СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА

Острый венозный тромбоз – заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен. Наиболее часто наблюдают тромбофлебит подкожных и тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, значительно реже – тромбоз нижней либо верхней полых вен. Значимых различий патогенеза флеботромбоза и тромбофлебита нет. Традиционно под тромбофлебитом подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчетливо видны признаки локального воспалительного процесса. Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз которого устанавливают на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока. В обоих случаях процесс носит асептический характер.

Этиология и патогенез
   Основные факторы риска флеботромбоза: операция и травма; онкологическое заболевание; беременность и роды; длительная иммобилизация; прием эстрогенов; врожденные и приобретенные тромбофилии; хроническая венозная недостаточность; сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; парезы и параличи; возраст старше 45 лет; преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента.
   В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация прокоагулянтных факторов при недостаточной эффективности механизмов защиты приводит к развитию острого венозного тромбоза. К числу таких тромбогенных факторов относятся активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов (состояние гиперкоагуляции); повреждение стенки сосуда; замедление или нарушение тока крови.
   Защитные механизмы включают атромбогенные свойства интактного эндотелия; нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами; вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови; инактивация активированных факторов коагуляции печенью; функцию фибринолитической системы.

При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции пораженной варикозно-расширенной вены, гиперемию кожи над ним.
Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.
Для острого венозного тромбоза характерны:
– распирающая боль в конечности,
– внезапно развившийся и быстро нарастающий отек голени либо бедра (всей конечности),
– цианоз кожных покровов.
Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при ее пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких венозных бассейнов.

Показания к госпитализации
При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.
Пациенты, у которых поражен ствол большой подкожной вены либо ее притоки на голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются. Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении уровня тромбофлебита на бедро.

Вид лечения	Регламент
Режим	Активный
Эластическая компрессия	Эластическое бинтование 10–14 дней круглосуточно, затем медицинский компрессионный трикотаж в дневное время
Гипотермия	Местно 5–6 раз в день по 30 мин в течение 3 сут
Системные средства	Диклофенак или кеторалак по 3,0 мл внутримышечно 2 раза в день (3 дня). Троксерутин по 300 мг 4 раза в день (10–14 дней) либо вобэнзим по 10 таблеток 3 раза в день (10–14 дней). Ацетилсалициловая кислота 100 мг в день либо дипиридамол по 75 мг 2 раза в день (7 дней)
Местные средства	Мази, содержащие гепарин натрия и НПВП, чередовать, 2–3 раза в день

Гипердиагностика тромбофлебита у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. При варикотромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лежа.

Классификация
   По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены следующие формы:
   • эмболоопасная (флотирующий тромб);
   • неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы).
   В зависимости от протяженности различают сегментарную либо распространенную тромботическую окклюзию венозных магистралей.
   Локализация процесса может быть как одно-, так и двусторонней.
   Наиболее часто тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер.

Советы позвонившему
   • Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим.
   • Нужно приподнять пораженные конечности больного над телом.
   • Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом.
   • Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов.
   • Наложить на поврежденную конечность компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха с помощью эластичного бинта.
   • Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу).
   • При наличии у больного признаков легочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий; поддерживать связь при необходимости их проведения.

Диагностика
   Обязательные вопросы
   • Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие?
   • С чем связывает пациент их появление?
   • Динамика клинических проявлений (например, первоначальная локализация отека либо место возникновения тромбофлебита, его выраженность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома).
   • Какие препараты принимал больной (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, НПВП) и какова была их эффективность?
   • Были ли раньше тромботические осложнения?
   • Чем они проявлялись?
   • Уточнить наличие одышки, болей в грудной клетке, кровохаркания. Были ли эпизоды потери сознанья?

Осмотр и физикальное обследование
   • Визуально оценить цвет кожных покровов симметричных отделов нижних конечностей, исследовать венозный рисунок (наличие цианоза) на голени, бедре, в паховой области, передней брюшной стенке, указать локализацию и распространенность участков гиперемии, гиперпигментации, зон болезненности при пальпации.
   • Оценить температуру кожных покровов (теплая, прохладная), наличие отека конечностей, его выраженность и распространенность (определить периметр на голени и бедре).
   • Исследовать артериальную пульсацию на всех уровнях, наличие глубокой и поверхностной чувствительности, объем активных и пассивных движений в суставах. Определить симптомы Хоманса, Мозеса.
   • Провести общеклинический осмотр для исключения легочной эмболии.

Лечение
   Рекомендации пациентам, оставленным дома
   Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога.
   Типовая схема лечения тромбо-флебита приводится в таблице.

Лечение на догоспитальном этапе
   • Эластическая компрессия нижней конечности.
   • Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 40 мг, надропарин кальция 0,6 мл, далтепарин натрия 5000 МЕ).
   • При выраженном болевом синдроме показаны НПВП (Диклофенак 3,0 мл внутримышечно).
   • Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лежа.

/media/refer/07_06/4.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:20 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта