Таблицы по антимикробной терапии сепсиса

Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Сепсис, развившийся во внебольничных условиях*

Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид

Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид

Офлоксацин +/- метронидазол

Цефтриаксон +/- метронидазол

Пефлоксацин +/- метронидазол

Цефотаксим +/- метронидазол

Моксифлоксацин

Сепсис, развившийся в условиях стационара, АРACHE<15, без ПОН

Цефепим +/- метронидазол

Имипенем

Цефоперазон/сульбактам

Меропенем
Цефтазидим +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE>15 и/или ПОН**

Имипенем
Меропенем

Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Примечание.
*При тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
**При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Локализация первичного очага

Характер инфекции

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Брюшная полость

Внебольничная

Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Цефотаксим + метронидазол
Цефтриаксон + метронидазол

Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Левофлоксацин + метронидазол
Моксифлоксацин
Офлоксацин + метронидазол
Пефлоксацин + метронидазол
Тикарциллин/клавуланат
Цефуроксим + метронидазол +/-аминогликозид(гентамицин, нетилмицин)
Эртапенем

Нозокомиальная
APACHE<15, без ПОН

Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам

Имипенем
Левофлоксацин + метронидазол
Меропенем
Цефтазидим + метронидазол
Ципрофлоксацин + метронидазол

Нозокомиальная
APACHE>15 и/или ПОН

Имипенем
Меропенем

Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин

Легкие

Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ

Левофлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон

Имипенем
Меропенем
Офлоксацин
Цефепим
Эртапенем

Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE<15, без ПОН

Цефепим
Цефтазидим + амикацин

Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин

Нозокомиальная

Имипенем

Цефепим +/- амикацин

пневмония в ОРИТ, АРАСНЕ>15 и/или ПОН*

Меропенем

Кожа, мягкие ткани, кости

III уровень поражения(кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)

Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол

Имипенем
Меропенем
Цефепим + клиндамицин или метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
Эртапенем

Кожа, мягкие ткани, кости

С вовлечением костей

Имипенем
Меропенем
Цефепим + метронидазол или клиндамицин

Левофлоксацин + метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол

Некротизирующие инфекции

Имипенем
Меропенем Амоксициллин/клавуланат

Цефепим + клиндамицин
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин

Укусы

Доксициклин

На фоне трофических нарушений

Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии

Почки

Внебольничный

Офлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон

Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Ципрофлоксацин

Нозокомиальный**

Левофлоксацин
Офлоксацин
Ципрофлоксацин

Имипенем
Меропенем
Цефепим

После спленэктомии

Цефотаксим
Цефтриаксон

Амоксициллин/клавуланат
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Цефепим

ЦНС

Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника

Цефотаксим
Цефтриаксон

Меропенем
Хлорамфеникол

ЦНС

Нозокомиальные инфекции*

Меропенем
Цефепим

Пефлоксацин
Хлорамфеникол

Катетер- ассоциирован ный

Ванкомицин
Линезолид

Оксациллин + гентамицин
Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)
Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

Примечание. *При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида
к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
**Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.

Микроорганизмы

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Грамположительные микроорганизмы

Staphylococcus aureus,

Оксациллин

Амоксициллин/клавуланат

Staphylococcus epidermidis, ОЧ

Цефазолин

Цефуроксим, левофлоксацин
Моксифлоксацин

Staphylococcus aureus,

Ванкомицин

Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Staphylococcus epidermidis, OP

Линезолид

Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Streptococcus viridans

Ампициллин, бензилпенициллин

Ванкомицин, цефотаксим, цефтриаксон

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим

Ампициллин
Бензилпенициллин
Ванкомицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Моксифлоксацин

Enterococcus faecalis

Ампициллин + гентамицин

Ванкомицин +/- гентамицин
Линезолид

Enterococcus faecium

Линезолид

Ванкомицин + гентамицин

Грамотрицательные микроорганизмы

Е. coli,

Амоксициллин/клавуланат

Имипенем

P. mirabilis

Цефотаксим
Цефтриаксон

Меропенем
Фторхинолон*
Цефепим

К. pneumoniae, P. vulgaris

Имипенем
Меропенем

Амикацин
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин

Enterobacter spp., Citrobacter spp.,
Serratia spp.

Имипенем
Меропенем
Цефепим

Амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин

Acinetobacter spp.

Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам

Ампициллин/сульбактам
Цефтазидим + амикацин
Ципрофлоксацин + амикацин

P. aeruginosa

Меропенем
Цефтазидим +/- амикацин
Цефепим +/- амикацин

Имипенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин

Burkholderia cepacia

Меропенем
Ципрофлоксацин

Цефтазидим
Цефоперазон
Ко-тримоксазол

Stenotrophomonas maltophilia

Ко-тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат
Доксициклин

Candida spp.

Флуконазол, амфотерицин В

Каспофунгин

Обозначения. ОЧ – оксациллин-чувствительные штаммы; ОР – оксациллин-резистентные штаммы.
*Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин.

Антимикробные препараты

Дозы

Пенициллины

1–2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции)

Бензилпенициллин

4 млн ЕД 6–8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)

Ампициллин

2 г 4–6 раз в сутки

Оксациллин

2 г 4–6 раз в сутки

Цефалоспорины I–III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин

2 г 2–3 раза в сутки

Цефотаксим

2 г 3–4 раза в сутки*

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки*

Цефуроксим

1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим

2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим

2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон

2–3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем

1 г 1 раз в сутки

Комбинации b-лактамов с ингибиторами b-лактамаз

Амоксициллин/клавуланат

1, 2 г 3–4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам

1,5 г 3–4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 3–4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам

4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин

15 мг/кг в сутки**

Гентамицин

5 мг/кг в сутки**

Нетилмицин

4–6 мг/кг в сутки**

Фторхинолоны

Левофлоксацин

500–1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин

400–600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин

1 г 2 раза в сутки

Линезолид

600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин

300–450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота

500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин

600–900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин

600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол

500 мг 3–4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол

6–12 мг/кг/сут – внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В

0,6–1,0 мг/кг/сут – внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный

3 мг/кг 1 раз в сутки

Каспофунгин

В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

Примечание. *При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза.
**Суточная доза может вводиться в одно или 2–3 введения.