начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 6/2007

СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

---

Стратегические аспекты терапии пациентов с различными вариантами нарушения мозгового кровообращения

---

А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, Ю.С. Скорикова

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

---

Одной из наиболее важных медико-социальных проблем является нарушение мозгового кровообращения. При этом острые его формы занимают 1-е место по частоте инвалидизации населения и 2-е – по числу летальных исходов. По результатам аутопсий, проведенных в 2006 г. в стационарах трех мегаполисов РФ, летальность от ишемического и геморрагического инсульта составила 27 и 67% соответственно. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 100 тыс. населения, а к труду возвращается не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших составляют люди трудоспособного возраста.
   Острое нарушение мозгового кровообращения
   Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с факторами риска сосудистого заболевания и при отсутствии других причин ее возникновения (рис. 1).
   Следующий этап диагностики ОНМК – это проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, на основании которых определяется тактика лечения.    

Хроническое нарушение мозгового кровообращения
   В то же время диагностика хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) до сих пор представляется весьма затруднительной и связана в первую очередь с недооценкой факторов риска и клинической картины.
   Особого внимания в этом отношении требует артериальная гипертония (АГ), для которой характерно патологическое ремоделирование церебральных сосудов, проявляющееся гипертрофией, дегенерацией, а затем и деструкцией их стенок.
   Обусловленная этими процессами ХНМК приводит к появлению структурных патологических изменений головного мозга.
   В работах И.В. Ганнушкиной , Н.В. Лебедевой (1987 г.) показано, что основными морфологическими признаками поражения головного мозга при АГ являются перивентрикулярный отек, симптомы внутричерепной гипертонии, нарушения ликвородинамики и цереброишемические изменения в виде лакунарных инфарктов и фокальных повреждений белого вещества головного мозга.
   Современные нейровизуализационные методики позволяют достоверно выявлять эти изменения, однако зависимость частоты встречаемости и степени их выраженности от клинических особенностей течения заболевания остается недостаточно изученной (так как эти методы весьма дорогостоящие, что ограничивает их широкое использование).
   В связи с этим существенное значение имеет определение клинических показателей, коррелирующих со степенью выраженности структурных патологических изменений головного мозга. У больных АГ таким показателем является уровень АД. Так, в ряде работ продемонстрирована корреляция между частотой выявления клинически латентного лакунарного инсульта и средними значениями АД по данным суточного мониторирования (Y.Yamamoto, I.Akiguchi, K.Oiwa и соавт., 1998). В других отмечено увеличение числа латентных лакунарных инфарктов мозга по мере повышения среднесуточных показателей и уменьшения степени ночного снижения АД. У больных с АГ и недостаточным снижением АД в ночные часы признаки перивентрикулярного отека III степени выявлялись достоверно чаще, чем у пациентов с сохраненными суточными профилями давления.
   А.М. Вейн указывал, что инсульт – это почти всегда соматоневрологическая проблема, обусловленная отсутствием своевременной диагностики поражения головного мозга при сердечно-сосудистой патологии, главное при АГ. Это связано с частым развитием лакунарных инсультов, клинически не диагностируемыми. Суть патогенеза лакунарных инсультов – гипоперфузия в бассейне глубоких пенетрирующих артерий. С другой стороны, данные изменения лежат в основе феномена «разобщения», являющимся по сути патологическим субстратом нарушения когнитивных функций.
   К сожалению, нарушения когнитивных функций в реальной практике рассматриваются как «возрастные» изменения или как проявление сенильной деменции. Однако, по данным большинства эпидемиологических исследований, высокая распространенность сенильной деменции, в том числе и нарушений когнитивных функций, отмечается лишь у пациентов старше 85 лет.
   «Допустимым» неврологическим дефицитом у лиц старше 65 лет можно считать лишь небольшое ослабление памяти, внимания; снижение быстроты реакции на внешние стимулы и способности длительное время концентрировать внимание.    

Следует обратить внимание на:
   • уменьшение объема оперативной памяти, что снижает способность к обучению и усвоению новых знаний и навыков, трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий этап (консерватизм);
   • рефлексы орального автоматизма;
   • укорочение шага;
   • легкую гипокинезию, иногда в сочетании с незначительным повышением тонуса по пластическому типу;
   • согбенную позу;
   • легкую неустойчивость при выполнении пробы Ромберга.

Острая гипертензивная энцефалопатия
   Другой достаточно частой проблемой, особенно в неотложной медицине, является острая гипертензивная энцефалопатия (ГЭ), которая возникает на фоне тяжелой длительной АГ или в результате быстрого подъема АД до очень высоких цифр. В некоторых случаях это происходит в результате неоправданной отмены гипотензивных препаратов или при приеме больными АГ препаратов, повышающих АД, а иногда при заболеваниях, которые могут приводить к неожиданным подъемам АД (феохромоцитома, токсикоз беременных, расслоение аорты). Заболевание развивается стремительно в течение нескольких часов на фоне диастолического АД, превышающего 120 мм рт. ст.
   Очаговой неврологической симптоматики может и не быть, а ее появление спустя какое-то время чаще всего свидетельствует о развитии геморрагии или инфаркта мозга.
   Общее нарушение гемодинамики может проявляться левожелудочковой недостаточностью, отеком легких, реже анурией.
   Диагностика ГЭ должна основываться на обнаружении объективных признаков отека мозговой ткани: отек зрительных нервов при офтальмоскопии, отек мозга по данным КТ или МРТ.
   Считается, что основным механизмом возникновения острой гипертензивной энцефалопатии является нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, что приводит к расширению мозговых артерий, гиперперфузии и отеку мозга, с вторичным сдавлением капилляров и замедлением церебрального кровотока.    

Режим дозирования лекарственного препарата

Принципы терапии нарушений мозгового кровообращения
   Можно выделить два основных компонента стратегии терапии данной категории пациентов:
   1. Восстановление и поддержание должной перфузии головного мозга,
   2. Сокращение объема поражения головного мозга (нейропротективная терапия).
   Восстановление и поддержание должной перфузии обычно достигается при контроле целевых уровней АД и сохранении основных реологических свойств крови (назначение антиагрегантов). При ОНМК по ишемическому типу – восстановление перфузии проводится с помощью системного тромболизиса (перед которым необходимо проведение КТ с целью подтверждения ишемического характера инсульта).
   Основная цель терапии – сократить объем очага поражения ткани головного мозга при острых цереброваскулярных событиях и при хронической прогрессирующей энцефалопатии (N. Wahlgren, N. Ahmed, 2004).
   В идеальном варианте цель нейропротекции заключается в предотвращении прогрессирования ишемического каскада, происходящего в клетках головного мозга (табл. 1) при ОНМК. При хронической энцефалопатии – выживание клеток в условии хронической гипоксии.
   Финалом патобиохимического каскада как при острой ишемии, так и при хронической, является апоптоз клеток головного мозга, который происходит вследствие резкого энергетического дефицита клетки.
   Таким образом, основная задача нейропротективной терапии – препятствие прогрессирующему энергетическому дефициту. Центральный биохимический механизм энергетического дефицита клетки – это перестройка с аэробного пути окисления глюкозы (с выгодным количеством энергии) на анаэробный (с дефицитом энергии) (рис. 3).
   Указанные теоретические предпосылки определяют главное свойство нейропротективных препаратов – способствование активации аэробного пути окисления глюкозы.
   За последние десятилетия разработаны различные лекарственные препараты, направленные на тот или иной этап ишемического каскада. В 2001 г. Chelsea S. Kidwell, David S. Liebeskind, Sidney Starkman и др. был представлен обзор эффективности (по ранее проведенным рандомизированным клиническим исследованиям) ряда нейропротективных препаратов. Авторы продемонстрировавали достаточно скромный эффект (или его отсутствие) применения данной группы препаратов на течение и исход острого инсульта (табл. 2).
   У целого ряда других препаратов с предполагаемым нейропротективным эффектом (антагонисты NMDA-рецепторов, ингибиторы высвобождения глутамата, активаторов К+-каналов, антагонистов опиатных k-рецепторов, блокаторов адгезивных молекул, стабилизаторов клеточных мембран нейронов), в доказательных исследованиях, также показано отсутствие позитивного влияния на течение инсульта.
   В последние годы большое внимание клиницистов и исследователей привлекает препарат Актовегин. Препарат, по современным представлениям, является единственным антигипоксантом, способным переключать клетку с анаэробного на аэробный путь окисления глюкозы.
   Под влиянием Актовегина значительно улучшается диффузия и утилизация кислорода как в нейрональных структурах, так и в клетках организма в целом, прежде всего в легких. Это значительно улучшает оксигенацию в микроциркулярной системе, в том числе, в коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств, что особенно важно у больных с обширными ишемическими и диффузными гипоксическими повреждениями мозга. Под действием Актовегина в клетках значительно повышается обмен высокоэнергетических фосфатов, прежде всего АТФ, повышается устойчивость церебральных структур к гипоксии, уменьшается выраженность диффузных постишемических повреждений.
   Помимо антигипоксического действия, Актовегин обладает свойствами мощного непрямого антиоксиданта, реализующимися благодаря активации ключевого фермента эндогенной антиоксидантной системы – супероксиддисмутазы.
   К настоящему времени антигипоксический и антиоксидантный эффекты Актовегина подробно исследованы в серии лабораторных и клинических тестов, которые выявили следующие особенности действия препарата:
   • усиление транспорта глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксического повреждения культуры клеток;
   • увеличение эффективности потребления кислорода клетками в условиях гипоксии;
   • увеличение интенсивности аэробного гликолиза и окислительного фосфорилирования в культуре клеток, подвергшихся гипоксии;
   • значительное повышение энергетического статуса ишемизированных клеток;
   • улучшение утилизации кислых продуктов обмена (лактата);
   • нормализация кислотности и уменьшение отека тканей;
   • обеспечение блокады перекисного окисления липидов в биологических мембранах;
   • обеспечение мембрано- и цитопротекторного эффекта за счет сохранения массопереноса;
   • "включение" субстратов препарата в химические синтезы;
   • эндотелиотропное и ангиопротекторное действие, улучшение мироциркуляции, повышение пролиферации фибробластов и активности макрофагов;
   • увеличение синтеза коллагена;
   • осуществление системного противоишемического действия и устранение гипоперфузии органов без отрицательного влияния на системную гемодинамику;
   • сохранение активности антиоксидантных систем (на клинической модели острого инфаркта миокарда).
   Актовегин, действуя как комплексный (нейротропный и системный) активатор метаболизма, обладающий выраженным органопротекторным и иммуномодулирующим действием, позволяет осуществлять комплексную защиту организма в условиях ишемии и гипоксии, стабилизировать церебральный кровоток на основе поддержания системного кровообращения и адекватного функционирования основных буферных систем организма.
   В нашей стране накоплен значительный опыт использования данного препарата. Результаты применения Актовегина у больных с ОНМК (А.И. Федин, С.А. Румянцева; А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук; Е.Г. Дубенко и др.) продемонстрировали снижение летальности, активацию состояния сознания и скорости регресса очаговых неврологических симптомов. Авторами отмечено, что раннее начало лечения Актовегином (до 6 ч от начала заболевания) позволяет в 2 раза снизить летальность при сравнении с отсроченным началом терапии (более суток от момента ОНМК).
   При неотложных состояниях Актовегин показал свою эффективность в дозах 1000–2000 мг в сутки (целесообразно использовать 10–20% инфузионный раствор Актовегина по 250–500 мл в сутки).
   Проведенное нами исследование эффективности Актовегина в ранние сроки от начала ОНМК (начало нейропротективной терапии на догоспитальном этапе; n=93, группа Актовегина; n=89, группа контроля без нейропротекторов) продемонстрировало снижение летальности (5% в группе Актовегина, 11% в группе контроля, р<0,05) и инвалидизации (15% против 30% в группе контроля; р<0,05).
   Таким образом, Актовегин является антигипоксическим препаратом, улучшающим энергетический обмен ишемизированных нервных клеток и позволяющим предотвратить развитие всего каскада ишемического повреждения. Помимо того, неоспоримыми преимуществами Актовегина являются: универсальный органонеспецифический механизм противоишемического действия, большое количество форм выпуска, практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов.

/media/refer/07_06/58.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:23 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster