начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 2/2005

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

---

Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии

---

Д.В. Галкин*, А.В. Голуб**

*НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии; **Кафедра общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии

---

Распространенность инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приводит к увеличению стоимости лечения пациентов, госпитализированных в хирургические отделения [1]. Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у оперированных пациентов, на долю ИОХВ приходится до 40%, из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а 1/3 затрагивает орган или полость. При экстраабдоминальных вмешательствах ИОХВ развиваются у 2–5% госпитализированных пациентов, при вмешательствах на брюшной полости – у каждого пятого пациента [2, 3].
   По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (NNIS), ИОХВ занимают 3-е место, составляя до 16% всех нозокомиальных инфекций среди госпитализированных пациентов [4]. Вероятность госпитализации в отделения реанимации, частота повторных госпитализаций и вероятность летального исхода у пациентов с ИОХВ на 60% больше [5]. В структуре причин послеоперационной летальности ИОХВ составляют 2/3 всех случаев [6].
   Отечественные авторы сообщают, что частота возникновения послеоперационной инфекции при проведении плановых хирургических вмешательств достигает 6,5% и зависит от вида операции. После аппендэктомии она составляет 13,1% в госпитальном периоде и 23,3% после выписки из стационара [7, 8].
   По данным многоцентрового ретроспективного исследования антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии, которое проводилось на базе 16 хирургических отделений и стационаров различных регионов Российской Федерации, общая частота развития ИОХВ при абдоминальных операциях составила 6,9%. Учитывая присущие ретроспективному дизайну исследования ограничения, можно предположить более высокую частоту развития ИОХВ в хирургических стационарах России. Развитие послеоперационной инфекции при всех видах оперативных вмешательств значительно увеличивало длительность госпитализации (от 8 до 16 дней после аппендэктомий и грыжесечений соответственно) [9].
   В профилактике ИОХВ большое внимание уделяется обеспечению адекватных мер инфекционного контроля, которые включают в себя совершенствование вентиляции операционных, методов стерилизации, барьерных мер и хирургической техники, а также доступность и качество проведения антибактериальной профилактики (АБП).
   Развитие ИОХВ приводит к увеличению назначений антибактериальных препаратов, повышению стоимости лечения и удлинению сроков госпитализации [10, 11]. В свою очередь дополнительное назначение антибиотиков для лечения хирургической инфекции увеличивает селективное экологическое давление и приводит к распространению устойчивых штаммов микроорганизмов.
   Доказано, что в России необоснованное использование антибиотиков в предоперационном периоде ведет к прямым затратам в размере от 50 млн руб. при грыжесечении до 91 млн руб. при аппендэктомии в год [9].
   Известно, что на долю антимикробных препаратов приходится почти половина всех назначений лекарственных средств в стационарах [12]. Зарубежные данные подтверждаются последними российскими исследованиями: по данным многоцентрового одномоментного исследования фармакотерапии в хирургических стационарах России (ХиТ-04), проведенного в 2004 г., каждый второй госпитализированный пациент получал антибактериальные препараты, из них только каждому пятому назначения были сделаны с профилактической целью [13].
   Накопленный опыт свидетельствует о том, что рациональная АБП позволяет существенно снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений при определенных видах оперативных вмешательств. В связи с этим в настоящее время в литературе обсуждается вопрос о том, как следует проводить АБП с максимально эффективным, безопасным и экономически выгодным снижением риска возникновения ИОХВ. Качество АБП определяется в первую очередь показаниями для АБП, выбором антибиотика и режимом его дозирования, временем введения относительно начала операции.
   У многих российских хирургов сложилось скептическое отношение к АБП, обусловленное тем, что часто “антибиотикопрофилактика” начинается после окончания операции и поступления больного в палату. Обычный курс такой “псевдопрофилактики” составляет 5–7 дней, являясь по сути антибиотикотерапией, и включает в себя препараты, имеющиеся в данный момент в отделении (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Лишь в отдельных стационарах используются протоколы АБП с подробной регламентацией проведения процедуры. Установлено, что типичные ошибки проведения АБП включают неверное определение показаний к ней, выбор препарата без учета чувствительности возможных возбудителей ИОХВ в данной анатомической области и введение препарата во время или после операции [12, 14].
   Ретроспективный анализ режимов антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии в российских стационарах показал, что стоимость необоснованной антибиотикотерапии только ампициллином и гентамицином (комбинация препаратов, используемая более чем в половине всех случаев послеоперационного лечения) составляет для типичного хирургического отделения от 215 до 311 тыс. руб. в год и ведет к значительному росту общих затрат на лечение [9, 15].    

Определение антибактериальной профилактики
   Под АБП понимают назначение пациенту антибактериального препарата до микробной контаминации операционной раны или развития ИОХВ, а также при наличии признаков контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития ИОХВ. Cнижение частоты ИОХВ является основной целью АБП, и адекватный выбор антибактериального препарата также способствует уменьшению риска развития послеоперационных септических осложнений и летального исхода [10].
   Существуют различия в назначении антибактериальных препаратов с терапевтической и профилактической целью. В первом случае препараты назначают для лечения уже имеющейся диагностированной инфекции при госпитализации пациента для выполнения экстренного хирургического вмешательства, что позволяет снизить риск развития ИОХВ, но является вторичным эффектом.    

Критерии и классификация инфекций области хирургического вмешательства
   Далеко не все пациенты, подвергающиеся абдоминальным операциям, нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Неоправданное применение антибиотиков повышает стоимость лечения и способствует появлению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов [16]. При абдоминальных вмешательствах АБП показана в случае, если операция сопровождается нарушением целостности полых органов и попаданием микрофлоры кишечника в область операционной раны. Исключение могут составлять плановые оперативные вмешательства на желудке при язвенной болезни, когда высокая кислотность желудочного сока значительно снижает плотность микробной контаминации, что служит причиной низкой частоты ИОХВ [17].
   Все послеоперационные инфекции, согласно критериям, разработанным CDC, США, подразделяются на две группы: инфекции разреза и инфекции органа/полости [18]. Первые подразделяются на инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные ткани (поверхностные инфекции разреза), и инфекции c вовлечением глубоких мягких тканей в месте разреза (глубокие инфекции разреза). ИОХВ органа/полости вовлекают любые органы или полости, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в процессе операции (см. рис. 1).
   Одним из ключевых факторов, влияющих на развитие ИОХВ, является степень микробной обсемененности операционной раны. В зависимости от нее выделяют чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные операционные раны (табл. 1). Данная классификация базируется на послеоперационной оценке уровня микробной контаминации раны, в то время как решение о назначении АБП принимается хирургом до начала операции. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение и др.) АБП не проводят. АБП показана при оперативных вмешательствах с формированием условно-чистых (операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит, холецистит) ран с целью снижения частоты послеоперационной инфекции (с 10 до 1–2% и с 22 до 10% соответственно). При “грязных” ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АБП проводилась в предоперационном периоде, после операции в обязательном порядке назначается антибактериальная терапия [19].   

Возбудители инфекций области хирургического вмешательства
   Необходимым фактором развития ИОХВ является микробная контаминация области хирургического вмешательства. Риск ИОХВ традиционно выражается в соответствии со следующей зависимостью [20, 21]:   

   Наиболее частыми возбудителями ИОХВ, по данным NNIS, являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli (табл. 2).
   В последнее время увеличилось число публикаций о развитии ИОХВ, вызванных метициллинорезистентными Staphylococcus aureus, а также Candida albicans [22, 23, 24].
   Для большинства послеоперационных раневых инфекций источником возбудителя является эндогенная флора кожи, слизистых оболочек или полых органов пациента [21]. При разрезе слизистых оболочек или кожи возникает риск контаминации тканей эндогенной флорой, представленной аэробными грамположительными кокками (стафилококки). Однако может встречаться фекальная флора (анаэробные бактерии и грамотрицательные аэробы), когда разрез выполняется рядом с промежностью или паховой областью. Если во время операции вскрывается орган желудочно-кишечного тракта, то типичными возбудителями являются грамотрицательные палочки (E. coli), грамположительные микроорганизмы (энтерококки) и анаэробы (Bacteroides fragilis) [25, 26, 27].
   В абдоминальной хирургии спектр возбудителей послеоперационных инфекций также варьирует в зависимости от отдела желудочно-кишечного тракта, на котором выполняется оперативное вмешательство. Так, при гастродуоденальных операциях наиболее частыми возбудителями ИОХВ являются колиформные бактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), реже – грамположительные кокки и еще реже – Bacteroides spp. [28, 29, 30].
   При операциях на желчевыводящих путях из источника инфекции наиболее часто выделяют E.coli и Klebsiella spp., значительно реже – другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp. [31, 32, 33, 34, 35].
   При аппендицитах преобладающими возбудителями являются анаэробные и аэробные грамотрицательные микроорганизмы, из которых B. fragilis и E. coli – самые частые анаэробы и аэробы. Таким образом, собственная флора кишечника при аппендиците является основным источником возбудителей ИОХВ. Грамположительные кокки также регистрируются в некоторых случаях, а Pseudomonas aeruginosa выделяется крайне редко [25, 36].
   Экзогенные источники возбудителей ИОХВ включают хирургический персонал (в большей степени членов хирургической бригады), окружающую среду операционной, а также все оборудование, инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время операции [37, 38]. Типичными представителями экзогенной флоры являются аэробы, преимущественно грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки. Существует повышенный риск развития ИОХВ: наличие у пациента сопутствующей инфекции или колонизации иной локализации, диабет, курение, применение гормональных препаратов, ожирение (>20% от “идеальной” массы тела), крайне пожилой или ранний возраст, дефицит питания, предшествующее операции переливание препаратов крови [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].
   Необходимо принимать во внимание, что этиологический спектр микроорганизмов определяется прежде всего видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, техникой хирурга, соблюдением мер инфекционного контроля, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к антибиотикам и другими факторами.    

Выбор препарата для антибактериальной профилактики
   Современная концепция антибиотикопрофилактики, нашедшая отражение в руководствах авторитетных международных обществ, предполагает, что микробная контаминация операционной раны практически неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики и к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками [46, 47]. В то же время при проведении АБП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, так как значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции [6, 17].
   Уже накоплен достаточный опыт, позволяющий рекомендовать введение антибиотика не ранее чем за 1 ч до операции. Игнорирование данного правила, а также назначение антибиотика по завершении операции являются неэффективными в отношении снижения частоты послеоперационных раневых инфекций [3, 12].

АБП проводится с целью:
   • предотвращения развития послеоперационной хирургической инфекции;
   • сокращения послеоперационной заболеваемости и летальности;
   • сокращения сроков госпитализации и стоимости лечения (при оценке затрат на терапию пациентов с ИОХВ данный аспект становится очевидным) [48, 49];
   • уменьшения отрицательных последствий для микрофлоры пациента и стационара [36].
   Выбор препарата для АБП должен отвечать следующим наиболее важным критериям [15].
   • В спектр активности препарата должны входить наиболее вероятные возбудители послеоперационной раневой инфекции, в первую очередь стафилококки, так как они ответственны за 80% осложнений, а также анаэробы, являющиеся частыми возбудителями послеоперационной инфекции при абдоминальных вмешательствах.
   • Доза антибиотика должна соответствовать обычной терапевтической дозе, а временем его введения для большинства плановых и экстренных операций принято считать время проведения вводного наркоза – за 30-40 мин до операции. Эти принципы обусловлены необходимостью создания эффективной концентрации антибиотика в операционной ране на момент разреза.
   • Кратность введения определяется периодом полувыведения антибиотика. Как правило, препарат вводится однократно. Повторная доза назначается при продолжительности оперативного вмешательства, превышающей в 2 раза период полувыведения антибиотика.
   • Продолжение введения антибиотика после операции при отсутствии прямых показаний не приводит к повышению эффективности, так как не предотвращает развитие ИОХВ и является нерациональным вследствие увеличения частоты развития нежелательных реакций, роста антибиотикорезистентности и расходов.
   • Основным путем введения является внутривенный, что обеспечивает оптимальную концентрацию в крови и тканях на момент операции.
   Большое количество антибактериальных препаратов в настоящее время считаются эффективными для проведения АБП. Предпочтительными с точки зрения безопасности и эффективности в большинстве случаев являются цефалоспорины первого и второго поколений [50], они также относятся к наиболее изученным при проведении профилактики в хирургии. В исследованиях были продемонстрированы хорошая переносимость, адекватные фармакокинетические параметры и оптимальная стоимость профилактики в хирургии с применением представителей этой группы антибиотиков [49, 51]. Цефазолин рассматривается в качестве препарата выбора для большинства чистых с использованием имплантантов и условно-чистых операций у пациентов без сопутствующих факторов риска. При аллергии на препараты пенициллинового ряда следует применять антибиотики, активные в отношении грамположительных возбудителей, например линкозамиды, а у пациентов с высоким риском носительства метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) или из отделений с высокой частотой MRSA для АБП рекомендуется ванкомицин [16, 17, 19, 26]. В России распространенность штаммов MRSA составляет 33,5%, что обусловливает необходимость включения ванкомицина в протоколы проведения АБП в соответствующих отделениях [52]. К сожалению, использование ванкомицина в качестве АБП не приводит к снижению доли MRSA в структуре ИОХВ [53].
   В абдоминальной хирургии существуют и определенные ограничения для широкого использования цефалоспоринов с целью АБП.
   Так, при оперативных вмешательствах с вовлечением желчевыводящих путей, дистальных отделов тонкого кишечника, толстого кишечника или аппендикса необходимо использовать антибиотики, активные в отношении как представителей семейства Enterobacteriaceae, так и анаэробов, в частности группы Bacteroides fragilis [17, 19, 51]. Существуют различные схемы АБП в абдоминальной хирургии, что обусловлено видом оперативного вмешательства и предполагаемым возбудителем ИОХВ в данной анатомической области (табл. 3). Чрезвычайно важным является использование локальных данных о возбудителях интраабдоминальных инфекций и их чувствительности к антибиотикам для рационального выбора препарата и своевременной коррекции существующих протоколов АБП.

  Предпочтительным для АБП в абдоминальной хирургии является амоксициллин/клавуланат в силу недостаточной активности цефалоспоринов первого поколения против грамотрицательных микроорганизмов и отсутствия на рынке цефалоспоринов второго поколения с антианаэробной активностью [54]. Эффективность амоксициллина/клавуланата для профилактики послеоперационной инфекции в абдоминальной хирургии была продемонстрирована в сравнительных исследованиях при гастродуоденальных вмешательствах, операциях на желчевыводящих путях и аппендэктомии. В рандомизированное исследование сравнения амоксициллина/клавуланата (амоксициллин 2 г/ клавуланат 200 мг) с цефотаксимом (2 г) было включено 476 пациентов с высоким риском гнойных осложнений, подлежащих интраабдоминальному вмешательству. Оба антибиотика были назначены в виде однократной инфузии. В группу пациентов, которым были выполнены гастродуоденальное хирургическое вмешательство или операции на желчевыводящих путях, получавших амоксициллин/клавуланат, были включены 110 пациентов и 95 – в группу цефотаксима. Частота инфекций составила 4,5% в группе амоксициллина/клавуланата и 7,4% в группе цефотаксима. Различия в частоте инфекций были статистически незначимы. Остальным 271 пациентам (135 в группе амоксициллина/клавуланата и 136 в группе цефотаксима) было выполнено оперативное вмешательство на нижних отделах желудочно-кишечного тракта (включая колоректальные вмешательства). Частота послеоперационной инфекции составила 11 и 13% соответственно, различия статистически незначимы. Интраабдоминальные абсцессы развились у 3 пациентов в группе амоксициллина/клавуланата и у 4 пациентов в группе цефотаксима. В обеих группах не зарегистрировано нежелательных реакций или диареи [55].
   Эффективность амоксициллина/клавуланата при АБП была также продемонстрирована при сравнении последнего с цефамандолом у 150 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство на желчевыводящих путях. Частота послеоперационных инфекционных осложнений и длительность госпитализации была одинакова в обеих группах [56].
   В другом проспективном рандомизированном многоцентровом сравнительном исследовании PRODIGE, проведенном на базе 19 стационаров Франции, изучали эффективность амоксициллина/клавуланата и цефотетана в качестве антибиотикопрофилактики у пациентов, которым выполнялись плановые колоректальные операции. Целью данного исследования было подтверждение одинаковой эффективности обоих режимов профилактики. В исследование были включены 208 пациентов (105 в группе, получавшей амоксициллин/клавуланат, и 103 в группе, получавшей цефотетан). Рак толстой кишки был показанием к оперативному вмешательству в 73% случаев. Развитие ИОХВ отслеживали в течение 30 сут после операции. У 11 пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат, и 13, получавших цефотетан, были зарегистрированы послеоперационные инфекции, различия в группах статистически незначимы. Чаще инфекции развивались на 10-е сутки после операции [57].
   Эффективность амоксициллина/клавуланата при плановых колоректальных операциях была также подтверждена в другом исследовании (n=440), сравнившем эффективность комбинации клиндамицина и гентамицина с амоксициллином/клавуланатом. Частота послеоперационных интраабдоминальных инфекций оказалась выше в группе, получавшей комбинацию клиндамицина и гентамицина (данные статистически достоверны) [58].
   Для оценки эффективности амоксициллина/клавуланата в качестве препарата для антибактериальной профилактики при абдоминальных и гинекологических операциях был проведен метаанализ, в который было включено 21 рандомизированное сравнительное проспективное исследование. В этих исследованиях 2685 пациентов получали амоксициллин/клавуланат и 2200 – препараты сравнения. Использование амоксициллина/клавуланата было также эффективно по сравнению с другими режимами антибиотикопрофилактики (частота послеоперационных осложнений составила 6 и 10% соответственно) [59].
   Во всех перечисленных исследованиях при одинаковой эффективности со сравниваемыми режимами амоксициллин/клавуланат был наиболее удобным для дозирования и предпочтительным с точки зрения стоимости. Приоритет показателя стоимость – эффективность для амоксициллина/клавуланата перед другими антибиотиками был установлен при анализе 21 исследования режимов АБП. Только в 2 из них стоимость профилактики амоксициллином/клавуланатом оказалась выше по сравнению с другим режимом. Однако в этих исследованиях эффективность амоксициллина/клавуланата превосходила сравниваемые режимы антибиотикопрофилактики [60].
   Таким образом, многими исследованиями подтверждено, что с точки зрения стоимости – эффективности применение амоксициллина/клавуланата не уступает другим многочисленным рекомендованным режимам АБП в абдоминальной хирургии. По неопубликованным пока данным многоцентрового проспективного исследования резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (РЕЗОРТ) 21 города и 33 отделений на территории Российской Федерации, у 166 пациентов с интраабдоминальными инфекциями 62% штаммов E. coli, 92% штаммов Proteus mirabilis и 60% штаммов Proteus vulgaris были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Приведенные данные определяют приоритетное положение режимов АБП с использованием амоксициллина/клавуланата, рекомендованных современными национальными руководствами по АБП, по отношению к другим антибиотикам при абдоминальных хирургических вмешательствах [15].
   Спектр активности амоксициллина/клавуланата включает грамположительные кокки, в том числе пенициллиноустойчивые штаммы S. aureus и S. epidermidis, стрептококки и энтерококки, большинство грамотрицательных палочек, включая b-лактамазопродуцирующие штаммы, а также спорообразующие и неспорообразующие анаэробы, в том числе B. fragilis [54].
   Широкий спектр и высокая активность в отношении наиболее частых возбудителей инфекций в абдоминальной хирургии, а также сравнимые с комбинациями цефалоспоринов и метронидазола показатели стоимость – эффективность делают амоксициллин/клавуланат препаратом выбора для АБП в абдоминальной хирургии.
   Суммарные рекомендации по выбору режимов АБП в абдоминальной хирургии приведены ниже.   

Заключение
   Показано, что АБП является эффективным способом профилактики развития ИОХВ при абдоминальных хирургических вмешательствах, особенно при высоком риске инфекционных осложнений, приводящих к увеличению заболеваемости и летальности [64, 65]. Антибиотик для АБП в абдоминальной хирургии должен быть активен в отношении возбудителей ИОХВ в данной анатомической области. Доза антибиотика при АБП должна соответствовать обычной терапевтической дозе и назначаться во время проведения вводного наркоза, т.е. за 30–40 мин до операции. В большинстве случаев амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины первого и второго поколений (или гентамицин при аллергии на b-лактамы) в сочетании с метронидазолом являются достаточно эффективными. Эти простые правила позволяют добиться снижения частоты ИОХВ при абдоминальных операциях, при которых использование АБП должно стать рутинным [66]. Для многих видов вмешательств в абдоминальной хирургии рекомендованы разные режимы АБП, однако применение нескольких универсальных режимов является предпочтительным [25, 63]. Наряду с этим в каждом хирургическом отделении должны существовать протоколы АБП и адаптированные рекомендации по АБП с использованием наиболее безопасных и эффективных с клинической и экономической точки зрения режимов, с учетом наиболее частых ИОХВ в данном отделении, локального спектра возбудителей инфекций и данных по их чувствительности к применяемым антибиотикам.
   Для обеспечения эффективного использования рекомендаций требуется мониторинг рутинной практики АБП как на локальном, так и на региональном уровнях. С этой целью следует ежегодно проводить ретроспективную оценку последовательной выборки историй болезни пациентов, перенесших абдоминальное вмешательство, для оценки качества проведения АБП. С учетом этих исследований и результатов изучения этиологии и чувствительности возбудителей ИОХВ необходимо проводить коррекцию используемых протоколов проведения АБП. Эти меры в известной степени позволят повысить эффективность АБП, снизить частоту хирургических инфекций и экономические затраты, связанные с нерациональным назначением антибиотиков и лечением инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.   

/media/surgery/05_02/7.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:52:07 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster