ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

Несмотря на современные достижения медицинской науки, приведшие к созданию целого ряда эффективных анальгетиков, и развитие высокотехнологичных методик обезболивания, проблема послеоперационной боли по прежнему стоит весьма остро и привлекает пристальное внимание клиницистов.
   Масштабное многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании 16 лет назад, показало, что адекватность аналгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышала 50% [1]. Выполненное 5 лет назад в Испании исследование наглядно демонстрирует, что только 28% анестезиологов удовлетворены качеством обезболивания в своих стационарах [2].
   Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли; в 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую (J.Svensson,2003).
   Перечень анальгетиков, которыми располагают клиницисты в настоящее время, весьма обширен. По данным опроса российских врачей, большинство для послеоперационного обезболивания применяют метамизол (34%). Промедол применяют 20%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС - кеторолак, кетопрофен и диклофенак) - 35% и 2% применяют трамадол (А.М.Овечкин, 2005).
   Традиционная практика внутримышечного введения опиатов и опиоидов "по требованию" не оправдала себя, так как концентрация препарата в плазме крови колеблется от неэффективной, субанальгетической до пиковой, вызывающей депрессию дыхания [3].
   Достаточно сложно добиться адекватного послеоперационного обезболивания лишь одним препаратом. Это связано с тем, что передача и модуляция болевого импульса - сложный, зависящий от многих факторов процесс. Не вызывает сомнений то, что необходим мультимодальный подход к аналгезии, т.е. достижение адекватного обезболивания за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах и снизить частоту проявления побочных эффектов препаратов [4].
   Всемирной федерацией обществ анестезиологов (ВФОА) была разработана "анальгетическая лестница" для лечения острой боли (рис. 1). Вначале при ожидаемой сильной боли назначают сильные анальгетики в сочетании с регионарными блокадами и ненаркотическими анальгетиками (НПВС, парацетамол). На этом этапе препараты обычно вводят парентерально, зачастую в связи с невозможностью перорального приема. На 2-й ступени осуществляют переход к пероральному приему анальгетиков. Мощные опиоиды уже не требуются, и адекватная аналгезия может быть обеспечена комбинацией ненаркотических анальгетиков и слабых опиоидов. Финальной ступенью является контроль боли с помощью одних ненаркотических анальгетиков.
   Препятствием для широкого использования НПВС является потенциальный риск развития серьезных нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде. Их применение ограничивают нарушения в системе гемостаза, наличие у пациентов в анамнезе язвенной болезни, бронхиальной астмы.
   В этой связи интерес представляет парацетамол, который применяется в клинике с 1894 г. Препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. Селективно подавляет синтез простагландинов в ЦНС [5, 6]. Другие центральные механизмы действия парацетамола связаны с бульбоспинальными нисходящими серотонинергическими тормозными путями [7, 8].
   К положительным моментам парацетамола относятся также отсутствие нежелательных явлений со стороны ЦНС - седативного эффекта, тошноты, рвоты, угнетения дыхания [9]. Не влияет парацетамол и на такие важные показатели, как агрегация тромбоцитов и время свертываемости крови [10], отсутствие нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11].
   С появлением внутривенной формы парацетамола (перфалган) стало возможным применение этого препарата на всех ступенях анальгетической лестницы, что расширило показания к его применению в качестве основы мультимодальной послеоперационной аналгезии.
   Особый интерес вызывают комбинированные анальгетики, созданные на основе парацетамола.
   Зарегистрированный в России в 2004 г. препарат "Залдиар" содержит трамадол (37,5 мг) и парацетамол (325 мг) - анальгетики, давно используемые в лечении острой и хронической боли различного генеза. Залдиар служит анальгетиком 2-й ступени анальгетической лестницы ВОЗ и ВФОА.
   Целью нашего исследования стала оценка эффективности и безопасности сочетанной терапии парацетамолом и опиоидом болевого синдрома после различных оперативных вмешательств.
   Основные задачи заключались в определении качества и продолжительности анальгетического эффекта, а также частоты, характера и выраженности побочных эффектов изучаемых препаратов.
   Материал и методы: 36 пациентов, которым производились плановые и экстренные оперативные вмешательства в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова) и ГКБ №31. Средний возраст больных составил 44,16±17,28 года (от 17 до 70 лет), среди них было 15 мужчин и 21 женщина. Распределение по группам проводили по характеру оперативных вмешательств (см. таблицу).
   Операции холецистэктомии и аппендэктомии выполняли в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - в условиях субарахноидальной анестезии и внутривенной седации.
   В первые сутки послеоперационного периода пациентам всех исследуемых групп проводили внутривенную инфузию парацетамола (перфалган) в дозе 4 г. Схема проведения анестезии: инфузия 1 г препарата за 30 мин до окончания операции и далее каждые 6 ч до окончания первых суток послеоперационного периода. Перфалган не назначали в случаях непереносимости парацетамола, а также при почечной и печеночной недостаточности.
   На вторые сутки после операции начинали терапию комбинацией парацетамола и трамадола (залдиаром). Режим дозирования и продолжительность лечения залдиаром подбирались индивидуально в зависимости от выраженности и продолжительности болевого синдрома. Разовая доза составляла 1-2 таблетки, интервал между приемами превышал 6 ч. Максимальная доза - 8 таблеток в сутки (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола). Залдиар не назначали в случаях непереносимости компонентов препарата, а также при наличии дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.
   При недостаточной эффективности аналгезии к используемой схеме добавляли наркотические анальгетики.
   Интенсивность болевого синдрома оценивали по ВАШ, оценку качества аналгезии - по ВШ Likert. У всех пациентов учитывали минимальную, среднюю и максимальную суточные дозы применяемых препаратов. Кроме того, проводили регистрацию нежелательных явлений.

Результаты
   На первые сутки после холецистэктомии однократная инъекция промедола потребовалась 3 (27,3%) больным. В течение 2 и 3-х сут после операции ни один из пациентов в дополнительном введении наркотических анальгетиков не нуждался. На 2-е сутки больные принимали в среднем 4,6 таблетки залдиара. Большинству пациентов (70%) было необходимо 4 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза составила 7 таблеток у 10% больных. На 3-и сутки все больные принимали по 4 таблетки.
   Оценка болевого синдрома по ВАШ показала хороший уровень аналгезии в течение всех 3 сут наблюдения (рис. 2). Первую оценку уровня боли производили сразу после доставки пациента из операционной, именно с этим связан уровень ВАШ в покое 4,05±0,97 см. Спустя 6 ч после операции ВАШ составила 3,42±0,56 см в покое и 4,3±0,5 см при движении и кашле; через 72 ч - 2,2±0,42 см в покое и 3,19±0,43 см при кашле.
   Оценка качества аналгезии по вербальной шкале (ВШ) Likert у пациентов после холецистэктомии (рис. 3) составила в течение 1-х суток в среднем в покое 2,7 балла, при движении и кашле 3 балла, что соответствовало "умеренному качеству аналгезии". На 2-е сутки - в среднем 1,9 балла в покое и 2,4 балла при движении и кашле - "хорошее качество аналгезии". Хорошим качество аналгезии было и на 3-и сутки - через 72 ч после операции - 1,6 в покое и 2,19 балла - при движении и кашле.
   В целом большинство пациентов хорошо переносили терапию. В 1-е сутки послеоперационного периода тошнота была зарегистрирована у 4 больных, рвота - у 3 больных. На 2-е сутки всего у 1 больного отмечена тошнота, не потребовавшая отмены препарата. Значительная частота тошноты и рвоты в 1-е послеоперационные сутки характерна для холецистэктомии и по всей видимости не связана с препаратом исследования.
   Пациенты после аппендэктомии в первые сутки получали перфалган по 1 г 3 раза, однократная инъекция промедола потребовалась 1 (6,7%) больному. Во 2-е и 3-и сутки после операции дополнительного введения наркотических анальгетиков не потребовалось. На 2-е сутки больные принимали в среднем 4,5 таблетки залдиара. Большинство пациентов приняло 4 (66,7%) таблетки. Максимальное количество - 6 таблеток - приняли 20% больных. На 3-и сутки все больные принимали по 4 таблетки.
   Оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале показала хороший уровень аналгезии в течение всех 3 сут наблюдения (рис. 4). Спустя 6 ч после операции ВАШ составила 3,54±0,71 см в покое и 4,3±1,19 см при движении и кашле; через 72 ч - 2,06±0,64 см в покое и 2,91±0,45 см при кашле.
   Оценка качества аналгезии по вербальной шкале Likert у пациентов после аппендэктомии (рис. 5) составила в течение 1-х суток в среднем 2,4 балла в покое (хорошее качество аналгезии) и 2,9 балла при движении и кашле - "умеренное качество аналгезии". На вторые сутки - в среднем 1,9 в покое и 2,4 балла при движении и кашле - "хорошее качество аналгезии". Хорошим качество аналгезии было и на 3-и сутки - через 72 ч после операции - 1,67 в покое и 2,19 балла при движении и кашле.
   У 2 больных была зарегистрирована тошнота в течение первых 2 сут, у 1 - рвота в 1-е сутки. У 2 пациентов на 3-и сутки отмечена сонливость.
   После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава больные получили в первые сутки 4 г перфалгана; однократная инъекция промедола 20 мг потребовалась у 2 (18,2%) больных; однократная инъекция промедола 20 мг + однократная инъекция трамадола 100 мг - у 2 (18,2%) больных; однократная инъекция промедола 20 мг + двукратная трамадола 100 мг - у 4 (36,3%) больных; двукратная инъекция промедола 20 мг + двукратная трамадола 100 мг - у 3 (27,3%) больных.
   Во 2-е и 3-и сутки после операции отсутствовала необходимость в дополнительном введении анальгетиков. На 2-е сутки все больные принимали по 8 таблеток залдиара.
   На 3-и сутки 1 (9%) больному пришлось отменить залдиар в связи с выраженной тошнотой. В течение 3 сут: 7 (63%) больных принимали по 8 таблеток залдиара; 2 (18%) пациента - по 6 таблеток и 1 (9%) пациент - 4 таблетки.
   Оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале показала хороший уровень аналгезии в течение всех 3 сут наблюдения (рис. 6). Первую оценку уровня боли производили на фоне сохраняющегося сенсорного блока (субарахноидальная анестезия) именно с этим связан уровень ВАШ в покое и при движении, равной 0 см.
   Спустя 6 ч после операции ВАШ составила 3,2±1,02 см в покое и 4,27±1,43 см при движении; через 72 ч - 2,07±1,62 см в покое и 2,54±1,06 см при движении.
   Оценка качества аналгезии по вербальной шкале Likert у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 7) составила в течение 1-х суток в среднем 2,28 балла в покое (хорошее качество аналгезии) и 3,4 балла при движении (умеренное качество аналгезии). На 2-е сутки этот показатель составил в среднем 2,2 (хорошее качество аналгезии) в покое и 2,6 балла при движении. Хорошим качество аналгезии было и на 3-и сутки - через 72 ч после операции значение шкалы составило 2,2±0,81 в покое и 2,51±0,98 - при движении.
   Как мы уже упоминали, у 1 больного на 3-и сутки пришлось отменить залдиар в связи с выраженной тошнотой, сопровождавшейся рвотой, которая прошла после отмены препарата. Тошнота, не требующая отмены препарата, отмечена у 1 пациента на 2-е сутки послеоперационного периода.

Обсуждение
У больных всех трех групп при использовании в 1-е сутки перфалгана (в комбинации с опиоидными анальгетиками) был отмечен хороший уровень аналгезии. Наши результаты соответствуют данным других исследований (S.Sindet-Pedersen, 1997), согласно которым внутривенная форма парацетамола демонстрирует быстрое и эффективное развитие обезболивающего эффекта в 1-й ч после введения.

Вмешательство	Абс.	%
Холецистэктомия	10	27,8
Аппендэктомия	15	41,7
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава	11	30,5

   Весьма приемлемым является также и профиль безопасности парацетамола. Известно, что парацетамол через цитохром Р-450 подвергается N-гидроокислению, что приводит к образованию высокоактивного метаболита. При передозировке парацетамола возможно токсическое поражение печени, гипогликемия и острый некроз почечных канальцев. Случаи гепатотоксичного действия парацетамола были зарегистрированы (D.Whitcomb, 1994) у 49 (0,04%) пациентов из 126 779. Все случаи были связаны с приемом препарата в дозе более 4 г/сут.
   Парацетамол в дозе 4 г/сут практически не оказывает влияние на функцию почек и остается анальгетиком "первой линии" у пациентов с заболеваниями почек, в тех случаях когда прием НПВП и специфических ингибиторов ЦОГ-2 относительно противопоказан [12-14].
   По данным разных авторов, терапевтические дозы парацетамола не оказывают выраженного влияния на функцию почек (A.Whelton, 2000) и печени (D.Whitcomb, 1994). Препарат характеризует также незначительное количество противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Он может применяться у беременных, кормящих грудью женщин, пациентов пожилого возраста.
   В нашем исследовании симптомов гепатотоксичности, возможной при применении парацетамола, отмечено не было.
   С появлением внутривенной формы парацетамола (перфалгана) расширились возможности мультимодального подхода к послеоперационной аналгезии. Появилась возможность использования неопиоидного компонента аналгезии у больных с противопоказаниями к НПВС.
   Рациональный переход с парентеральной формы парацетамола и опиоидов на пероральный прием препаратов возможен с использованием комбинированного залдиара (трамадол/парацетамол). К преимуществам таких препаратов относят: воздействие на несколько звеньев передачи болевого импульса; усиление анальгетической активности; сокращение дозы активных ингредиентов, уменьшение частоты нежелательных реакций.
   Залдиар содержит наряду с парацетамолом трамадол - синтетический опиоидный анальгетик, представляющий собой смесь двух изомеров, обладающих разными, но взаимодополняющими механизмами действия. Изомер (+) трамадола взаимодействует с опиоидными m-, d - и k-рецепторами (с большей тропностью к m- рецепторам). Изомер (-) угнетает нейрональный захват норадреналина и серотонина, активируя центральную нисходящую тормозную норадренергическую систему и нарушая передачу болевых импульсов в желатинозную субстанцию головного мозга. Синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность.
   Таким образом, комбинация трамадол/парацетамол, обладающая тремя различными механизмами действия, значительно более эффективна, чем каждый из компонентов - эффект синергизма механизмов действия (1+1=3). Быстрое начало действия парацетамола сочетается с длительным действием трамадола.
   Вероятность успеха лечения боли залдиаром почти в 4 раза выше по сравнению с монотерапией трамадолом и более чем в 1,5 раза выше по сравнению с монотерапией парацетамолом [15].
   В нашем исследовании у пациентов всех трех групп при использовании на 2-е и 3-и сутки комбинации парацетамола и трамадола (залдиар) был отмечен хороший уровень аналгезии.
   Процент нежелательных явлений, связанных с опиоидным компонентом (случаи тошноты, рвоты, сонливости и головокружения), соответствует данным других исследователей [11, 16-18], однако частота, выраженность и длительность этих явлений была небольшой, что привело к отмене препарата лишь в 1 случае.
   Парацетамолсодержащие препараты "Перфалган" и "Залдиар" заслуживают пристального внимания и более широкого использования в фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома.
   Перфалгану отводится важное место в комбинированной терапии послеоперационной боли, когда монотерапия неэффективна. В этих случаях препарат можно сочетать с опиоидными анальгетиками и НПВП.

Выводы
   1. Парацетамол - эффективный анальгетик, который можно применять в разных формах в послеоперационном периоде, изолированно или в комбинации с опиоидами (в зависимости от выраженности болевого синдрома).
   2. Внутривенная форма парацетамола (перфалган) отличается высокой безопасностью. Нами не зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с использованием этого препарата.
   3. Сочетание трамадола и парацетамола (залдиар) представляет собой целесообразную анальгетическую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющую хороший обезболивающий эффект, быстрое начало и достаточно большую продолжительность действия.
   4. Залдиар должен применяться со 2-х суток послеоперационного периода, когда пациенты способны принимать препарат перорально, а боль уже не такая острая, как в 1-е сутки.

/media/surgery/06_01/4.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:34:16 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Послеоперационная боль и аналгезия: опыт применения парацетамолсодержащих препаратов