ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

Введение и краткий обзор литературы
   Передача и модуляция болевого импульса – весьма сложный, зависящий от многих факторов процесс, поэтому далеко не всегда удается купировать боль с помощью одного фармакологического агента. В связи с этим анестезиологи и хирурги все больше прибегают к мультимодальному подходу в лечении послеоперационной боли.
   Существует “анальгетическая лестница” для лечения острой боли, разработанная Всемирной федерацией обществ анестезиологов (ВФОА). Вначале при ожидаемой сильной боли назначают сильные анальгетики в сочетании с регионарными блокадами и ненаркотическими анальгетиками (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, парацетамол). На этом этапе препараты обычно вводятся парентерально, зачастую в связи с невозможностью перорального приема. На второй ступени осуществляют переход к пероральному приему анальгетиков. Мощные опиоиды уже не требуются, и адекватная аналгезия может быть обеспечена комбинацией ненаркотических анальгетиков и слабых опиоидов. Финальной ступенью является контроль боли с помощью одних ненаркотических анальгетиков.
   Существует целое направление по созданию комбинированных лекарственных средств, которые могут быть использованы при аналгезии второй ступени. При применении комбинации обезболивающих средств, имеющих разные механизмы и временные характеристики действия, основным преимуществом является обеспечение более сильного анальгетического действия по сравнению с каждым из препаратов в отдельности. При использовании такой комбинации препаратов усиление обезболивающего эффекта часто достигается при меньших дозах каждого из компонентов, снижая частоту и выраженность нежелательных явлений. Использование комбинации лекарственных препаратов в одной таблетке не позволяет варьировать дозу каждого из компонентов в отдельности, однако существенно упрощает режим приема лекарственной формы.
   Поскольку воздействие на центральное звено представляется наиболее специфическим и надежным вариантом купирования боли, чаще всего в комплексный препарат включают анальгетики центрального действия. Известно немало клинических исследований, подтверждающих преимущества комбинаций анальгетиков [1], в первую очередь опиоидов с НПВП и парацетамолом.

Характер оперативного вмешательства	Количество больных
Характер оперативного вмешательства	абс.	%
Грыжесечение, пластика грыжевых ворот при грыжах брюшной стенки	2	8,7
Холецистэктомия	6	26,1
Радикальная венэктомия при тромбофлебите поверхностных вен голени	2	8,7
Аппендэктомия	11	47,8
Аппендэктомия	(7 с перитонитом)	(30,4)
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки	2	8,7

   Комбинации парацетамола с опиоидами рекомендованы ВОЗ для лечения умеренной и сильной боли и являются наиболее продаваемыми комбинированными обезболивающими средствами за рубежом. В частности, в Великобритании в 1995 г. число назначений парацетамола вместе с кодеином (парацетамол 300 мг и кодеин 30 мг) составило 20% от всех назначений анальгетиков.
   В России комбинированные лекарственные средства, содержащие слабый опиоид и препарат периферического действия, до недавнего времени были представлены в основном следующими препаратами:
   • Солпадеин (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, кофеин 30 мг);
   • Седальгин-Нео (ацетилсалициловая кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, кофеин 50 мг, кодеин 10 мг, фенобарбитал 25 мг);
   • Пенталгин (метамизол 300 мг, напроксен 100 мг, кофеин 50 мг, кодеин 8 мг, фенобарбитал 10 мг);
   • Нурофен - Плюс (ибупрофен 200 мг, кодеин 10 мг).
   Зарегистрированный в России в 2004 г. препарат “Залдиар” содержит трамадол и парацетамол – анальгетики, давно используемые в лечении острой и хронической боли различного генеза. Залдиар служит анальгетиком 2-й ступени анальгетической лестницы ВОЗ и ВФОА.
   Трамадол является синтетическим опиоидным анальгетиком. Представляет собой смесь двух энантиомеров, обладающих разными, но взаимодополняющими механизмами действия [2, 3]. Один из изомеров трамадола взаимодействует с опиоидными m-, d - и k – рецепторами (с большей тропностью к m- рецепторам). Основной метаболит трамадола (М1) также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиатным рецепторам почти в 200 раз больше, чем у исходного вещества. Сродство трамадола и его М1-метаболита к m-рецепторам значительно слабее, чем сродство морфина и других истинных опиатов, поэтому трамадол хотя и проявляет опиоидное действие, но относится к анальгетикам средней силы.
   Другой изомер угнетает нейрональный захват норадреналина и серотонина, активируя центральную нисходящую тормозную норадренергическую систему и нарушая передачу болевых импульсов в желатинозную субстанцию головного мозга. Синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность.
   В терапевтических дозировках трамадол не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, функцию дыхания и перистальтику кишечника. При контролируемом применении трамадол, обладая минимальным наркогенным потенциалом, редко вызывает психическую и физическую зависимость. К побочным эффектам трамадола относят головокружение, потливость, тошноту и ортостатическую гипотензию.
   Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2–3 ч, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 ч) [4, 5] говорят о возможности его комбинации с анальгетиком, имеющим быстрое начало и кратковременный болеутоляющий эффект. Таким анальгетиком стал парацетамол – второй компонент залдиара.
   Парацетамол является неселективным ингибитором циклооксигеназы 1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), действующим преимущественно в центральной нервной системе. Парацетамол ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е2 и тормозит синтез оксида азота в макрофагах. В терапевтических дозах ингибирующее действие парацетамола в периферических тканях незначительно, поэтому парацетамол имеет минимальный противовоспалительный и антиревматический эффекты [3].
   Действие парацетамола начинается быстро (через 0,5 часа и пик активности – через 30–36 мин), но ограничивается относительно короткой продолжительностью его действия (около 2 ч).
   И трамадол, и парацетамол подвергаются метаболизму в печени, но каждый компонент преобразуется своим способом. Парацетамол через цитохром Р-450 подвергается N-гидроокислению, что приводит в образованию высокоактивного метаболита. При приеме парацетамола в дозах, превышающих суточную (4 г), возможны токсическое поражение печени, гипогликемия и острый некроз почечных канальцев.
   Залдиар применяли для обезболивания после оперативных вмешательств малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия и др.) [6–8].
   Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации трамадола и парацетамола в послеоперационном периоде у больных, перенесших ортопедические, гинекологические и стоматологические вмешательства, подтверждены в крупных рандомизированных исследованиях [9–11]. Хорошо препарат зарекомендовал себя и в ревматологии [6, 12].
   Мы поставили перед собой задачу – оценить качество и продолжительность анальгетического эффекта препарата “Залдиар” при послеоперационных болевых синдромах; определить характер, выраженность и частоту побочных эффектов препарата, оценить его безопасность и переносимость.

Материал и методы
   В исследование включены 23 пациента, перенесшие экстренные оперативные вмешательства (см. таблицу). Среди обследованных больных было 12 мужчин и 11 женщин в возрасте от 16 до 72 лет (в среднем 38 ± 17 лет).
   Терапию залдиаром начинали со второго дня послеоперационного периода. До этого больные получали в течение 12–24 ч в качестве анальгетика: спазган – 9 (39%); анальгин – 3 (13%); диклофенак – 5 (22%); промедол – 3 (13%); промедол + диклофенак – 3 (13%). Режим дозирования и продолжительность лечения залдиаром подбирались индивидуально в зависимости от выраженности и продолжительности болевого синдрома. Разовая доза составляла 1–2 таблетки, интервал между приемами не менее 6 ч. Максимальная доза – 8 таблеток в сутки (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).
   Залдиар не назначали в случаях непереносимости компонентов препарата, а также при наличии дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.
   Для диагностики болевого синдрома, оценки эффективности обезболивания, качества жизни и состояния больных, побочных эффектов препарата применялись следующие методы:
   • оценка интенсивности болевого синдрома по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ);
   • оценка качества аналгезии пациентом (“очень хорошая”, “хорошая”, “удовлетворительная”, “незначительная”, “отсутствует”);
   • регистрация нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата.
   Регистрировали также время начала действия принятой дозы; продолжительность ее действия; учитывали минимальную, среднюю и максимальную суточные дозы.

Результаты
   Исходное значение ВАШ 6,35 ± 0,66 см (рис. 1). Качество аналгезии до приема залдиара по оценке пациентов (рис. 2): хорошая – у 5 (21,7%) больных, удовлетворительная – у 16 (69,6%), незначительная – у 2 (8,7%).
   Расход препарата составил от 2 до 8 таблеток в сутки. Средняя суточная доза залдиара равнялась 4 таблеткам (1300 мг парацетамола и 150 мг трамадола). Разовая доза у большинства (61%) больных составила 1 таблетку, по 2 таблетки принимали 39 % больных (перенесших срединную лапаротомию).
   После приема залдиара аналгезия развивалась через 33,04 ± 6,17 мин. Анальгетический эффект составил 4,08±0,85 см по ВАШ. Продолжительность аналгезии после приема первой дозы препарата достигала 5,61±0,84 часа. Качество аналгезии по оценке пациентов: “хорошая” – у 14 (60,9%) больных, “удовлетворительная” – 9 (39,1%). Двоим (8,7%) больным, перенесшим срединную лапаротомию, в первые сутки потребовалась однократная инъекция промедола на ночь.
   На 2-й день приема залдиара аналгезия соответствовала 3,52 ± 0,66 см по ВАШ, при этом ее качество по оценке пациентов было “хорошим” у 17 (73,9%) больных, удовлетворительным у 6 (26,1%).
   На 3-й день приема препарата ВАШ составила 2,52 ± 0,53 см, качество аналгезии по оценке пациентов было "очень хорошим" у 2 (8,7%) больных, "хорошим" у 18 (78,3%) больных, “удовлетворительным” у 3 (13%). Следует отметить, что двое больных, у которых получен "очень хороший" эффект, перенесли операции не на органах брюшной полости, а на венах нижних конечностей.
   Среди нежелательных явлений, сопровождавших терапию залдиаром, нами были зарегистрированы:
   • 4 случая развития тошноты (17%): в 3 случаях тошнота носила слабовыраженный характер и прошла самостоятельно; у 1 больного, перенесшего ушивание прободной язвы желудка, тошнота сопровождалась рвотой, препарат был отменен;
   • в 2 случаях развития сонливости и головокружения при слабовыраженном болевом синдроме суточная доза препарата была уменьшена до 2 таблеток (650 мг парацетамола и 75 мг трамадола).

Обсуждение
   Полученный нами опыт применения залдиара для послеоперационной аналгезии и анализ данных других исследователей [6, 8, 13, 14] подтверждают высокую эффективность этого препарата. Время начала действия, достижения максимального эффекта и длительность действия препарата, зарегистрированные нами, соответствуют данным литературы [7].
   Побочные эффекты, обычно носящие транзиторный характер, по данным разных исследователей [7, 13, 15], регистрируются приблизительно в 25–56% случаев; в нашей работе мы столкнулись с нежелательными явлениями лишь в 23% случаев.
   По данным J.Silverfield и соавт. [11], у пациентов с остеоартрозом при приеме 1–2 таблеток трамадола/парацетамола на протяжении 10 дней наиболее часто отмечались тошнота (17,3%), головокружение (11,7%) и рвота (9,1%). При этом прекратить прием препарата из-за побочных эффектов пришлось 12,7% пациентов. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было. Также было отмечено, что частота побочных эффектов значительно меньше при приеме 37,5/325 мг трамадола/парацетамола, чем при приеме 50 мг трамадола [11].
   Нами также были зарегистрированы случаи тошноты, рвоты, сонливости и головокружения, что совпадает с данными других исследователей [7, 11, 13, 16], однако частота, выраженность и длительность этих явлений были небольшими, что привело к отмене препарата лишь в 4% случаев.
   Основываясь на данных литературы и исходя из особенностей метаболизма и путей элиминации компонентов залдиара [3, 16], мы не применяли препарат у больных с нарушением функции печени и почек. При этом следует отметить, что при умеренно выраженной почечной недостаточности залдиар может быть назначен с большой осторожностью, а дозировочный интервал должен быть увеличен до 12 ч.

Заключение
• Сочетание трамадола и парацетамола представляет собой целесообразную анальгетическую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющую хороший обезболивающий эффект, быстрое начало и достаточно большую продолжительность действия.
• Наш опыт применения препарата в терапии послеоперационного болевого синдрома позволяет считать его “нишей” оперативных вмешательств малой и средней травматичности – холецистэктомия, грыжесечение, аппендэктомия и др.

/media/surgery/05_02/25.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:51:41 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Опыт применения залдиара для послеоперационного обезболивания