 |
20,0 |
|
Примечание. |
||
Таблица 3. Распределение больных изученной выборки по рубрикам МКБ-10 (n=30)
|
Рубрика МКБ-10, шифр |
Число больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Фобические тревожные расстройства (F40.8) |
13 |
43,3 |
|
Паническое расстройство (F41.0) |
2 |
6,7 |
|
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) |
3 |
10,0 |
|
Соматизированное расстройство (F45.0) |
8 |
26,7 |
|
Ипохондрическое расстройство (F45.2) |
4 |
13,3 |
|
Всего... |
30 |
100,0 |
Режим дозирования лекарственного препарата
|
АФОБАЗОЛ (Афобазол) |
Таблица 4. Эффективность Афобазола при тревожных расстройствах.
|
Психопатологические расстройства |
Респондеры(n) |
Нонреспондеры(n) |
Эффективность(%) |
|
Фобические |
12 |
1 |
92,3 |
|
Паническое |
0 |
2 |
0 |
|
Тревожно-депрессивное |
2 |
1 |
66,7 |
|
Соматизированное |
6 |
2 |
75,0 |
|
Ипохондрическое |
1 |
3 |
25,0 |
|
Всего... |
21 |
9 |
70,0 |
Результаты исследования
Группа респондеров
К моменту завершения исследования число респондеров составило 21 (70,0%)
из 30 пациентов. Средняя эффективная доза препарата Афобазол в периоде
интенсивной терапии – 50 мг/сут.
Отчетливая редукция психопатологической симптоматики регистрировалась у
пациентов с фобическими (12 наблюдений), соматизированными (6) и
тревожно-депрессивными (2) реакциями (табл. 4).
Терапевтический эффект Афобазола проявлялся с первых дней, но клинически
значимое обратное развитие симптомов начиналось на 1-й неделе лечения (р<0,05) с
непрерывным улучшением показателей вплоть до последней (6-й) недели терапии
(p<0,001).
Более детальный анализ выраженности терапевтических изменений отдельных
составляющих шкалы HАRS позволил установить, что на фоне приема препарата
отмечается конгруэнтная редукция психопатологических расстройств с
последовательным снижением интенсивности признаков тревоги, соматовегетативных и
когнитивных симптомов.
Анксиолитическое действие Афобазола проявляется на 3–7-й день терапии:
снижается раздражительность, выраженность ситуационно провоцированных страхов и
тревожных опасений, направленных в будущее.
Значимая положительная динамика соматовегетативных и когнитивных нарушений
регистрируется
на 2-й неделе лечения: постепенно уменьшаются проявления вегетативной
лабильности, истероконверсионных расстройств (ощущение кома в горле, ватности
ног, прилива жара к голове, онемение рук и ног по типу “перчаток” и “носков”,
приступы дрожи в теле, головокружения и обмороки без потери сознания, афония и
др.); нормализуется память и концентрация внимания (2–3 нед лечения). При этом
регистрируется мягкое активирующее действие препарата.
Группа нонреспондеров
Афобазол оказался недостаточно эффективен у 9 пациентов с длительно
текущими тревожными расстройствами: по 2 – с паническим и соматизированным, у 3
– с ипохондрическим и по 1 – с тревожно-депрессивным и фобическим (см. табл. 4).
У всех нонреспондеров в прошлом выявлялись неоднократные аналогичные
психопатологические состояния, формировавшиеся по механизму реактивной
лабильности.
Переносимость препарата
Связанных с препаратом нежелательных явлений, послуживших причиной
преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все больные полностью
завершили 6-недельный курс лечения, что является существенным показателем
безопасности препарата, учитывая коморбидную соматическую патологию и условия
полифармакотерапии с назначением Афобазола в сочетании с соматотропными
средствами.
Установлен кардиологически благоприятный профиль безопасности препарата. На
момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано появления
жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад. В ходе исследования не
отмечено клинически значимого изменения артериального давления (включая
ортостатическую гипотензию), а также существенных изменений частоты сердечных
сокращений. Не обнаружено и влияния на показатели крови.
Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые
взаимодействия между препаратом Афобазол и средствами, направленными на
коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
Нежелательные явления на фоне приема Афобазола зафиксированы у 7 (23,3%)
пациентов: в 4 наблюдениях – седация с развитием легкой/умеренной сонливости в
дневное время, в 2 наблюдениях – диарея, в 2 – легкая тошнота, в 1 – увеличение
аппетита. Все побочные эффекты носили транзиторный характер и редуцировались без
коррекции дозы Афобазола.
Отмена Афобазола не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены
(физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения
сна, усиление тревоги).
Заключение
В результате проведенного исследования получены достоверные
доказательства эффективности и безопасности препарата Афобазол в терапии
тревожных расстройств у больных с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.
Афобазол обеспечивает редукцию психопатологических состояний (фобических,
соматизированных, тревожно-депрессивных). Терапевтический эффект препарата
реализуется быстро. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений,
наряду с общим улучшением самочувствия пациентов, начинается с 1-й недели
терапии. Менее эффективен препарат при терапии панических и ипохондрических
расстройств.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |