начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 6/2007

СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

---

Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы

---

А.П. Рачин

Кафедра неврологии и психиатрии ФПК Медицинской академии, Смоленск

---

В последние годы в клинической практике появилось достаточно большое количество высокоактивных лекарственных препаратов, что увеличивает возможность их выбора при определенных курабельных состояниях, к которым относятся боль, эпилепсия, депрессия, расстройства сна и др. В то же время подбор эффективных лекарственных препаратов сопровождается рядом трудностей, так как врачу приходится учитывать не только результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), но и собственный опыт применения тех или иных средств, их стоимость, наличие в аптечной сети и т.д.
   Подтверждением вышеизложенного могут являться следующие объяснения:
   1) Как только новый препарат одобряется для регулярного использования в клинической практике, могут возникать вполне обоснованные вопросы. В рамках рандомизированных клинических исследований пациенты с более тяжелым течением болезни или фоновой патологией, скорее всего, были исключены из протокола на этапе прескрининга. В то же время в ежедневной практике состояние пациентов часто отличается от ситуации, когда необходимо использовать четкие критерии включения и исключения. Пациенты, участвующие в клинических исследованиях, обычно выбираются из гомогенной и сравнительно более здоровой части людей, обращающихся за помощью. Напротив, те, кому прописываются новые, только появившиеся на рынке лекарства, часто относятся к другой, менее однородной группе больных. Кроме того, схемы лечения и контроля терапии зачастую используются для более широкого спектра расстройств, чем те, для которых этот препарат был сертифицирован.
   2) Как только фармацевтический завод-производитель лекарственного препарата передает патент на его изготовление другим заводам, в клинической практике появляется большое количество «генериковых» лекарственных средств (ЛС), что затрудняет возможность выбора: более дорогой «брендовый» препарат или его «аналог» – что лучше?
   В подобной ситуации возрастает интерес к фармакоэкономическим исследованиям, оценивающим клиническую эффективность и безопасность тех или иных ЛС, а также их стоимость. При этом особая актуальность принадлежит одному из новых разделов фармакоэкономики – фармакоаналитике, оценивающей возможность использования различных препаратов с позиций системных обзоров и метаанализов.   

Классификационный подход в выборе снотворного лекарственного препарата
   Прежде чем обсуждать возможность выбора того или иного ЛС для лечения расстройств сна, необходимо указать ряд трудностей, сущность которых заключается в том, что до конца не определено, кто должен заниматься данной проблемой – врач-невролог или врач-психиатр.
   Данные проблемы перекрестно отражаются и в международной классификации болезней десятого пересмотра, где и в неврологическом “G”, и психиатрическом “F” разделах представлены рубрики расстройств сна (табл. 1).
   Более запутанной представляется классификационная проблема расстройств сна при анализе рубрик «F51.0. Бессонница неорганической этиологии» и «F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии» (см. ниже).
   Описание клинических проявлений рубрики «F51.0 Бессонница неорганической этиологии» в соответствии с DSM-IV:
   • А. Жалобы на расстройства сна, заключающиеся в трудности засыпания, либо ночных пробуждениях, либо плохом качестве сна.
   • Б. Расстройство сна отмечалось минимум три раза в неделю за один месяц.
   • В. Расстройство сна приводит к выраженному дистрессу для личности или препятствует личностному функционированию в повседневной жизни.
   • Г. Отсутствует этиологический органический фактор, такой как наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, связанное с употреблением психоактивного вещества, или прием лекарственных препаратов.
   Примером подобной запутанности ситуации могут быть расстройства засыпания у пациента, который страдает соматической болезнью (хроническим гастритом вне обострения и др.) или мигренью – заболеванием, отнесенным к неврологическому шифру «G». Кто должен лечить такого пациента – врач-невролог или врач-психиатр?
   С учетом представленных выше обстоятельств, более целесообразно применение в повседневной клинической практике доступных и понятных определений, одним из которых может являться следующее: инсомния – это субъективные жалобы на недостаточный или неадекватный сон, несмотря на наличие всех необходимых условий для его реализации
   Отличительные симптомы инсомнии:
   • трудности при засыпании;
   • сложности в поддержании сна (частые пробуждения, ранние пробуждения или отсутствие ощущения отдыха после сна).
   С учетом подразделения инсомний на ситуационную, кратковременную и хроническую, обоснованно утверждать, что классификационный подход к выбору того или иного снотворного препарата будет определяться не только характером нарушений (количественные или качественные; пре-, интра- и постсомнические), но и продолжительностью расстройств сна, а также наличием коморбидных депрессивно-тревожных расстройств, сопутствующих заболеваний и др. (табл. 2, 3).
   Таким образом, возможность адекватного использования классификационного подхода позволяет наметить предварительные пути поиска эффективного в данной конкретной ситуации снотворного лекарственного препарата в зависимости от его фармакокинетических характеристик (см. ниже).   

Основные принципы рациональной фармакотерапии инсомнии
(по D. Kupfer, C.Reynolds, 1997, с дополнениями)

«Аналитический» подход в применении снотворных лекарственных препаратов
   В последние годы большинство исследовательских центров отмечает ежегодное увеличение количества пациентов, предъявляющих жалобы на расстройства сна. К примеру, в Германии, Швеции, Ирландии и Бельгии инсомнией страдает 4–9% населения, в Великобритании – около 22%, а в различных регионах Соединенных Штатов Америки частота различных расстройств сна колеблется от 30 до 60%. Кроме этого, актуальность проблемы подтверждается тем фактом, что в Северной Америке и Великобритании для лечения расстройств сна ежегодно прописывается от 5 до 33% снотворных препаратов, а прием так называемых Z-лекарств (Золпидема, Зопиклона и Залеплона) с каждым годом увеличивается на 1/3.
   Ряд исследователей отмечают, что увеличение частоты расстройств сна может быть связано как с улучшением качества диагностики, так и c «модификацией восприятия» этого состояния (снотворные средства используются как модуляторы стиля жизни), что частично определяется появлением в клинической практике новых снотворных препаратов (Z-лекарств), стоимость лечения которыми остается относительно высокой в сравнении с бензодиазепинами.
   Вопрос: могут ли «новые» снотворные ЛС (Z-лекарства) быть препаратами выбора из-за их благоприятного профиля безопасности или же ими должны оставаться бензодиазепиновые транквилизаторы, учитывая их более низкую стоимость?
   Ответ на поставленный вопрос может быть получен с учетом результатов экспертной оценки данных системных обзоров и метаанализов
   Прежде чем представить результаты метаанализов и системных обзоров, целесообразно обсудить 5 основных принципов рациональной фармакотерапии инсомнии, а также оценить фармакокинетический профиль ряда снотворных лекарственных препаратов, дополняя принцип классификационного подхода в терапии расстройств сна (табл. 4).
   Как видно из табл. 4, снотворные лекарственные препараты отличаются друг от друга по началу действия, периоду полувыведения и лекарственным взаимодействиям. Так, например, оценивая фармакокинетические характеристики представленных снотворных ЛС очевидно, что Залеплон имеет самый короткий период полувыведения, а продолжительность действия Эстазолама составляет 10–24 ч. Вероятно, данное обстоятельство подчеркивает целесообразность применения последнего препарата при сочетании пре-, интрапостсомнических (раннее окончательное пробуждение) расстройств или же при наличии коморбидной тревожности.
   Кроме этого, при подборе эффективного и безопасного снотворного препарата целесообразно учитывать так называемые «ятрогенные» ЛС, вызывающие расстройства сна. Актуальность проблемы значительно возрастает с возрастом у пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (табл. 5).
   Ниже представлены дизайн и результаты системного обзора и метаанализа по оценке сравнительной эффективности снотворных ЛС при ситуационной и кратковременной инсомнии, выполненного Y. Dunder и соавт. и представленного в Hum. Psychoparmacol. Clin. Exp. в 2004 г.
   Целью системного обзора явилось проведение сравнительного системного анализ эффективности и безопасности Z-ЛС в сравнении с бензодиазепинами (диазепам, лопразепам, лоразепам, лорметазепам, нитразепам и темазепам) у пациентов, страдающих ситуационной и кратковременной инсомнией. Источники анализа – Medline, Embase, the Cochrane database, PubMed, and PsychLit, 1966–2003; данные метаанализов и системных обзоров; результаты рандомизированных клинических исследований. Критерии включения: результаты 24 РКИ, в том числе плацебо-контролируемых, терапии инсомнии у пациентов (n=3909), не страдающих психическими расcтройствами. Заключение: авторами метаанализа было показано достоверно значимое улучшение качества сна у пациентов, принимающих Z-ЛС в сравнении с плацебо и бензодиазепинами. Нежелательные лекарственные реакции достоверно преобладали в группе пациентов, принимающих бензодиазепиновые ЛС. Результаты некоторых РКИ представлены в табл. 6.
   Как представлено в табл. 6, золпидем обладает меньшим спектром нежелательных лекарственных реакций и большим процентом улучшения качества сна в сравнении с нитразепамом. Кроме того, в сравнении с Залеплоном (10 мг) Золпидем способствует большей продолжительности сна, а при сравнительном анализе с Зопиклоном (10 мг) – более ранним началом действия и меньшей частотой развития побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1.Bootman J. Introduction to Pharmacoeconomics. // Principles of Pharmacoeconomics.- 1996. P. 4-20
2.Chevalier H. Los F, Boichut D, et al. Evaluation of severe insomnia in the general population: results of a European multinational survey. // J Psychopharmacol.- 1999.- V. 13.- P. 21-24.
3.Clemens K. et. al. Strategic use of Pharmacoeconomic research in early drug development and global pricing. // Pharmacoeconomics.- 1993.- V.4. - P. 315-322.
4.Dunder Y. et al. Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term managment of insomnia: a systematic review and meta-analysis. // Hum.Psychoparmacol. Clin. Exp, 2004.- V.19. –P. 305-322.
5.Elie R, Ruther E, Farr I. el al.. Sleep latency is shortened during 4 weeks of treatment with zaleplon, a novel nonbenzodiazepine hypnotic. // Clin Psychiatry.- 1999.-V. 60.- P. 536-544.
6.Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. // National Institute for Clinical Excellence, London.- 2004.-(www.nice.org.uk/TA077guidance)
7.Holbrook A. Crowther R, Lotter A, et al. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-based approach. // CAMJ.- 2000.-V. 162.-P. 216-220.
8.Kazamatsuri H, Sato M, Mori A, et al.. Clinical evaluation of zolpidem on insomnia of patients with schizophrenia and manic-depressive psychosis- double-blind trial in comparison with nitrazepam [In Japanese]. // Rinsho lyaku.- 1993.- V. 9.-P. 107-136.
9.Kamel N., Gammack J. Insomnia in the Elderly: cause, approach and treatment. // The American Journal of Medicine, 2006.-V.119.-P.463-469
10.Kerkhof G, van Vianen BG, Kamphuisen HAC. A comparison of zolpidem and temazepam in psychophysiological insomniacs. // Eur Neuropsychopharmacol.- 1996.- V. 6.- P. 155—156.
11.Kudo Y, Kawakita Y, Saito M, et al.. Clinical efficacy and safety of zolpidem on insomnia: a double-blind comparative study with zolpidem and nitrazepam [in Japanese]. // Rinsho lyaku.- 1993.- V. 9.- P. 79-105.
12.Kupfer D., Reynolds C. Managment of insomnia. // N. Engl. J. Med., 1997.-V.336.- P. 341-346
13.Lee J. et al. Cost-effectiveness Analysis. // ACCP: Pharmacoeconomics and Outcomes: Application for patient care.- 1994.- P. 171-192
14.Leopando Z. et al. Clinical guideline on the diagnosis and management of insomnia in family practice. // Asia Pacific Family Medicine.- 2002.- V.1.- P. 94-100.
15.Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM statement: quality of reporting of meta-analyses. [comment].- 1999.- Lancet.- V. 354.- P. 1896-1900.
16.Tsutsui S. A double-blind comparative study of zolpidem versus zopiclone in the treatment of chronic primary insomnia. // J Int Med Res.- 2001.- V. 29.-V. 163-177.
Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Нормативная неврология: справочное руководство.- 2004.-Смоленск.- 310 с.

/media/refer/07_06/64.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 15:06:29 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster